Kompendium der Psychiatrie - für Studierende und Ärzte

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Title: Kompendium der Psychiatrie - für Studierende und Ärzte
Author: Dornblüth, Otto
Language: German
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KOMPENDIUM
DER
=PSYCHIATRIE=

FÜR
STUDIERENDE UND ÄRZTE

VON
DR. MED. OTTO DORNBLÜTH
NERVENARZT IN FRANKFURT A. M.

=ZWEITE VÖLLIG UMGEARBEITETE AUFLAGE=

MIT ZAHLREICHEN ABBILDUNGEN

[Illustration]

LEIPZIG
VERLAG VON VEIT & COMP.
1904

Vorwort.

Die Psychiatrie beginnt, die ihr zukommende Stellung in der Ausbildung
des Arztes einzunehmen. Der Besuch der psychiatrischen Klinik ist
nunmehr für die Studierenden verbindlich geworden, und der § 45 der
Prüfungsordnung vom 28. Mai 1901 bestimmt: »Die Prüfung in der
Irrenheilkunde wird von einem Examinator in der Irrenabteilung eines
größeren Krankenhauses oder in einer Universitätsklinik abgehalten und
ist an einem Tage zu erledigen. In Gegenwart des Examinators hat der
Kandidat einen Geisteskranken zu untersuchen, die Anamnese, Diagnose und
Prognose des Falles sowie den Heilplan festzustellen, den Befund sofort
in ein vom Examinator gegenzuzeichnendes Protokoll aufzunehmen und
hierauf in einer mündlichen Prüfung auch an anderen Kranken
nachzuweisen, daß er die für den praktischen Arzt erforderlichen
Kenntnisse in der Irrenheilkunde besitzt.«

Nachdem so von den angehenden Ärzten das Studium der Psychiatrie
verlangt wird, werden sich auch die Praktiker dieser Aufgabe nicht mehr
entziehen können, wenn sie nicht zurückbleiben wollen. Es ist leider
nicht zu bestreiten, daß zahlreiche Geisteskranke die Aussicht auf
Heilung verlieren, ihre Familie schädigen oder durch Selbstmord enden,
weil der befragte Arzt den Zustand unrichtig beurteilte und nicht die
richtigen Mittel vorschlug. Es ist ferner nicht zu verkennen, daß das
ärztliche Ansehen manchen Stoß bekommen hat, weil Ärzte vor Gericht oder
in der Praxis verkehrte Urteile über krankhafte oder gesunde
Geisteszustände abgegeben haben. Dazu kommt noch, daß ein richtiges
Urteil über die zahllosen Grenzzustände und über die so verbreiteten
Neurosen mit ihren psychischen Eigentümlichkeiten nur durch
psychiatrische Vorbildung gewonnen werden kann.

Um die Art Geisteskranker und den ärztlichen Verkehr mit ihnen kennen zu
lernen, ist der Besuch der psychiatrischen Klinik unentbehrlich; ein
gesichertes Urteil für den einzelnen Fall läßt sich aber nur durch das
Studium eines systematischen Lehrbuches gewinnen. Daß dazu ein kurzes
Buch mit knappen und klaren Schilderungen oft besser ist als ein
umfangreiches Lehrbuch, das die feinsten spezialistischen Beobachtungen
wiedergibt, dürfte unbestreitbar sein. In der ausführlichen Behandlung
der für die Praxis so wichtigen Grenzzustände sowohl, wie in einer auf
die ärztliche Praxis berechneten Darstellung der Therapie sucht unser
Buch den Ansprüchen des Arztes besonders gerecht zu werden.

Frankfurt a/M., Januar 1904.
Bockenheimer Anlage 2. O. D.

Inhalt.

Seite
=Erstes Buch.= Allgemeine Psychiatrie.
I. Einleitung 1
II. Geschichtlicher Überblick 3
III. Ursachen der Geistesstörungen 5
1. Persönliche Veranlagung 5
2. Allgemeine Veranlagung 9
3. Äußere Ursachen 11
IV. Pathologische Anatomie und Chemie 15
V. Die allgemeinen Erscheinungen der Geisteskrankheiten 17
1. Störungen der Wahrnehmung 18
2. Störungen der Verstandestätigkeit 24
3. Störungen der Gefühlsvorgänge. Krankhafte Affekte
und Stimmungen 33
4. Störungen des Wollens und Handelns 36
VI. Die allgemeinen körperlichen Erscheinungen bei
Geisteskrankheiten 41
VII. Die Untersuchung der Geisteskranken 45
VIII. Verlauf und Ausgänge der Geisteskrankheiten 49
IX. Die Verhütung der Geisteskrankheiten 52
X. Allgemeine Behandlung der Geisteskranken 55
XI. Rechtliche Bedeutung der Geisteskrankheiten 68
XII. Einteilung der Geisteskrankheiten 75
=Zweites Buch.= Spezielle Psychiatrie.
I. Erschöpfungspsychosen 79
1. Kollapsdelirium und Delirium acutum 79
2. Akute Verwirrtheit, Amentia 80
II. Infektionspsychosen 87
III. Intoxikationspsychosen 92
A. Vergiftungen durch Arznei und Genußmittel 92
1. Alkoholismus 92
Delirium tremens 96
Die akute alkoholische Paranoia 100
Der Eifersuchtswahn der Alkoholisten 101
Die alkoholische Pseudoparalyse 102
Ätiologie der Alkoholpsychosen 102
2. Morphinismus 104
3. Kokainismus 106
B. Selbstvergiftungen des Körpers 107
1. Thyreogene Psychosen 107
2. Selbstvergiftungspsychosen 108
IV. Neuropsychosen 109
1. Neurasthenie, Hypochondrie 109
2. Traumatische Depressionszustände, Unfallneurosen,
Traumatische Neurosen, Schreckneurose 123
3. Melancholie, Schwermut 127
4. Hysterie 134
1. Vorübergehende psychische Störungen 140
2. Länger anhaltende Störungen 142
5. Epilepsie 156
Formen des epileptischen Anfalls 156
Verlauf und Ausgänge 164
6. Choreatisches Irresein 171
V. Grenzzustände 172
1. Einfache Gefühlsanomalien 176
2. Zwangszustände, Phobien 177
3. Abweichungen des Geschlechtsgefühls 181
4. Abweichungen im Gebiete des Charakters, des Verstandes
und der Phantasie 186
5. Störungen des Handelns 188
Behandlung der Grenzzustände 193
VI. Degenerationspsychosen 197
1. Paranoia, Verrücktheit 197
2. Manisch-depressives Irresein (Manie, periodisches
und zirkuläres Irresein) 207
3. Dementia praecox, Jugendirresein 226
a) Dementia simplex, der primäre konstitutionelle
Schwachsinn 226
b) Hebephrenie 227
c) Katatonie 229
VII. Organische Psychosen 239
1. Dementia paralytica 239
Vorläuferstadium 240
Einleitungstadium 240
Höhestadium der Krankheit 245
Endstadium 253
2. Psychosen bei Hirnsyphilis 261
3. Arteriosklerotische Psychosen 263
4. Dementia senilis, Altersblödsinn 267
5. Idiotie und Imbezillität 268

Erstes Buch.

=Allgemeine Psychiatrie.=

I. Einleitung.

Unter Psychiatrie versteht man die Lehre von den Geisteskrankheiten und
ihrer Behandlung. Sie ist im Grunde ein Teil der inneren Medizin, denn
die geistigen Vorgänge und ihre Störungen sind an ein Organ des Körpers,
an das Gehirn, ebenso gebunden wie die wesentlich durch körperliche
Zeichen sich äußernden Gehirnkrankheiten im engeren Sinne. Die
Geisteskrankheiten nehmen aber insofern praktisch eine andere Stellung
ein, als ihre Äußerungen sich vorzugsweise auf psychischem Gebiet
abspielen, also nicht den gewöhnlichen Methoden der inneren Medizin
zugänglich sind, und ferner dadurch, daß ihre Behandlung in vielen
Fällen gerade wegen der Störung des geistigen Lebens ganz andere
Vorkehrungen und die Trennung von den körperlich Kranken erfordert.
Trotzdem muß die wissenschaftliche und menschliche Auffassung der
Geistesstörungen streng daran festhalten, daß es sich dabei um
=Krankheiten= handelt, die sich im =Wesen= nicht von anderen, körperlich
greifbaren Leiden unterscheiden.

Nach den gehirnphysiologischen Erfahrungen der letzten Jahrzehnte kann
es keinem Zweifel unterliegen, daß die geistigen Vorgänge besonders an
Teile und Veränderungen der Großhirnrinde gebunden sind. Insbesondere
ist anzunehmen, daß die Hinterhauptwindungen der Gesichtswahrnehmung,
die Schläfenwindungen der Gehörswahrnehmung, die Zentralwindungen und
die Scheitellappen den Bewegungsvorstellungen (Erinnerungsbildern der
Bewegungs-, Haut- und Muskelgefühle und ihrer Lokalisation) als Sitz
dienen. Geschmack und Geruch, die für die geistigen Vorgänge von
geringerer Bedeutung sind, verknüpfen sich mit Rindenfeldern der
Gehirnbasis. Unzählige Assoziationsfasern verknüpfen die verschiedenen
Gebiete und Schichten zu einem gemeinsamen Wirken als Organ der
geistigen Vorgänge.

Von großer Wichtigkeit für die Theorie der normalen und der krankhaften
Geistestätigkeiten ist jedenfalls das Sprachzentrum und seine
Beschaffenheit, da sicher die meisten Menschen in Sprachvorstellungen
denken. Hier gilt aber ganz besonders, was für die gesamte materielle
Erklärung des Denkens und seiner Störungen nie außer acht gelassen
werden sollte, daß es sich dabei immer nur um Theorien handelt, die bei
aller Wahrscheinlichkeit und bei allem wissenschaftlichen Werte doch
keine wirkliche Erklärung für das Beobachtete geben können. Die
Psychiatrie als eine Wissenschaft bedarf dieser Aufstellungen und wird
dadurch gefördert, die fortschreitende Erkenntnis der geistig kranken
Menschen und ihrer Behandlung muß auch unabhängig davon durch klinische
Beobachtung und durch reine Erfahrung herausgebildet werden.

Eine scharfe Grenze zwischen Geistesgesundheit und Geisteskrankheit gibt
es ebensowenig wie zwischen den entsprechenden Körperzuständen. Wie
niemals zwei Menschen körperlich völlig gleich sind, und wie kein Maß
geschaffen werden kann, um jemand als körperlich normal zu erweisen, so
sind auch bei möglichst gleicher geistiger Anlage und Ausbildung die
größten Verschiedenheiten möglich. Was bei geistig Hochgebildeten als
grobe Abweichung vom Normalen und als klaffende Lücke betrachtet werden
muß, kann bei Ungebildeten als durchaus regelrecht erscheinen, und noch
größer sind die Verschiedenheiten, wenn an Stelle des ruhigen Denkens
die Affekte den Geist beherrschen. Man soll sich daher hüten, jede
Abweichung von der bisherigen Erfahrung oder von dem Gewohnheitsbilde
ohne weiteres als abnorm oder gar als krankhaft hinzustellen, auch wenn
der erfahrene Beobachter geistiger Persönlichkeiten Anklänge an
Krankhaftes wahrnimmt. Nur durch Mißbrauch solcher Beobachtungen wird
man z. B. das Genie wegen seiner mannigfachen Eigentümlichkeiten dem
Irren an die Seite stellen.

In der Praxis ist eine willkürliche Trennung zwischen gesund und krank
nicht zu entbehren; sie ist Sache der Erfahrung und des Taktes, also
nicht durch bestimmte Regeln zu erlernen und daher dem Unkundigen nicht
jedesmal als berechtigt nachzuweisen. Zu große Bestimmtheit in
derartigen subjektiven Ansichten hat manchem Irrenarzte den nicht ganz
irrigen Vorwurf zugezogen, sein Gebiet unrechtmäßig ausdehnen zu wollen.
Mit gutem Grunde stellt daher die neuere Psychiatrie ein eigenes Gebiet
der »Grenzzustände« auf.

II. Geschichtlicher Überblick.

Geistesstörungen sind zu allen Zeiten vorgekommen und beobachtet. Das
Alte Testament berichtet sie von Saul und von Nebukadnezar, die
griechischen Dichter erzählen ihr Vorkommen bei Ajax, Ödipus, Orestes,
bei den Töchtern des Königs Proitos, die von Juno irrsinnig gemacht
waren; die Skythen glaubten sich eines Tages in Weiber verwandelt. Im
allgemeinen betrachtete man das Irresein als Folge göttlicher Strafen
oder teuflischer Einwirkungen. Hippokrates, 460-377 v. Chr., leitet
zuerst die Seelenstörungen aus körperlichen Ursachen her und bringt sie
mit Krankheiten des Gehirns in Verbindung; bei ihm finden sich »Manie«
und »Melancholie« als allgemeine Bezeichnungen für Irresein; seine
Behandlung besteht in Diät, Gymnastik, kalten Übergießungen,
Verabreichung von Alraunwurzel (Atropa Mandragora), Helleborus u. s. w.
Asklepiades, Cälius Aurelianus, Celsus, Galenos u. A. beschreiben die
einzelnen Formen des Irreseins genauer; Asklepiades erwähnt die
psychische Behandlung und verwirft eingreifende Mittel, Celsus kennt die
Halluzinationen und die Wahnvorstellungen, er wie Cälius Aurelianus
legen Wert auf Individualisieren und auf psychische Therapie. Im
Mittelalter gingen alle diese Errungenschaften verloren, die Irren
galten als Besessene und wurden eingesperrt oder der Teufelsaustreibung
unterworfen. Den größten Teil der Besessenen, die der Folter und dem
Scheiterhaufen unterworfen wurden, bildeten übrigens nicht die
eigentlichen Irren, sondern Kranke mit _grande hystérie_, wie sich aus
den Protokollen der Hexenprozesse und aus gleichzeitigen Bildwerken
ersehen läßt. Ruhige Geisteskranke wurden an manchen Orten in besonderen
Anstalten untergebracht. Im 16. Jahrhundert tritt FELIX PLATTER,
Professor in Basel, gegen die Einsperrung der Geisteskranken und für die
psychische Behandlung auf, aber zu derselben Zeit herrscht noch weithin
die grausame Verfolgung derjenigen Irren, die sich nach den
abergläubischen Vorstellungen des Mittelalters in ihrem Wahn für
Werwölfe halten. Erst das 18. Jahrhundert bringt große Fortschritte;
1751 wird in London die erste öffentliche Irrenanstalt errichtet,
zahlreiche Privatanstalten, meist unter Schülern CULLENs (1712-1790),
folgen nach; in Frankreich ertrotzt PINEL (1755-1826) unter persönlicher
Gefahr vom Nationalkonvent im Jahre 1792 die Erlaubnis, die Irren von
ihren Ketten und von dem Zusammenleben mit den Verbrechern zu befreien.
ESQUIROL (1772-1840) wurde sein würdiger Nachfolger. Die Bestrebungen
dieser erleuchteten Ärzte Englands und Frankreichs riefen auch in
Deutschland eine neue Zeit in der Psychiatrie wach. REIL (1759-1813) und
LANGERMANN (1768-1832) reformierten theoretisch und praktisch, und REILs
Schüler HORN und CHR. FR. NASSE setzten das Werk im 19. Jahrhundert
fort. Hervorragende Förderung erfuhr das humane Irrenwesen weiterhin
durch FOVILLE, FALRET und MOREL in Frankreich, SCHRÖDER VAN DER KOLK in
Holland und Belgien, CONOLLY, den Urheber des _no-restraint_-Systems,
der Irrenbehandlung ohne Zwang, in England, DAMEROW, JACOBI, FLEMMING
und besonders GRIESINGER (1817-1868) in Deutschland. Mit den Arbeiten
dieser Männer wurde zugleich die rein psychologische Auffassung der
Geisteskrankheiten (z. B. als Folge der Sünde, HEINROTH, oder als
gewucherte Leidenschaften, IDELER) und die Behandlung der Irren durch
Einschüchterung (LEURETs _Traitement moral_) endgültig zugunsten der
modernen Anschauungen beseitigt.

Von den zuletzt genannten Irrenärzten ragt GRIESINGER am meisten in
unsere Zeit hinein. Seine »Pathologie und Therapie der psychischen
Krankheiten« (4. Aufl. 1876) bildet die Grundlage der heutigen Lehren.
Die wichtigsten neueren Lehrbücher sind:

V. KRAFFT-EBING, Lehrbuch der Psychiatrie. 7. Aufl. 1903.
KRAEPELIN, Psychiatrie. 7. Aufl. 1903. 2 Bände.
SCHÜLE, Klinische Psychiatrie. 3. Aufl. 1886.
ZIEHEN, Psychiatrie. 2. Aufl. 1902.
WERNICKE, Grundriß der Psychiatrie. 1894-96.
WEYGANDT, Atlas und Grundriß der Psychiatrie. 1902.
HOCHE, Handbuch der gerichtlichen Psychiatrie. 1901.
CRAMER, Lehrbuch der gerichtlichen Psychiatrie. 3. Aufl. 1903.
Vgl. ferner STÖRRING, Vorlesungen über Psychopathologie. 1901.

III. Ursachen der Geistesstörungen.

Bei den Geistesstörungen tritt es für den Arzt noch deutlicher als bei
körperlichen Leiden hervor, daß er nicht mit der Krankheit, sondern mit
dem kranken Menschen zu tun hat. Gerade dadurch ist die Psychiatrie für
jeden Arzt unentbehrlich, daß sie ihn mehr als jedes andere Fach der
Medizin darauf hinweist, ja ihn geradezu durch Zwang dazu bringt, in dem
Kranken den ganzen Menschen zu studieren und bei der Behandlung jeden
Augenblick sein gesamtes leibliches und geistiges Befinden zu
berücksichtigen.

Auch bei der Erforschung der Ursachen des Irreseins ist diese Wahrheit
unverkennbar. Wie alle Krankheiten, so stellen auch die des Geistes das
Ergebnis äußerer Schädlichkeiten und innerer Anlage dar, wobei je nach
dem Einzelfall der eine oder der andere Faktor überwiegt. Für die
Geisteskrankheiten hat nun die Erfahrung die größere Wichtigkeit der
=inneren Ursachen=, also der ganzen Anlage des betreffenden Menschen,
erwiesen. Man stellt sie als =persönliche= und als =allgemeine
Veranlagung= (Prädisposition) den =äußeren Ursachen= gegenüber, die
ihrerseits =geistig= oder =körperlich= einwirken können.

1. Persönliche Veranlagung.

Die Anlage zu geistiger Erkrankung wird am meisten durch die =Vererbung=
bestimmt. Am seltensten so, daß bestimmte Krankheiten sich von den
Eltern oder Vorfahren auf die Nachkommen übertragen, sondern meist in
der Weise, daß die Nachkommen ein weniger widerstandsfähiges Gehirn oder
Nervensystem auf die Welt mitbringen. In diesem Sinne überträgt sich
erfahrungsgemäß eine Vererbung, besser eine erbliche Veranlagung auf die
Nachkommen nicht nur von Geisteskranken, sondern auch von
konstitutionell Nervenkranken (mit Epilepsie, Hysterie, Migräne,
konstitutioneller Neurasthenie usw.), von Menschen mit auffallenden
Charakteren, mit Neigung zu Verbrechen oder zu Selbstmord, und ebenso
gefährdend für die geistige Widerstandskraft der Nachkommen sind
Trunksucht und Syphilis der Vorfahren, letztere bis in die dritte
Generation! Die Vererbung erfolgt entweder direkt von einem der Eltern,
auch wenn bei ihnen die deutliche Störung usw. erst später ausbricht,
oder mit Überspringung derselben von einem der Großeltern her. In
letzterem Falle findet sich nicht selten eine der aufgezählten
Abweichungen bei Geschwistern des Vaters oder der Mutter, als Hinweis
darauf, daß die Anlage auch in dieser Generation vorhanden, aber durch
irgendwelche Umstände nicht (oder noch nicht) zur Äußerung gekommen ist.
So ist also bei der Aufnahme der Erblichkeitsverhältnisse eine
Nachforschung auch über die Seitenverwandten wertvoll, wenn sie
verständig ausgenützt wird.

Schädigend für die Erzeugten wirken außerdem Schwächezustände der Eltern
zur Zeit der Zeugung, insbesondere zu großer Altersunterschied, zu
jugendliches oder zu vorgerücktes Alter, chronische Krankheiten wie
Diabetes usw., Tuberkulose, schlechter Ernährungszustand durch Not oder
überstandene schwere Krankheiten u. dgl. mehr; ebenso erklärlicherweise
auch Not, Kummer u. dgl. der Mutter während der Schwangerschaft. Ob die
Blutsverwandtschaft der Eltern an sich schädlich wirkt, ist streitig,
sicher ist sie doppelt gefährlich, wenn krankhafte Anlagen von beiden
Seiten zusammenfließen, und bewirkt dann oft fortschreitende Entartung.

Jede der verschiedenen Abweichungen, die wir vorhin aufgeführt haben,
kann bei den Nachkommen irgend eine Form der geistigen Störung,
ebensowohl aber auch Nervenkrankheiten, verbrecherische, Trunk- und
Selbstmordneigungen usw. hervorrufen. Man bezeichnet das als
=Transformation= der Vererbung. Bei der =gleichartigen= Vererbung
kehren die Krankheiten mit primären krankhaften Affekten (Manie,
Melancholie) gern in derselben Form bei den Nachkommen wieder, ebenso
wie die belastete Deszendenz von Kranken mit intellektuellen Psychosen
(Paranoia) vorzugsweise an Paranoia erkrankt.

Die Wirkung der Vererbung, die sich bei etwa 40% der Geisteskranken
nachweisen läßt, ist trotzdem keine zwingende. Auch das Kind zweier
geisteskranker Eltern kann geistig gesund bleiben. Es kommt wohl darauf
an, wieweit die Krankheit der Eltern als in der Konstitution liegend
betrachtet werden muß, oder ob sie sich mehr als nicht vererbbare
erworbene Schädigung darstellt. Durchsichtiger ist es, daß bei
Gesundheit des Vaters und Abnormität der Mutter oder umgekehrt das Kind
gesund bleiben kann, indem der Einfluß des gesunden Teils überwiegt. Im
allgemeinen scheint der Einfluß des Vaters bei der Vererbung krankhafter
Anlagen größer zu sein und besonders die Töchter zu bedrohen.

Die erbliche Anlage verrät sich bald gar nicht, bald in der
verschiedensten Art. Ist sie erkennbar, so spricht man von =erblicher
Belastung=, bei hohen Graden von =erblicher Entartung=, =Degeneration=.
Zu den leichteren Formen gehören das nervöse Temperament (reizbare
Schwäche in geistiger und körperlicher Beziehung, Disharmonie des
Gemütslebens, krankhafte Depression oder Reizbarkeit, periodische
Stimmungsschwankungen, Neigung zu Angst- und Zwangszuständen), die
Neigung zu Trunk, Ausschweifungen, Sonderbarkeiten, zu den schwereren
Erscheinungen die großen Neurosen, die sexuellen Perversionen, die
ungleichen Begabungen, das Fehlen des moralischen Sinnes usw., das
manisch-depressive Irresein und die Grenzzustände sowie das große Gebiet
der Dementia praecox, ferner die Selbstmordneigung, die Idiotie und die
Imbezillität. Die schwersten Formen führen durch soziale Wirkungen oder
durch die körperliche Unfähigkeit zum Erlöschen der Familie und damit
zum Aufhören der Vererbung.

Die erbliche Belastung pflegt sich auch durch körperliche Zeichen,
sogenannte =Degenerationszeichen=, zu verraten, die zwar auch ohne
geistige Zeichen der Belastung vorkommen, aber immerhin als Hinweis und
im Verein mit den psychischen Äußerungen von Wert sind. Dazu gehören
Asymmetrie des Schädels oder Gesichts, auffallende Form des Schädels,
fliehende Stirn, übermäßig starke Entwickelung des Oberkiefers oder des
Unterkiefers, Vorspringen der Jochbeingegend, sehr unregelmäßige
Zahnstellung, flacher oder zu stark gewölbter Gaumen, ungleich hohe
Anheftung, henkelförmiges Abstehen, zu grobe Bildung der Ohrmuschel,
Fehlen ihres Läppchens, ihres Randes u. dgl. m., allgemeines
körperliches Zurückbleiben (Infantilismus), mangelhafte Haarbildung,
abnorm späte Menstruation, Ungleichheit der Pupillen, Irisflecken,
Kolobom, angeborener Nystagmus, essentieller Tremor usw.

Das Zustandekommen dieser körperlichen Zeichen ist ebenso wie das Wesen
der erblichen Belastung noch ganz unklar. Von Theorien der letzteren
wären die zu nennen, wonach die verminderte Widerstandsfähigkeit auf
vererbter zu geringer Blutversorgung des Gehirns beruht, und eine
zweite, wonach es sich um angeborene leichtere Erschöpfbarkeit der
Zentralorgane handelt.

Neben der Vererbung ist von großem Einfluß auf die persönliche
Veranlagung die =Erziehung= im weitesten Sinne. Man darf trotz aller
Einwürfe annehmen, daß Erziehung und Gewöhnung gegen erbliche Anlagen
oft im guten Sinne unendlich machtvoll sind. Leider wirken am häufigsten
beide in schädlicher Richtung zusammen, weil die Erzeuger der
krankhaften Anlage zugleich die Erzieher sind. Abnorme Eigenschaften der
Erzieher gefährden vor allem durch planloses Wechseln zwischen Strenge
und Nachgiebigkeit die Bildung eines ruhigen, gefestigten Charakters,
sie unterwerfen schon das Kind, den werdenden Menschen, Affekten und
Gemütsbewegungen, die ihm schädlich sind, und beeinträchtigen das
Gleichmaß der Arbeit, das für die gesunde geistige Ausbildung
unentbehrlich ist.

Sehr wichtig ist als Unterabteilung der Erziehung auch die körperliche
Gewöhnung. Unzweckmäßige Ernährung, mangelnde Hautpflege, übermäßiges
Warmhalten, ungenügender Schlaf schädigen die gesunde Entwicklung des
Gehirns und des Nervensystems und untergraben damit die
Widerstandsfähigkeit.

2. Allgemeine Veranlagung.

Ein allgemeiner Einfluß auf die Zunahme der Geisteskrankheiten wird
herkömmlich der Zivilisation zugeschrieben, oder wie das Schlagwort
meist lautet: dem rastlosen Streben und Vorwärtsdrängen unserer Zeit.
Dagegen spricht zunächst ziemlich gewichtig der Umstand, daß in allen
Ländern, wo Zählungen der Irren zuverlässig durchgeführt sind, ihre
Verhältniszahl gegenüber der gesunden Bevölkerung ziemlich die gleiche
ist, nämlich etwa 3 auf 1000. Dieser Satz hat sich nicht nur fast genau
übereinstimmend für die meisten Kulturländer ergeben, sondern z. B. auch
für Montenegro, wo außer den Schäden der Überkultur noch der
Alkoholismus, eine sichere Ursache zahlreicher Geisteskrankheiten,
wegfällt. Eine bestimmte Entscheidung, ob die Irrenzahl stärker wächst,
als die der Gesunden, ist schon deshalb unmöglich, weil aus früherer
Zeit keine erschöpfenden Zählungen vorliegen. Die Zunahme der Anstalten
darf dafür nicht verwendet werden, denn sie beruht teils auf der
wachsenden Fürsorge für Kranke und Schwache, die schon wegen der
modernen Lebensverhältnisse dringend geboten ist -- die Irren werden
heutzutage viel leichter gemeingefährlich als früher bei der
Abgeschlossenheit der einzelnen Orte --, teils auf dem Schwinden des
Vorurteils gegen die Anstalten. Es ist wohl wahrscheinlich, daß die
stärkeren Anforderungen, die die heutige Welt an den Einzelnen stellt,
durch bessere Ernährung und Lebensweise in ihrer schädlichen Wirkung
wieder ausgeglichen werden.

Ebensowenig Bestimmtes läßt sich über den =Rasseneinfluß= sagen, nur das
dürfte feststehen, daß die Juden, wie überhaupt die orientalischen
Völker, etwas mehr zu geistigen Störungen veranlagt sind, und daß diese
bei ihnen besonders zu ungünstigen Ausgängen, chronischer Verwirrtheit
usw., neigen.

=Klima= und =Jahreszeit= sind ohne durchgreifende Bedeutung, wo sie sich
nicht etwa mit krankmachenden äußeren Einflüssen verbinden.

Weit wichtiger ist die Beziehung zwischen Krankheitanlage und dem
=Alter= und dem =Geschlecht=. Das =Kindesalter= besitzt, wenn man von
den angeborenen Entwicklungshemmungen und von den schweren Erkrankungen
der ersten Jahre absieht, einen gewissen Schutz gegen geistige
Erkrankungen, obwohl von diesen zumal Melancholie, Manie, hysterische
und epileptische Störungen öfters vorkommen. Die Zeit der =Pubertät= ist
um so gefährlicher, namentlich für die erblich Veranlagten. Die
unbestimmten Empfindungen und Stimmungen dieser Zeit gehen nicht selten
in ausgesprochene Erkrankungen über, zumal in Dementia praecox. Auch
manisch-depressive sowie hysterische und epileptische Störungen beginnen
oft in der Pubertät. Das der Geschlechtsentwicklung eigentümliche
Auftreten von teils physiologischen, teils pathologischen
Stoffwechselprodukten macht Intoxikationen des Zentralnervensystems sehr
naheliegend. Die erbliche Belastung äußert sich häufig in verfrühter
Geschlechtsentwicklung, und es ist klar, daß in jüngerem Alter die
Folgen z. B. der Onanie bei Knaben, der Chlorose oder der auch
körperlich erschöpfenden Menstruation bei den Mädchen um so schwerer
sein müssen. Die Menstruation ist außerdem auch bei gesunden Erwachsenen
fast stets mit Störungen des geistigen Befindens, zumal des gemütlichen
Gleichgewichts, verbunden.

In der Blütezeit zeigt sich ein gewisser Unterschied in dem Verhalten
der Veranlagung zu geistiger Erkrankung bei beiden Geschlechtern. Beim
Weibe ist die Gefährdung am größten etwa vom 25.-35. Jahre, beim Manne
vom 35.-45., entsprechend der verschiedenen Lage des Höhepunkts der
Erwartungen, Leistungen und Schädigungen. Die Frau ist hier gefährdet
durch Enttäuschungen, Liebeskummer, Schwangerschaft, Wochenbett usw.,
der Mann durch die Schädlichkeiten des Lebens und des Berufs. Für das
Weib beginnt eine neue üble Zeit mit den Wechseljahren, die große
körperliche und geistige Umwälzungen bringen. Beide Geschlechter sind
endlich einer neuen allgemeinen Veranlagung unterworfen um das 60. Jahr
herum, wo bei vielen die Beschwerden und Schwächen des Alters sich
zeigen. Im ganzen ist die Zahl der geistigen Erkrankungen bei beiden
Geschlechtern ziemlich gleich.

Ähnlich wie die veranlagenden Einflüsse des Alters und Geschlechts sich
wesentlich durch bestimmte Vorgänge erklären, die sich an die
verschiedenen Zeiten und Umstände zu knüpfen pflegen, ist auch der
Einfluß der verschiedenen =Berufsarten= hauptsächlich von
Eigentümlichkeiten abhängig, die in mehr oder weniger lockerem
Zusammenhange damit stehen. Manche Stände sind mehr als andere
anstrengender Geistes- oder Körperarbeit im Verein mit Kränkungen,
Verantwortungsgefühl oder Sorgen ausgesetzt, bei anderen sind daneben
Ausschweifungen, Trunk und =Syphilis= geradezu herkömmlich, wieder
anderen Zweigen wenden sich vorzugsweise zarte oder nervös beanlagte
Menschen zu. Dadurch erklärt sich ohne weiteres, daß Bankiers,
Großkaufleute, Offiziere und Soldaten, Erzieherinnen, Künstler usw.
verhältnismäßig viel Erkrankungen liefern.

Viel Staub hat in neuerer Zeit die Frage der =Überbürdung der Schüler=
aufgewirbelt, worin Einzelne die Ursache häufiger Erkrankungen sehen
wollten. In dieser Schärfe war die Behauptung übertrieben, bei den
vorgeführten Fällen spielten erbliche Belastung und üble äußere
Einflüsse eine sehr große Rolle. Immerhin ist es zweifellos, daß die
Schule mit ihren im ganzen sehr pedantisch-philologischen Vorschriften
und der noch viel zu geringen Berücksichtigung der Hygiene, der
körperlichen Erholung usw. viel mehr Unheil in bezug auf die geistige
Gesundheit der Schüler anstiften würde, wenn diese nicht als
Sicherheitsventil gegen Überanstrengung die Unaufmerksamkeit besäßen.
Deshalb sind auch Kinder im Einzelunterricht, wo das Aufmerken bis zu
einem gewissen Grade erzwungen werden kann, viel mehr gefährdet.
KRAEPELIN weist sehr richtig darauf hin, daß die 200000 Geisteskranken
in Deutschland doch alle einmal Schulkinder gewesen sind. Gewiß wäre bei
manchen davon ein schonenderer Unterricht heilsam gewesen!

3. Äußere Ursachen.

Die äußeren Ursachen der Geisteskrankheiten zerfallen in körperliche und
geistige.

Unter den =körperlichen Ursachen= stehen obenan die =Gehirnkrankheiten=,
allerdings nur dann, wenn sie (z. B. die Entzündung der Pia oder
multiple Erkrankungsherde) ausgedehnte Ernährungstörungen in der
Gehirnrinde hervorrufen oder durch allgemeine Drucksteigerung
(Gehirntumoren) die Gehirntätigkeit stören. Örtliche Erkrankungen
des Gehirns ohne Fernwirkung können ohne Einfluß auf die
Geistesverrichtungen bleiben. Im ganzen sind die =Kopfverletzungen=
wichtiger. Sie veranlassen häufig Geisteskrankheiten, entweder, indem
sie chronische Entzündungen der Pia oder der Hirnrinde bewirken, oder
indem sie auf unbekannte Art die Tätigkeit der Nervenzentren und der
Gefäße des Gehirns stören. Die Erkrankung kann sich direkt an die
Verletzung anschließen oder durch eine längere Zwischenzeit mit geringen
Erscheinungen (Kopfschmerz, Reizbarkeit, Kongestionen) davon getrennt
sein. Die Krankheitbilder, die danach auftreten, gehören meist zur
Epilepsie, zum arteriosklerotischen Irresein oder zur Dementia
paralytica, in leichteren Fällen zur Schreckneurose.

Häufig verbinden sich Geisteskrankheiten mit =Nervenkrankheiten=,
Migräne, Neuralgie usw., doch darf man dabei die letzteren nicht
schlechthin als Ursache betrachten. Vielmehr entspringen beide dann
meist aus derselben Ursache, vgl. die Abschnitte Neurasthenie und
Hysterie.

Eine wichtige Ursache geistiger Störungen bilden =akute körperliche
Krankheiten=, vor allem akute Infektionskrankheiten: Typhus,
Gelenkrheumatismus, Pneumonie, Influenza, Kopfrose, Malaria, Pocken,
Kindbettfieber usw. Abgesehen von der Betäubung und der traumhaften
Verwirrtheit der Fieberdelirien kommen bei manchen der genannten schon
im Vorläuferstadium, aber gelegentlich auch bei allen ohne direktes
Verhältnis zur Höhe des Fiebers geistige Störungen vor, die man demnach
außer auf die Herzschwäche und den Säfteverlust auf die Vergiftung mit
Bakteriengiften beziehen darf. Auch in ihren Erscheinungen sind diese
Störungen nicht ohne Ähnlichkeit mit =Vergiftungen=, zumal durch
=Alkohol=, Kokain, Chloroform, Jodoform, Blei, Kohlendunst, Absinth usw.
Außer den =Fieberdelirien= und den =Vergiftungspsychosen=, die im Beginn
und auf der Höhe oder bei kritischem Ende der Infektionskrankheiten
vorkommen, gibt es auch Geistesstörungen, die erst nach dem Ablauf der
akuten Krankheit einsetzen; sie sind als =Erschöpfungspsychosen=
anzusehen. Eine ähnliche Stellung haben wohl die Geisteskrankheiten, die
gelegentlich durch Entbehrungen, Hungern, Nachtwachen, verkehrte Kuren,
oder auf dem Boden chronischer erschöpfender Krankheiten, Tuberkulose.
Magen-, Herz-, Nierenleiden, Gicht, Diabetes, Karzinome usw. und
namentlich auch chronischer Erkrankungen der weiblichen
Geschlechtsorgane, erwachsen. Bei der =Syphilis= handelt es sich
entweder um anatomische Veränderungen in den Zentralorganen mit
eigentümlichen Krankheitsbildern, die in einem besonderen Abschnitt
eingehender behandelt sind, oder um Toxinwirkungen, wie z. B. bei der
Dementia paralytica. 1/4-1/3 der Anstaltskranken verdankt seine
Krankheit dem =Alkohol= oder der =Syphilis=!

Die Vergiftungspsychosen bieten häufig gewisse klinische
Verschiedenheiten, die mit verschieden lokalisierter Giftwirkung
zusammenhängen dürften: so die Urteilschwäche bei Dementia paralytica,
die sittliche Stumpfheit und Haltlosigkeit der Alkoholisten, die
Teilnahmlosigkeit und Verkehrtheit bei Dementia praecox usw.

Unter den =geistigen Ursachen= der Psychosen sind namentlich
=Überanstrengung= und =Gemütsbewegungen= zu nennen. In vielen Fällen
wirken beide unheilvoll zusammen wie bereits S. 11 angedeutet ist. Im
allgemeinen bewirken sie Geistesstörungen nur da, wo entweder erhebliche
erbliche Anlage besteht, oder wo körperliche Ernährungstörungen
mitwirken. Die Gemütsbewegungen sind meist solche, die längere Zeit
einwirken, wie Kummer, Sorgen, seltener handelt es sich um plötzliche
sehr heftige Affekte, Schreck u. dgl, die dann meist akute, seltener
chronische Geistesstörungen hervorrufen: akute Verwirrtheit,
Schreckneurosen.

Geistig bedingt sind auch die =Psychosen durch Ansteckung=, _Folie à
deux_, _Folie communiquée_, wo durch Zusammensein mit einem
Geisteskranken bei einem besonders dazu veranlagten Menschen eine
Geistesstörung entsteht, meist Paranoia oder ein Grenzzustand.

Ein Gemisch von körperlichen und geistigen Einwirkungen erzeugt die
recht häufigen Geisteskrankheiten der Gefangenen. In vielen Fällen
erblich belastet haben sie Elend, Not, Angst vor der Entdeckung und die
Beschwerden der Untersuchung, die Einsamkeit der Zelle bei ungewohnter
Kost und ungenügender Bewegung, dazu noch Gram und Gewissensbisse zu
ertragen, so daß also eine ganze Reihe von Schädlichkeiten auf sie
einwirkt.

Die verschiedenen Ursachen des Irreseins, die wir kennen gelernt haben,
wirken in der Tat in der verschiedensten Weise zusammen. Selten wird
eine Erkrankung durch eine einzelne Ursache hervorgebracht. Wo die
erbliche Anlage fehlt, müssen die äußeren Einwirkungen, um Krankheit zu
erzeugen, besonders schwer sein, wie dies z. B. bei den akuten
Infektionskrankheiten zutrifft, die den Gesamtstoffwechsel und zugleich
die Gehirnernährung so schwer schädigen. Bei erblich Veranlagten oder
gar Belasteten genügen weit leichtere Einflüsse, bei erheblich
Belasteten sind oft schon die normalen Anforderungen des Lebens, z. B.
zur Zeit des Selbständigwerdens, des Militärdienstes, hinreichend, um
Seelenstörungen zum Vorschein zu bringen.

Besonderer Sorgfalt bedarf es in vielen Fällen, um bei der Beurteilung
der Entstehung einer Geisteskrankheit nicht Ursache und Wirkung zu
verwechseln. Von Laien geschieht dies sehr häufig, indem z. B. die mit
einer abnormen Geistesanlage oder mit dem Beginn einer ausgesprochenen
Geisteskrankheit verbundene Neigung zum Trunk, zu Onanie und anderen
geschlechtlichen Ausschweifungen, zu hochfahrendem Auftreten gegen
Andere u. dgl. m. für die Ursache der späteren Krankheit gehalten wird.
Wo derartige Neigungen im Beginn akuter Störungen auftreten, ist die
Unterscheidung bei gewissenhafter Anamnese meist leicht, weil der
Gegensatz zu dem früheren Verhalten in die Augen springt. Freilich wird
er oft dadurch verschleiert, daß man annimmt, der Betreffende sei z. B.
durch Gemütsbewegungen zum Trunk getrieben und durch Trunk geisteskrank
geworden, während er in Wahrheit durch Gemütsbewegungen krank wurde und
in der Krankheit zu trinken begann. Wo das abnorme Verhalten auf
dauernder abnormer Geistesbeschaffenheit, insbesondere auf erblicher
Belastung beruht, ist die Erkennung nur auf Grund irrenärztlicher
Erfahrung möglich. Die Laien sind deswegen in diesen Fällen meist schwer
von der Wahrheit zu überzeugen, um so mehr, da in allen Kreisen eine
Unmasse von törichten Vorurteilen aufgespeichert ist. Ein wichtiges
Beispiel geben hier die häufigen Fälle, wo die Umgebung die
Krankheitsursache je nach dem -- oft trügerischen -- äußeren Schein in
Onanie, geschlechtlicher Nichtbefriedigung oder übermäßigem
Geschlechtsgenuß sucht, während in Wahrheit alle drei Erscheinungen oder
zum mindesten ihre üblen Folgen nur der Ausfluß der abnormen Veranlagung
sind. Sehr oft trifft man es auch, daß die Angehörigen des Kranken in
sehr bestimmter Weise irgend welchen Personen oder Vorfällen die Schuld
beimessen, während es sich um von selbst entstandene Krankheiten,
syphilitische Psychosen usw. handelt.

IV. Pathologische Anatomie und Chemie.

Eine pathologische Anatomie in dem Sinne, wie sie für die meisten
körperlichen Krankheiten feststeht, ist für die Geisteskrankheiten noch
zu schaffen. Für eine Reihe derselben ist anzunehmen, daß es sich um
=funktionelle Störungen= handelt, d. h. um molekulare Veränderungen in
der Hirnrinde, die teils den heutigen Untersuchungsmethoden noch nicht
zugänglich sind, teils in flüchtigen Hyperämien und Anämien bestehen,
die mit dem Ablauf des Lebens verschwinden und deshalb durch keine
Untersuchung festgestellt werden können. Die funktionellen Neurosen und
Psychosen beruhen in letzter Linie auf nutritiven Störungen der
funktionstragenden Nervensubstanz und insbesondere der zentralen
Nervenzelle, und zwar sowohl in einer Schädigung der assimilatorischen
als auch der dissimilatorischen (kraftverbrauchenden) Prozesse innerhalb
der Nervenzelle. Nach bestimmten Untersuchungen glaubt BINSWANGER die
ausgleichbaren funktionellen Schädigungen, die einem völligen Ausgleich
zugänglich sind, auf Partialschädigungen der Bestandteile der NISSLschen
Körper in der Zelle beziehen zu können; je schwerer die Schädigung und
je unvollkommener die Konstitution der Nervenzelle und je größer der
Widerspruch zwischen Ansprüchen und Wiederersatz, um so schwerer
ausgleichbar sind die Veränderungen. Vielleicht seien bei den bleibenden
funktionellen Störungen der schweren Erschöpfung nicht nur die
NISSLschen Körper, sondern auch die funktionstragende Nervensubstanz im
engeren Sinne, das Neurosoma HELDs, mitbeteiligt, aber auch hier könne
es sich nur um Partialschädigungen handeln, weil die Funktion nur
herabgemindert, nicht aber aufgehoben und dauernd vernichtet sei. Bei
noch stärkeren Einwirkungen kann die ganze Nervenzelle ergriffen werden
und können nicht nur die NISSLschen Granula, sondern die ganze Zelle
zerstört werden, was BINSWANGER speziell für das Delirium acutum
nachgewiesen hat. Insbesondere können die syphilitischen Toxine alle
Grade von Veränderungen bewirken, von Partialschädigungen, die das Bild
der Neurasthenie bis zu verwickelten Paranoiafällen ergeben, bis zu den
schweren Degenerationen bei viszeraler und zerebraler Syphilis und
Dementia paralytica, und zwar können bei der langdauernden, oft
schubweise erfolgenden Einwirkung syphilitischer Toxine auf das
Nervensystem die verschiedensten Grade der Schädigung nebeneinander
vorkommen (Neurasthenie neben bleibenden Herdsymptomen, reflektorischer
Pupillenstarre, Aufhebung des Patellarreflexes u. dgl. ohne
fortschreitenden Verlauf).

Für die _Dementia paralytica_, die _arteriosklerotischen Störungen_, die
_Dementia senilis_ und für die _Idiotie_ liegen schon heute zahlreiche
pathologisch-anatomische Befunde vor, die bei diesen Krankheiten
besprochen werden sollen. Endlich finden sich grobe Veränderungen, die
schon für das bloße Auge sichtbar sind, bei allen länger bestehenden und
mit Verblödung verbundenen Geisteskrankheiten. Zunächst an den
Umgebungen des Gehirns, am Schädel in Gestalt von Exostosen oder von
allgemeiner Verdickung, an der Dura mater als Verwachsung mit dem
Schädeldach, zumal an den Nähten, oder als chronische Pachymeningitis.
Wichtiger noch sind die Veränderungen der weichen Hirnhaut. Diese ist
getrübt, hyperämisch oder zellig infiltriert, wäßrig oder sulzig
verdickt, die größeren Gefäße sind oft strotzend gefüllt. Diese
Veränderungen sind meist in der Gegend der Sylvischen Spalte und an der
Konvexität des Gehirns am stärksten. Nicht selten besteht erhebliche
Ansammlung klarer oder leicht getrübter Flüssigkeit im Subduralraum und
in den Gehirnhöhlen. Die weiche Haut ist in vielen Fällen mit der
Gehirnrinde verwachsen und nicht ohne Abreißung von Rindenteilchen
abzulösen, andre Male ist sie nicht verlötet und gerade wegen ihrer
Verdickung leicht abziehbar. Auch die Plexus chorioidei sind oft
verdickt und getrübt, das Ependym der Ventrikel, zumal des vierten,
verdickt und mit zahlreichen ganz feinen, nur im spiegelnden Licht
erkennbaren Körnchen besetzt oder durch gröbere in eine sich rauh
anfühlende Fläche verwandelt. In der Gehirnmasse wechseln die Festigkeit
und der Blutgehalt; punktförmige Blutergüsse und Erweiterungen der
perivaskulären Räume, wodurch ein eigenartiges, siebähnliches Aussehen,
_état criblé_, entsteht, sind häufig, ebenso umschriebene Veränderungen
der Färbung und der Festigkeit. Die Gehirnwindungen sind häufig deutlich
atrophisch, wie sich aus der Verbreiterung der Furchen und minder sicher
bei der Betrachtung ihrer Schnittflächen ergibt; oft ist die Rinde blaß
und die Zeichnung ihrer Schichten verwischt. Dabei kann sie erweicht
oder von vermehrter Festigkeit sein. Die mikroskopische Untersuchung hat
besonders für die Dementia paralytica arteriosclerotica und senilis, für
einzelne Formen von Idiotie, für das Delirium tremens und anscheinend
auch für die Dementia praecox bestimmte Befunde ergeben, doch stehen wir
hier noch im Anfang der Kenntnisse. Der anatomische Befund gestattet
bisher nur in den angeführten Krankheiten die Diagnose der
Krankheitsform. Starke Veränderungen der Gehirnoberfläche in der eben
geschilderten Art machen das Vorherbestehen einer schweren
Geisteskrankheit sehr wahrscheinlich, dagegen schließt ein anscheinend
normaler Befund nicht aus, daß der Betreffende bis zu seinem Tode
geisteskrank gewesen ist.

Die Versuche, aus allgemeinen Stoffwechselbeobachtungen einen Einblick
in die chemischen Vorgänge des Gehirns von Geisteskranken zu gewinnen,
haben bisher nichts Bestimmtes ergeben. Sowohl über die physikalische
als über die chemische Beschaffenheit des Blutes haben die Forscher die
verschiedensten Erfahrungen veröffentlicht, und ebenso ist es mit den
Harnuntersuchungen, zumal auf Harnstoff und Phosphorsäure, gegangen. Es
wird damit auch jedenfalls erst dann Besseres zu erzielen sein, wenn
eine gewisse Einigkeit über die Abgrenzung der einzelnen Formen erzielt
sein wird; es ist natürlich sehr wahrscheinlich, daß die verschiedenen
Krankheiten darin sehr voneinander abweichen werden.

V. Die allgemeinen Erscheinungen der Geisteskrankheiten.

Das einheitliche und in seiner Tätigkeit tatsächlich unteilbare
Seelenleben kann man sich zum Zweck der Betrachtung und Erforschung in
Teile zerlegt denken. Die herkömmliche Einteilung zerlegt die geistigen
Vorgänge in Wahrnehmung, Vorstellen und Streben. Die =Sinneseindrücke=
werden aufgenommen und gedeutet, mit vorhandenen =Vorstellungen=
verknüpft und je nachdem wieder wachgerufen, unter wechselnder
=Gefühlsbetonung=, und schließlich werden die Vorstellungen in
=Willensantriebe= und =Handlungen= umgesetzt. In jedem dieser Gebiete
können krankhafte Störungen auftreten.

1. Störungen der Wahrnehmung.

Unter normalen Verhältnissen ruft nur die spezifische Reizung des
Sinnesorgans und höchstens ausnahmsweise die mechanische, elektrische
u. s. w. Reizung des Sinnesnerven im Sinneszentrum eine Empfindung und
im Bewußtsein eine Wahrnehmung hervor. Der Schein einer im Gesichtskreis
befindlichen Kerze wird im Sehzentrum gesehen und vom Bewußtsein
wahrgenommen, die elektrische Reizung des Sehnerven oder ein Druck auf
den Augapfel rufen ebenso eine Lichtempfindung hervor. Nach einer
älteren Anschauung haben die Empfindungen in den subkortikalen Zentren,
die Wahrnehmungen und die Erinnerungsbilder in der Rinde ihren Ort; nach
der gegenwärtigen Anschauung werden alle Empfindungen und
Erinnerungsbilder in der Rinde selbst niedergelegt und aufbewahrt, man
nimmt aber doch eine örtliche Trennung für sie an, wahrscheinlich nach
den verschiedenen Schichten der Rinde. WERNICKE unterscheidet die
Empfindung als =kortikal=, die bewußte Wahrnehmung als =transkortikal=.
Wie man sich aber diese Lokalisation vorstellen mag, jedenfalls ist eine
Trennung zwischen dem Sinneseindruck und seinem Erinnerungsbilde, der
latenten Sinnesvorstellung, notwendig. Auch unter den krankhaften
Verhältnissen, die hier in Frage kommen, wird diese Unterscheidung
deutlich. Es kommen nämlich Halluzinationen, d. h. Sinneswahrnehmungen
ohne äußeren Reiz, unter Umständen auch nach völliger Zerstörung der
peripheren Organe, bei völliger Erblindung, Taubheit u. s. w., in
dreierlei Art vor. Zunächst in Form einer krankhaften Erregung des
Empfindungszentrums in der Rinde: =Perzeptionshalluzination=, wobei auf
die Wahrscheinlichkeit dieses Sitzes hinweisen: die Beschränkung auf
ein Sinnesgebiet, die Unabhängigkeit von den gegenwärtigen Vorstellungen
des Betreffenden, dem sie sofort als etwas Fremdes, Abnormes auffallen;
häufig beschränken sie sich auf ziemlich elementare Wahrnehmungen. Beim
Geistesgesunden finden sie sich zuweilen in dem Übergangszustand
zwischen Wachen und Schlaf als sogenannte =hypnagogische=
Halluzinationen; in manchen Fällen werden sie durch Reizzustände im
peripheren Sinnesorgan: Glaskörpertrübungen, Hyperämie der Netzhaut,
chronische Entzündungen des Mittelohrs, experimentell durch Druck auf
den Augapfel (z. B. bei Deliranten) usw. hervorgerufen und treten dann
zuweilen einseitig auf. Die kortikal bedingten pflegen sich aber nicht
wie die peripher erzeugten auf subjektive Lichterscheinungen und
Geräusche zu beschränken, sondern sich als Bilder, Worte u. dgl. zu
äußern. Dabei haben sie genau dieselbe Deutlichkeit wie die wirklichen
Sinneswahrnehmungen und können daher nur durch Beobachtung und logische
Schlüsse als äußerlich unbegründet erkannt werden.

Die zweite Art der Halluzinationen stellt =Erinnerungsbilder= von
besonderer Lebhaftigkeit dar, die wahrscheinlich durch eine zentrifugale
Reizung, ein Mitschwingen des kortikalen Empfindungszentrums bewirkt
wird. Die Halluzination wird hier also auf psychologischem Wege
vermittelt, sie ist nicht mehr rein physiologisch-mechanisch begründet.
Deshalb entspricht sie weit mehr als die Perzeptionshalluzination dem
augenblicklichen Denkinhalt. Jeder Affekt begünstigt solche lebhaften
Reproduktionen.

Eine dritte Art, die nur uneigentlich dazu gerechnet wird, stellt in
Wahrheit keine Sinnestäuschungen dar, sondern =Vorstellungen=, die sich
jedoch durch ihre große Lebhaftigkeit von den gewöhnlichen Vorstellungen
für das Gefühl der Betreffenden deutlich unterscheiden. Man bezeichnet
diese (transkortikalen) Erscheinungen als =psychische= oder
=Apperzeptions=- oder auch als =Pseudohalluzinationen=. Sie pflegen sich
ganz nach dem Inhalte des Denkens zu richten und mehrere oder alle
Sinnesgebiete gleichzeitig zu umfassen. Sie stehen der Art nach zwischen
den eigentlichen Halluzinationen und den bloß reproduktiven
Vorstellungen; sie haben die Deutlichkeit wirklicher Wahrnehmungen,
werden aber von intelligenten Kranken deutlich davon unterschieden. Von
den normalen Vorstellungen unterscheiden sie sich u. a. dadurch, daß sie
ohne das Gefühl eigener innerer Tätigkeit und unabhängig vom Willen
auftreten.

Die Unterscheidung der drei Arten ist in Wirklichkeit nur unvollkommen
möglich, ihre krankhafte Bedeutung wohl auch nicht wesentlich
verschieden. Wenn bei den beiden ersten die sinnliche Deutlichkeit
überwiegt und ihre kritische Scheidung von den gleichzeitigen wirklichen
Eindrücken erschwert, also die Verfälschung des Urteils erleichtert, so
hat bei den Pseudohalluzinationen die Übereinstimmung mit dem Denkinhalt
dieselbe Wirkung. Gerade die Undeutlichkeit der Sinneseindrücke erhöht
hier die Schiefheit der Wahrnehmung.

Neben den Halluzinationen steht, zuerst durch ESQUIROL (vgl. S. 4) davon
unterschieden, die Gruppe der =Illusionen=, wobei ein tatsächlicher
Sinnesreiz verfälscht in das Bewußtsein tritt. Manchmal wird etwas
gesehen, gehört usw., was nicht da ist, bei höheren Graden wird etwas,
was da ist, nicht gesehen, und dazu etwas nicht Tatsächliches hinzu
gesehen oder gehört. Illusionen kommen im Bereich des Gesunden überall
da leicht vor, wo ein undeutlicher Sinneseindruck mit einem gewissen
Affekt oder mit anderweitig begründeter ungenauer Beobachtung, z. B. bei
Ermüdung, zusammentrifft. Vorzüglich dargestellt hat Goethe die
Illusionen des Knaben im Erlkönig.

Eine scharfe Scheidung zwischen Halluzinationen und Illusionen ist
praktisch nicht durchführbar, beim Gehör und beim Gesichtsinn noch am
ehesten; beim Geschmack-, Geruch-, Tastsinn und bei den Gemeingefühlen
läßt sich nicht ohne weiteres erkennen, ob eine abnorme Empfindung,
z. B. Kotgeschmack, halluziniert wird, oder ob er auf einen Mundkatarrh
zurückzuführen ist und eine illusionäre Verkennung des bekannten
pappigen Geschmacks vorliegt. Besonders schwer wird auch die Trennung
von den Pseudohalluzinationen, die sich mit wahnhaften Auslegungen
untrennbar verbinden.

Halluzinationen kommen bei Geistesgesunden viel seltener vor als
Illusionen, verhältnismäßig am häufigsten wohl in der zweiten Form, als
Vorstellungsbilder von plastischer Lebhaftigkeit, wie sie namentlich von
Künstlern auch willkürlich hervorgerufen werden können (optisch oder
akustisch). Hierher dürfte Goethes bekannte Selbstvision im hechtgrauen
Anzug auf dem Weg nach Sesenheim zu rechnen sein: »Ich sah, nicht mit
den Augen des Leibes, sondern des Geistes, mich mir selbst denselben
Weg, zu Pferde wieder entgegen kommen, und zwar in einem Kleide, wie ich
es nie getragen: es war hechtgrau mit etwas Gold. Sobald ich mich aus
diesem Traum aufschüttelte, war die Gestalt ganz hinweg.« Dagegen dürfte
Luthers Teufelsvision als Pseudohalluzination aus dem Kreise lebhafter
Vorstellungen heraus in einem durch Askese und Arbeit überreizten Gehirn
zu betrachten sein. Jedenfalls bleiben Halluzinationen und Illusionen
bei Gesunden vereinzelt und ohne dauernde Herrschaft; bei geistig
Abnormen dagegen gewinnen sie meist einen unwiderstehlichen Einfluß auf
das ganze Denken. Dazu trägt viel bei, daß sie meist bei einem schon
bestehenden krankhaften Zustande der Vorstellungen und ihrer
Gefühlsbetonung auftreten, der die Kritik ähnlich beeinträchtigt, wie
unter normalen Verhältnissen eine Erwartung oder eine Gemütsbewegung die
ruhige Beobachtung stört. So treten z. B. leicht Gehörshalluzinationen
auf, wenn ein Kranker ein paar Menschen miteinander sprechen sieht, ohne
sie verstehen zu können. Bei vorhandener Erregung der Zentren, zumal bei
Erwartungsspannung, kann jeder Sinneseindruck eine Halluzination
bewirken. Die Disposition für Halluzinationen wird allgemein gesteigert
durch Gemütsbewegungen, Anspannung der Aufmerksamkeit (beides zusammen
z. B. in der Gefängnishaft), Erschöpfung, besondere Erregung der Zentren
(z. B. Vergiftung mit Kokain, Atropin), im Fieber usw.

Von den Sinnestäuschungen -- so bezeichnet man Halluzinationen und
Illusionen gemeinsam -- sind die =Gehörstäuschungen= am häufigsten. Sie
treten verhältnismäßig selten als elementare Täuschungen: Geräusche,
Sausen, Klingen, Knall usw. auf, häufiger als komplexe Täuschungen, als
»Stimmen«, wie sie von den Kranken sehr oft bezeichnet werden. Sie
bestehen in einzelnen Worten, meist zunächst beleidigender oder
aufregender Art, oder in ganzen Sätzen, zuweilen von verschiedenen
Stimmen gesprochen, so daß der Kranke die Unterhaltung verschiedener
Personen zu hören glaubt. Illusionen schließen sich in denselben Formen
an die gewöhnlichen Geräusche des täglichen Lebens, an die Stimmen der
Vögel und anderer Tiere. Die Stimmen sind bald laut, bald im
gewöhnlichen Gesprächston, bald flüsternd, so daß ein Hinhorchen nötig
wird. Bald scheinen sie unmittelbar vor dem Ohr (und zwar nur vor einem
Ohr) zu entstehen, bald aus weiter Ferne, von Gott usw. zu kommen; durch
Ausdeutung oder durch eigentümliche Nebenempfindungen werden sie in den
Ofen, hinter das Schlüsselloch, unter den Fußboden, in den Leib oder in
andere Teile des Kranken verlegt und in der verschiedensten Weise
wahnhaft verwertet (vgl. unten). Die elementaren Täuschungen haben meist
viel weniger Beziehung zum Vorstellungsinhalt als die komplexen.

=Gesichtstäuschungen= (Visionen) sind im ganzen seltener. Auch
hier kommen alle Arten vor, von den einfachsten Funken- und
Lichterscheinungen bis zu den umständlichsten, theaterähnlichen
Darstellungen. Wie beim Gehörsinn verhalten sich beim Gesichtsinn die
Halluzinationen auch insofern verschieden, als sie manchmal gerade bei
gespanntem Hinsehen oder Horchen auftreten, andere Male nur dann, wenn
die Augen verschlossen oder die Ohren verstopft werden. Dem Inhalt nach
sind sie oft erschreckend, nicht selten aber auch beglückend, zumal in
religiösem Sinne. Die Illusionen des Gesichtsinns äußern sich häufig in
Personenverwechslung.

=Geschmackstäuschungen= kommen gleich den physiologischen Empfindungen
dieses Sinnes am häufigsten mit =Geruchstäuschungen= vereinigt vor,
während letztere mindestens ebenso oft allein auftreten. Alle Arten der
normalerweise durch äußere Reize bewirkten Empfindungen werden als
Halluzinationen oder als Illusionen beobachtet, meist mit unangenehmem
Charakter.

Die Täuschungen im Gebiet des =Gemeingefühls= bieten, ebenfalls die
größte Mannigfaltigkeit. Wie schon erwähnt, sind Halluzinationen und
Illusionen hier besonders schwer zu trennen. Die Kranken fühlen
Berührungen ihrer Haut in sehr verschiedener Weise, z. B. Streichen mit
einer lebenden oder einer Totenhand, Zwicken, Stechen, Kriechen von
unsichtbaren Tieren; es wird ihnen in den Mund oder ins Ohr gespieen,
Sand in die Augen gestreut, Schlangen kriechen ihnen im Schlund oder im
Leibe herum, die Eingeweide werden zerschnitten, der Same wird ihnen
abgezapft, der Beischlaf mit ihnen vollzogen, unter Wollust- oder
Schmerzgefühl, die Körperöffnungen oder einzelne Körperteile sind
verschwunden; sie fühlen sich mit elektrischen Strömen durchzogen oder
anderswie gepeinigt. Höchst eigentümlich sind die sogenannten
=Reflexhalluzinationen=, KAHLBAUM, wobei z. B. durch eine normale
Gesichtswahrnehmung halluzinatorische Mitempfindungen in einem andern
Sinnesgebiet auftreten; die Kranken fühlen sich mit der Suppe
»ausgefüllt«, von der Dampfmaschine »zerdreht« usw. Beachtenswert ist
auch das sogenannte =Gedankenlautwerden=, wobei dem Kranken alles, was
er denkt oder liest oder sagen will, gleichzeitig oder, wie Viele
angeben, schon vorher vorgesprochen oder auch nachgesprochen wird; die
Erscheinung wird nach A. CRAMER auf Halluzinationen im Muskelsinn der
Sprachorgane bezogen, um so glaubhafter, da meistens in
Sprachvorstellungen gedacht wird. Zum Teil machen die Kranken nur
nachträglich den Schluß auf das Lautwerden ihrer Gedanken, weil sie die
Vorgänge wahnhaft zu ihren Gedanken in Beziehung setzen.

Die Beobachtung der Sinnestäuschungen erfordert eine gewisse Übung.
Nicht immer sind die Kranken geneigt, darüber Auskunft zu geben, sie
verheimlichen und verleugnen sie aus verschiedenen Gründen, etwa weil
sie ihnen selbst noch unklar oder unerklärt erscheinen, oder weil sie
aus Erfahrung wissen, daß man die Zustände für krankhaft hält, auch
wohl, weil die Stimmen selbst Schweigen darüber geboten haben. Dann gibt
oft das Benehmen Hinweise: auffallendes Spähen oder Horchen, verzückter
oder gespannter Ausdruck bei Gesichts- und Gehörstäuschungen, Verdecken
des Gesichts bei Geruchstäuschungen, häufiges Ausspeien bei
Geschmackstäuschungen, eigentümliche Stellungen und Bewegungen bei
Störungen des Gemeingefühls. Gehörshalluzinanten erwidern den »Stimmen«
häufig mit Schimpfworten oder in Sätzen, woraus man den Inhalt des
Gehörten entnehmen kann.

Aber auch wo die Kranken selbst von Sinnestäuschungen berichten, muß man
mit dem Urteil vorsichtig sein, weil unter Umständen tatsächliche
Vorgänge oder auch Träume zugrunde liegen können. Der Beobachter hat
stets die Verpflichtung, objektiv und ohne vorgefaßte Meinung zu prüfen.
Eine Geisteskrankheit liegt nur vor, wenn zweifellose Sinnestäuschungen
als normale Beobachtungen verwertet werden und keine Belehrung
angenommen wird.

2. Störungen der Verstandestätigkeit.

Die Grundlage aller geistigen Vorgänge bildet die im vorigen Abschnitt
in physiologischer und pathologischer Hinsicht besprochene Tätigkeit der
Sinnesorgane. Nihil est in intellectu, quod non prius fuerit in sensu.
Der Sinnesreiz mag noch so flüchtig sein, der dadurch in der
Großhirnrinde hervorgerufene Eindruck bleibt aufbewahrt, als eine
materielle Veränderung, die beliebige Zeit schlummern, aber dann durch
ähnliche Reize oder durch zufällige oder absichtliche Ideenassoziationen
erweckt werden kann. Die meisten äußeren Dinge wirken nicht auf ein
Sinnesorgan allein, sondern zugleich auf mehrere. Eine Persönlichkeit,
die wir kennen lernen, prägt sich uns nicht nur nach ihrem Aussehen,
also durch den Gesichtsinn, ein, sondern auch nach dem Klange ihrer
Sprache, nach dem Gefühl ihres Händedrucks, und sie bleibt zugleich
verbunden mit dem Ort, wo wir sie kennen lernten, und mit den
Mitteilungen, die wir über sie erhielten; sie kann auch für uns dauernd
in Verbindung treten mit den Erinnerungen an einen Ort, wohin sie reisen
wollte oder wovon sie uns sprach, sie hat uns vielleicht durch ihre
Kleidung, durch Eigentümlichkeiten des Ausdrucks oder der Haltung usw.
an irgend jemand erinnert. Diese Andeutungen zeigen, wie
verschiedenartige Verknüpfungen schon ein zufälliger Eindruck haben
kann. Von allen diesen Anknüpfungspunkten kann später der Eindruck
wieder wachgerufen werden; eine ähnliche Stimme, die wir irgendwo hören,
kann uns die ganze Situation wieder ins Gedächtnis rufen, die dem ersten
Eindruck zugrunde lag. Es ergibt sich daraus, daß erstens die Erregungen
verschiedener Sinneszentren eng miteinander verbunden werden und
bleiben, und zweitens, daß sich an Sinneseindrücke alsbald geistige
Funktionen anschließen. Ungenaue und flüchtige Eindrücke werden
regelmäßig durch Verknüpfung mit ähnlichen oder verwandten
Erinnerungsbildern ergänzt. So verbessern wir beim Lesen unmerklich die
Druckfehler, wir ergänzen halbgehörte Sätze eines Redners nach dem Sinn,
natürlich um so vollkommener, je vertrauter uns der behandelte
Gegenstand ist. Wo dagegen die zum Verständnis nötigen Assoziationen
fehlen, ist die Möglichkeit irriger Auffassungen vorhanden. Die gesunde
Geistestätigkeit befähigt zu genauen Wahrnehmungen, weil ihr die
Eigenschaft der =Aufmerksamkeit= zukommt. Man versteht darunter nicht
etwa eine besondere Geistesfunktion, sondern nur die erfahrungsmäßige
Erscheinung, daß gewisse Eindrücke und Vorstellungen zeitweise im
Vordergrund der Beobachtung und des Denkens stehen, entweder durch ihre
hervorragende Deutlichkeit, als auffallende Teile des Gesamtbildes, oder
durch den besonderen Gefühlston, der sie uns annähert und verwandte
Assoziationen wachruft. Wir sehen z. B. im Straßengewühl der Großstadt
entweder die auffallenden Erscheinungen, hören die lautesten Geräusche
usw., wir können aber, wenn es uns genehm ist, bestimmte weniger
auffallende Dinge beobachten und aus dem allgemeinen Lärm etwa die
Klänge einer leise ertönenden Melodie heraushören. Ohne eine solche
Auswahl würden wir beständig der Spielball trügerischer Wahrnehmungen
und unangenehmer, für uns gleichgültiger oder störender Eindrücke sein.
Jede stärkere Ermüdung bringt Zustände, die daran erinnern, insbesondere
die Unfähigkeit, logischen Auseinandersetzungen zu folgen; der Ermüdete
überhört wichtige Teile der Darstellung und wird durch jede unbedeutende
Störung abgelenkt. In Erschöpfungspsychosen, bei der manischen
Ideenflucht, bei akuten Vergiftungen mit Gehirngiften ist die Fähigkeit
zur Konzentrierung der Aufmerksamkeit völlig verloren gegangen und damit
die richtige Beurteilung der äußeren und inneren Vorgänge schwer
gestört; dasselbe tritt ein, wenn durch organische Erkrankungen, wie bei
Dementia paralytica, die Assoziationsbahnen untergehen, die den normalen
Zusammenhang der Vorstellungen ermöglichen.

Die in ihrem Wesen noch völlig dunkle Umwandlung physiologischer Reize
in psychische Vorgänge und die damit verbundene Wahrnehmung des
Auftretens von Empfindungen, Vorstellungen, Gefühlen und Willensregungen
nennen wir =Bewußtsein=. Aus der Gesamtheit der Organ- und Lagegefühle
und der Lust- und der Unlustempfindungen des Organismus ergibt sich das
=Bewußtsein der Körperlichkeit=; aus der Erfahrungserkenntnis, daß die
früher erlebten und durch die Erinnerung erneuten geistigen Zustände
demselben Subjekt angehören, resultiert das =Bewußtsein der
Persönlichkeit=; diese beiden, die man auch als =Selbstbewußtsein=
zusammenfaßt, stehen dem =Bewußtsein der Außenwelt= gegenüber, das die
äußeren Vorgänge erfaßt. In gewissen Krankheitzuständen kann das
Selbstbewußtsein aufgehoben sein, während das Bewußtsein der Außenwelt
nicht erheblich gestört ist. Dadurch kommen dann scheinbar überlegte
Handlungen zustande, die doch dem Bewußtsein des Handelnden fremd sind
und auch nicht in die Erinnerung aufgenommen werden. Solche
=Dämmerzustände= finden sich besonders bei Epilepsie und Hysterie und
machen oft gerichtsärztliche Schwierigkeiten. Eine weitere Steigerung
dieser Störung bezeichnet man als =Bewußtlosigkeit=; hier ist die
Tätigkeit des Denkorgans völlig aufgehoben, es wird weder empfunden noch
gedacht, und keine Willensregung tritt ein. Das Kennzeichen der
Bewußtlosigkeit ist das nachträgliche Fehlen aller Erinnerungen für die
betreffende Zeit, die =Amnesie=. Sie erstreckt sich oft auch noch auf
die letzte Zeit vor dem Eintreten der Bewußtlosigkeit, so daß z. B.
Erhängte, die wieder ins Leben gerufen werden konnten, oft gar nichts
von ihren Selbstmordvorbereitungen wissen. Ebenso umfaßt die Amnesie des
berauscht Gewesenen häufig auch die Zeit, wo der Betreffende noch
ziemlich klar zu sein schien.

Bei gesundem Bewußtsein werden die Erinnerungen auch in verschiedener
Deutlichkeit festgehalten. Das hängt einerseits, wie schon hervorgehoben
wurde, von der Stärke des Eindruckes und seinem Gefühlstone ab,
andererseits auch sehr wesentlich von dem Zustande des Gehirns. Die
Fähigkeit des Gehirns, frische Eindrücke festzuhalten, nennt man, nach
WERNICKE, die =Merkfähigkeit=. Sie ist normalerweise größer in der
Jugend als im Alter; krankhafte Störungen erleidet sie überall da, wo
durch Zerfahrenheit der Assoziationen oder durch ungenaue Wahrnehmungen
das Erinnerungsbild von vornherein matt aufgenommen wird. Insbesondere
die chemische Schädigung des Gehirns durch Alkohol stört sehr die
Merkfähigkeit, aber auch die gewöhnliche Ermüdung wirkt ungünstig darauf
ein, zum Teil aus den eben genannten Gründen. Wiederholung der Eindrücke
trägt sehr zur Festigung des Erinnerungsbildes und seiner Assoziationen
bei; daher die Erscheinung, daß die in der Jugend erfahrenen und durch
Wiederholen auswendig gelernten Vorstellungskreise bis in das späteste
Alter geläufig bleiben: das =Gedächtnis= bleibt erhalten, auch wenn die
Merkfähigkeit stark abnimmt. Das zeigt sich auch bei Krankheiten sehr
deutlich; bei funktionellen Psychosen ist die Merkfähigkeit oft ganz
aufgehoben, aber das Gedächtnis ungestört, soweit die Kranken zu
Äußerungen zu bewegen sind; bei organischen Psychosen treten die
Störungen des Gedächtnisses erst ein, wenn größere Teile des
Assoziationsorganes zugrunde gegangen sind. Die geringeren Störungen der
Merkfähigkeit äußern sich durch mangelhafte zeitliche Verknüpfung der
Eindrücke; der Kranke weiß nicht mehr, ob er etwas Bestimmtes heute oder
gestern erlebt oder erzählt hat usw. Indem dabei die Tatsachen
gewissermaßen willkürlich geordnet werden, kommt es zu Entstellungen der
Wahrheit, zu =Erinnerungsfälschungen=, ganz besonders, wenn
Gefühlsbetonungen oder die Beteiligung der eigenen Persönlichkeit
mitspielen, also die Wahrnehmung durch das Urteil mit beeinflußt wird.
Wie es Gesunde gibt, die nach einem lebhaften Streit glauben, alles das
gesagt zu haben, was ihnen in Wirklichkeit erst nachher als passende
Antwort eingefallen ist, so wird unter krankhaften Verhältnissen noch in
viel stärkerer Weise die Wirklichkeit mit den Zutaten der
Einbildungskraft vermischt. Namentlich bei Dementia paralytica, im
Delirium tremens, bei Psychosis polyneuritica und bei gewissen Formen
von Paranoia und Dementia praecox kommt es dadurch zu den
eigentümlichsten Konfabulationen. Auch eine Gruppe der Grenzzustände
verdankt dieser Eigenart den Namen der Pseudologia phantastica, der
pathologischen Lügensucht.

Zu den Erinnerungsfälschungen rechnet man auch die von SANDER
beschriebene Empfindung, ein eben stattfindendes Erlebnis schon einmal
ganz ebenso durchgemacht zu haben. Die Erscheinung, die man auch als
=Doppeldenken= bezeichnet, kommt bei Gesunden gelegentlich in Zuständen
der Erschöpfung vor und ist bisher unerklärt. Daß sie auf
ungleichzeitigem Denken beider Gehirnhälften beruhe, ist nicht
anzunehmen. Unter krankhaften Verhältnissen kommt die Empfindung
besonders ausgebildet bei Epileptischen und Hysterischen vor.

Wird der innere Zusammenhang des Vorstellungsablaufs gestört, so
entsteht =Verwirrtheit=, =Inkohärenz=. Eine Andeutung davon bringen
vielfach schon unruhige Träume, namentlich bei Übermüdung oder im
Fieber, ferner gehört dazu das zusammenhangslose Denken in manchen
Rauschzuständen. Das Wesen der Verwirrtheit liegt darin, daß nicht wie
im normalen Zustande bestimmte leitende Vorstellungen das Denken
beherrschen, sondern daß der Zufall äußerer oder innerer Reize die
Assoziationen bestimmt. Bei geringeren Graden ist oft noch ein gewisser
Zusammenhang der aufeinander folgenden Vorstellungen nachweisbar, oder
eine Bestimmung durch äußere Eindrücke. Bei dieser =Ideenflucht= ist
vielfach die äußere Ähnlichkeit der Worte, der Gleichklang oder der
Rhythmus bestimmend für die Aneinanderreihung. Das akute Auftreten von
Verwirrtheit ist ganz besonders an eine mehr oder weniger schwere, oft
rauschartige Trübung des Bewußtseins gebunden: unter Umständen wird sie
durch massenhaft auftretende Halluzinationen oder durch krankhafte
Affektzustände begünstigt, doch sind diese nicht immer dabei vorhanden.
Oft bildet die Verwirrtheit einen Teilzustand der erwähnten
Dämmerzustände, im allgemeinen ist aber eine erhöhte Ablenkbarkeit der
Vorstellungstätigkeit dazu erforderlich. Infolgedessen verbindet sich
die geistige Verwirrtheit gewöhnlich auch mit einer Unstetigkeit und
regellosen Geschäftigkeit der Bewegungen.

Eine andere wichtige Störung des Vorstellungsablaufes ist die
=Denkhemmung=. Es besteht dabei, oft von den Kranken selbst deutlich und
schmerzlich empfunden, eine Verlangsamung der Wahrnehmung und der
Assoziationen und eine Beschränkung des Denkens auf bestimmte Gebiete,
die der wohl immer zugrunde liegenden trüben Stimmung entsprechen. Die
Erschwerung des Denkens kann so weit gehen, daß der Kranke dem
Beobachter als erheblich schwachsinnig oder gar blödsinnig erscheint,
während mit dem Schwinden des depressiven Affekts alsbald ein völlig
ungestörtes Denkvermögen wieder da ist. Bei Besprechung der Melancholie
wird darauf zurückzukommen sein.

Bei den Erinnerungsfälschungen greifen die sonstigen Vorstellungen des
Betreffenden in die Wahrnehmungen verändernd ein. Bei andern krankhaften
Zuständen werden, wie ebenfalls schon angedeutet ist, wenig oder
gar keine Assoziationen gebildet, hier muß also außer der
Gedächtnisschwäche auch eine =Urteilschwäche= eintreten, da das Urteil,
die Kritik ja nur in der Verknüpfung der gegenwärtigen Vorstellungen mit
denen des Erfahrungschatzes besteht. Es ist ohne weiteres klar, daß jede
Störung der Wahrnehmung, der Erinnerung und der Vorstellungverknüpfung
das Urteil schädigen muß; am schwersten ist die Schädigung, wenn alle
drei Arten von Störungen zusammenwirken. Jede gefälschte Wahrnehmung und
noch mehr eine Halluzination muß zu falschen Vorstellungen führen, wenn
sie nicht durch Überlegung und Urteil auf ihren richtigen Wert
zurückgeführt wird. Wenn eine falsche Vorstellung infolge krankhafter
Assoziationstörungen nicht berichtigt wird, während ihre Berichtigung
nach den Fähigkeiten des Betreffenden im übrigen möglich wäre, so
bezeichnet man sie als =Wahnvorstellung=. Daraus ergibt sich, daß man
die falsche Vorstellung und die Wahnvorstellung nur durch die
Beurteilung der ganzen Persönlichkeit, oft nur durch Kenntnis der
tatsächlichen Verhältnisse unterscheiden kann. Wenn ein einfacher Mann
sich einreden läßt, es sei möglich, durch irgend eine Vorrichtung die
Schwerkraft aufzuheben, so ist das eine falsche Vorstellung; wenn ein
Physiker dasselbe glaubt, so ist das eine Wahnidee. Ähnlich
unterscheidet sich auch der Aberglaube von der Wahnvorstellung. Wenn
endlich eine Frau die Untreue ihres Mannes behauptet, so kann nur die
Erhebung der Tatsachen feststellen, ob das eine richtige, eine
irrtümliche oder eine wahnhafte Auffassung ist. Oft ist daher die
Beurteilung unendlich schwer.

Bei Geisteskranken kommen Wahnvorstellungen im Anschluß an
Sinnestäuschungen oder an Erinnerungsfälschungen oder wohl am häufigsten
als =primäre= Störungen der Vorstellungstätigkeit vor. Vermutlich
begründet eine krankhafte Gefühlsbetonung (vgl. S. 33) bestimmter,
umschriebener Gedankenreihen, die meist auf die eigene Persönlichkeit
Bezug haben, diese Störung des Urteils. Das geschieht natürlich
um so leichter, wenn ein allgemeiner Affektzustand oder eine
Bewußtseinstrübung das klare Denken und die Kritik erschwert. Die in
solchen Zuständen entstandenen Wahnvorstellungen verblassen und
verschwinden daher gewöhnlich mit der Wiederkehr gesunder Überlegung. Wo
dagegen die Wahnvorstellung bei klarem Bewußtsein auftritt und wegen
der krankhaften Disposition des Gehirns nicht korrigiert wird, wird sie
meist ein fester Bestandteil des Denkens, =fixe Idee=, mit derselben
Gültigkeit wie der normale Erfahrungschatz, und es werden darauf andere
Vorstellungen logisch aufgebaut, die wegen ihrer krankhaften Grundlage
vielfach ebenfalls wahnhaft sein müssen. Man spricht dann von
=Systematisierung des Wahns=. Daneben können die geistigen
Verrichtungen, die nicht direkt mit den Wahnvorstellungen oder mit ihrer
krankhaften Grundlage zusammenhängen, lange Zeit ziemlich ungestört
einhergehen. Man glaubte ehemals, daraus eine »partielle« Geistesstörung
ableiten zu dürfen. Indessen schreitet in solchen Fällen die wahnhafte
Verfälschung des Denkens allmählich und in kaum merklichem Übergange auf
andere Gebiete weiter, und es ist nie mit Sicherheit anzugeben, welche
Urteilsreihen noch von dem krankhaften Einflüsse frei sind. Dieser wird
gewöhnlich auch noch dadurch verstärkt, daß neben den Wahnideen
allmählich entsprechende Illusionen und (psychische oder zentrifugale)
Halluzinationen als Folgeerscheinungen desselben krankhaften
Gehirnzustandes aufzutreten pflegen.

Dem Inhalte nach unterscheidet man die beiden großen Gruppen der
=depressiven= und =expansiven Wahnideen= oder den =Kleinheits=- oder
=Beeinträchtigungswahn= und den =Größenwahn=. Zu jenem gehören besonders
die =hypochondrischen= Vorstellungen, die sich auf krankhafte Zustände
des eigenen Körpers richten, ferner der =Versündigungswahn=, der
besonders bei Melancholie, aber auch bei anderen Formen vorkommt,
weiterhin der =Verfolgungswahn=, wobei der Kranke sich körperlich oder
in seinen ganzen Lebensverhältnissen feindlich beeinflußt glaubt. Aus
allgemeinem Argwohn bilden sich dabei allmählich immer klarere
Verfolgungsideen hervor; zunächst werden die Verfolgungen meist in
natürlicher und nicht ohne weiteres als krankhaft erkennbarer Art
geschildert (Verleumdungen, Schädigungen im Geschäftsleben, Verhöhnungen
durch Gebärden, Zeitungsartikel usw.), dann aber werden sie schon
weniger glaubhaft auf ganze Gruppen, auf Freimaurer, Jesuiten usw.
bezogen, und endlich werden zur Erklärung der krankhaften Empfindungen
und Vorstellungen ganz geheimnisvolle Vorgänge angenommen: die Feinde
wirken durch Magnetismus, Elektrizität, Telephonieren und Hypnose aus
der Entfernung ein (Telepathie), Raum und Zeit usw. spielen keinerlei
hindernde Rolle mehr. Vergiftungen, Samenabtreibung, Schwängerung,
körperliche Quälereien aller Art werden auf solche Weise vermeintlich
gegen den Kranken ausgeübt; er glaubt sich ganz oder teilweise
verwandelt usw. -- Der Verfolgungswahn findet sich als flüchtige
Erscheinung zumal bei den Erschöpfungs- und Infektions- und
Intoxikationspsychosen, fixiert dagegen am besten ausgeprägt bei der
Paranoia. Eine häufige Form des Beeinträchtigungswahnes ist der
=Eifersuchtswahn=, der besonders beim chronischen Alkoholismus eine
wichtige Rolle spielt.

Der =Größenwahn= kann sich ebenfalls auf die körperliche oder die
geistige Persönlichkeit des Kranken oder auf seine gesamten Verhältnisse
beziehen. Er glaubt je nachdem, sehr stark, aller körperlichen Vorzüge
voll zu sein, Weiber rühmen sich ihrer zahlreichen und schönen Kinder,
die Abgänge der Kranken sind golden, ihre geistigen Leistungen
unerreicht. Allgemeinere Überschätzungsvorstellungen spiegeln ihnen hohe
Abkunft, großen Reichtum, wichtige Lebensstellungen vor, viele glauben
Graf, Fürst, Millionär, Feldmarschall, Kaiser, Weltverbesserer,
Christus, Gott und endlich Obergott zu sein. Daneben zeigt sich
gesteigerte Unternehmungslust, von unüberlegten Ankäufen bis zum Plane
von Mondbahnen u. dgl. Sehr schneidend ist oft der Gegensatz zwischen
diesen Vorstellungen, womit unendliche Prahlerei getrieben wird, und dem
hilflosen Körper- und Geisteszustand der Kranken. Größenvorstellungen
kommen bei Manie als Ausfluß des Affekts, als fixierte Teile des Denkens
besonders bei Paranoia, Dementia praecox und Dementia paralytica vor.

Häufig verbinden sich Größen- und Kleinheitsideen in derselben Person;
der Kranke glaubt sich wegen seiner besonderen Stellung und Bedeutung
verfolgt usw. Auf der Grenze beider Arten und je nach dem Einzelfall
mehr als Beeinträchtigung oder als Vorzug aufgefaßt steht die bei
Weibern häufige Vorstellung, schwanger zu sein, die bald auf feindliche
Notzucht, bald auf unwiderstehliche Reize der eigenen Person, bald auf
übernatürliche, göttliche Einflüsse zurückgeführt wird. Eine Einsicht
für das Krankhafte des Wahns besteht nie, im Gegenteil, die meisten
Wahnkranken halten sich für völlig gesund, viele für gesünder als je.

Eine andere Form von krankhafter Assoziationstätigkeit sind die
=Zwangsvorstellungen=. Es handelt sich dabei um Vorstellungen, die sich
gegen den Willen und die Überlegung unter dem Gefühl lästigen Zwanges in
das Bewußtsein eindrängen. Unter normalen Verhältnissen kommen
vorübergehend Andeutungen davon vor, z. B. in dem störenden Haften eines
erschreckenden Vorfalls oder einer Melodie, die man nicht wieder
loswerden kann, in dem Bedenken, ob man beim Verlassen des Hauses die
Tür sicher zugeschlossen habe, in dem Gedanken, bei einer feierlichen
Handlung lachen zu müssen, in einer Gesellschaft mit irgend einer
Vernachlässigung der Kleidung erschienen zu sein u. dgl. m. Während beim
Gesunden lästige Erinnerungsbilder durch Ablenkung, störende Besorgnisse
oder Einfälle durch die Überlegung alsbald beseitigt werden, genügt
gegenüber den krankhaften Zwangsvorstellungen weder der Wille noch die
Einsicht in das Fremdartige der Erscheinung. Die Kranken sagen mit
Recht, daß sie die Vorstellungen für lächerlich, für unbegründet usw.
halten, aber sich doch nicht davon losmachen können. Der Versuch, einer
Zwangsvorstellung nicht nachzugeben, bestraft sich gewöhnlich durch
lebhafte Angst- oder Unlustgefühle. Der Inhalt knüpft sich oft an ein
bestimmtes Erlebnis (vgl. S. 35, Intentionspsychosen) oder an mehr oder
weniger unbestimmte Empfindungen des Unbehagens (Schwindelgefühl auf
Höhen, Gefühl der Hilflosigkeit im geschlossenen Eisenbahnwagen, der
persönlichen Kleinheit in einem menschengefüllten großen Saal
u. dgl. m.), an allgemeine abergläubische Meinungen oder verbreitete
Befürchtungen. Oft ist der Ausgangspunkt vollkommen unklar, namentlich
in gewissen Fällen, wo die Zwangsvorstellung in dem Auftreten an sich
sinnloser Erinnerungsbilder, Wörter und Wortgruppen oder in zwecklosem
Fragen oder Grübeln besteht. FREUD will in den Zwangsvorstellungen
jedesmal verwandelte, aus der absichtlichen psychischen Verdrängung
wiederkehrende Selbstvorwürfe sehen, die sich auf eine geschlechtliche,
mit Lust ausgeführte Handlung aus der Kinderzeit beziehen. Auch andere
Autoren finden darin stets einen Hinweis auf ein verdrängtes
Schuldbewußtsein. Die Zwangsvorstellungen kommen zumal bei der
Neurasthenie und bei gewissen hereditär Abnormen vor und werden bei
deren Besprechung (im zweiten Buche) eingehender geschildert. Selten
gehen sie im weiteren Verlauf in Wahnvorstellungen über. Gelegentlich
kommt es zu Halluzinationen im Sinne der Zwangsvorstellung.

3. Störungen der Gefühlsvorgänge.

Krankhafte Affekte und Stimmungen.

Im Geistesleben des Gesunden werden alle Empfindungen und Vorstellungen
von einem bestimmten Gefühlston der Lust oder Unlust begleitet, der sich
im allgemeinen nach ihrem freundlichen oder feindlichen, fördernden oder
hemmenden Verhältnis zu der Persönlichkeit des Menschen richtet. Bei den
Empfindungen sind wir allerdings vielfach nicht in der Lage, den Grund
anzugeben, weshalb sie uns Lust oder Unlust erregen, weshalb uns ein
Akkord harmonisch, ein andrer dissonant klingt. Ebensowenig können wir
es direkt ableiten, daß die sogenannten =ethischen Gefühle=, das Gefühl
für Familie, für Ehre, Recht, Eigentum, Reinlichkeit, Ordnung usw., zu
den angenehmen gehören. Jedenfalls besteht aber bei den meisten Menschen
eine Übereinstimmung, ein »normales« Gefühl. Die Gesamtwirkung, die
solche Gefühlstöne auf den Geist ausüben, bezeichnet man, wenn sie
dauernd ist, als =Charakter=, wenn sie vorübergehend ist, als
=Stimmung=, und die Schwankungen der Stimmung nach der Lust- oder
Unlustseite nennt man =Affekt=.

Unter krankhaften Verhältnissen sind Stimmung, Charakter und Affekte
vielfachen Abänderungen unterworfen. Die Stimmung kann =gleichgültig=
und teilnahmlos sein, so daß Vorgänge ohne Eindruck bleiben, die sonst
deutliche Gefühlstöne anregen. Die Gleichgültigkeit kann gegen alle
Vorgänge der Außenwelt gleichmäßig bestehen, oder z. B. besonders die
ethischen Gefühle betreffen, die auch unter normalen Verhältnissen von
dem werdenden Menschen viel später erworben werden als die an das eigene
Ich geknüpften (egoistischen) Empfindungen. Bei manchen
Geistesstörungen, besonders bei Formen des angeborenen Schwachsinns,
kommen die ethischen (altruistischen) Gefühle gar nicht zur
Entwicklung[1]; bei anderen verschwinden sie zuerst, eher als die
eigentlichen Verstandeskräfte, wenn Geistesschwäche sich ausbildet, so
besonders bei der Dementia paralytica und beim chronischen Alkoholismus.

In anderen Fällen ist die Stimmung =wechselnd=, sie wird nicht, wie beim
Gesunden, durch ein gewisses Gleichmaß ausgezeichnet, sondern sie ist
jedem flüchtigen Eindruck unterworfen. Die angeborene Neigung zu
schnellem Stimmungswechsel, der ja auch dem Kinde eigen ist, das
Mißverhältnis zwischen dem Anlaß und der Stärke und Dauer des Affektes,
kennzeichnet wiederum den geistig nicht voll oder abnorm Entwickelten
(angeborenen Schwachsinn, Hysterie). Erworben findet sie sich bei
vorübergehenden geistigen Erschöpfungszuständen (z. B. bei Neurasthenie,
nach akuten Geisteskrankheiten) und bei schwererem geistigen Verfall, wo
das geschwundene Gedächtnis die Erinnerung an die kurz vorhergehende
Stimmung und ihre Begründung schnell fahren läßt (Dementia paralytica).

Dem Stimmungswechsel verwandt und deshalb annähernd denselben
Krankheitsformen eigen ist die =krankhafte Reizbarkeit=, die Neigung,
auf geringe Anlässe mit schweren Affekten, zumal mit Ärger- und
Zornausbrüchen zu antworten. Immer ist sie das Zeichen einer krankhaften
Gehirnverfassung. Mehr als irgend einer Störung ist sie der Epilepsie
eigen, aber auch Neurasthenie, Alkoholismus, Manie und Dementia
paralytica bringen die Neigung dazu.

Während die geschilderten Stimmungsveränderungen im gesunden Leben
ziemlich viel Berührungspunkte haben, finden sich unter krankhaften
Verhältnissen dauernde, geistig nicht begründete, also =primäre=
Affekte, denen auf gesundem Gebiet nur die auf bestimmten Ursachen
beruhende freudige oder traurige Stimmung gegenübergestellt werden
können. Immer sind die Affekte von großem Einfluß auf den
Vorstellungsablauf: er steht entweder einseitig unter der Herrschaft der
seiner Färbung entsprechenden Vorstellungen, oder er wird gehemmt und
unterbrochen. Die schmerzliche, =deprimierte= Stimmung, =psychische
Depression=, kann natürlich auch sekundär, durch unangenehme
Empfindungen oder Vorstellungen bedingt sein, häufig ist sie aber rein
primär, d. h. entweder ganz unbegründet oder doch nach Maß und Dauer
durch den angeblichen Anlaß nicht genügend erklärt. Dabei kann sie so
tief gehen, daß sämtliche äußeren Eindrücke, auch die sonst angenehmen,
nur Unlust erzeugen (vgl. Melancholie). Umgekehrt kommt eine krankhaft
heitere, =gehobene=, =expansive=, Stimmung vor, die ebenfalls sekundär,
z. B. durch eingebildetes Glück, Selbstüberschätzung u. dgl. begründet,
aber auch wieder rein primär sein kann (vgl. Manie). Erfahrungsgemäß
schlägt sie leicht, wenigstens vorübergehend, in =Zorn= um, also in
einen Unlustaffekt, während die schmerzliche Verstimmung häufig in den
ihr innig verwandten Affekt der =Angst= übergeht oder darin Ausdruck
findet. Die Angst ist eine außerordentlich häufige und sehr wichtige
krankhafte Erscheinung. Im Gegensatz zu dem ihr sonst nahestehenden
Affekt der Furcht ist die Angst (im psychiatrischen Sinne) nicht durch
äußere Einwirkung oder durch Vorstellungen hervorgerufen, sondern sie
erscheint von selbst und unerklärt, so daß die Kranken sagen: ich weiß
selbst nicht, wovor ich Angst habe, ich sehe ja ein, daß meine Angst
grundlos ist u. dgl. m. Aber dadurch wird das beklemmende Gefühl nicht
geringer. Meist verbindet es sich mit einer Empfindung von Enge (daher
das Wort Angst) in der Magen- oder Herzgegend: =Präkordialangst=, andere
Male wird die Angst in den Kopf oder in den Schlund, in den Rücken, in
den Unterleib verlegt oder gar nicht lokalisiert. Sie verbindet sich mit
dem Gefühl der Herzschwäche und des Versagens der Beine, mit allgemeiner
Unruhe, zuweilen mit unregelmäßigem Puls, meist mit Blässe der Haut, die
weiterhin in Röte übergehen kann, mit unregelmäßiger, gepreßter Atmung
(Zwerchfelltiefstand), oft mit Unfähigkeit zu denken und zu sprechen
usw. Die Besonnenheit kann dadurch völlig aufgehoben werden; Selbstmord,
Gewalttaten, Brandstiftung im Angstaffekt sind auch bei sonst besonnenen
Kranken nicht selten und erscheinen den Laien dann oft unerklärlich. Die
Angst kommt entweder in Anfällen, oder sie besteht mehr dauernd und dann
mit weniger ausgesprochenen körperlichen Erscheinungen. Eine
regelmäßige Begleiterin ist sie bei der Melancholie und bei der akuten
Verwirrtheit, aber auch ohne ausgesprochene geistige Störung findet sie
sich als häufiges und wichtiges Zeichen bei der Neurasthenie. Hier tritt
sie entweder rein, in der geschilderten Weise, auf, oder in Verbindung
mit bestimmten Vorstellungen, so daß z. B. jemand, der sich auf einem
gepflasterten Wege den Fuß verstaucht hat, nun dauernd bei jedem
Betreten einer gepflasterten Straße von der Angst, zu fallen, überkommen
wird: =Intentionspsychosen= nach L. MEYER. Vgl. auch die Besprechung der
=Zwangszustände= im Abschnitt Grenzzustände.

4. Störungen des Wollens und Handelns.

Die motorische Seite des Seelenlebens ist von dem Vorstellungsleben
untrennbar, ein eigenes Organ des =Willens= besteht nicht. Manche
Forscher sind sogar der Meinung, daß die willkürlichen Bewegungen nichts
weiter darstellen als ein Lebendigwerden von Bewegungsvorstellungen.
Jedenfalls hängen sie innig mit dem Verhalten der Assoziationen
zusammen. Das äußert sich zunächst darin, daß die Beschleunigung des
Vorstellungsablaufs regelmäßig mit allgemeiner Unruhe, mit einer
erleichterten Auslösung von Bewegungen und Handlungen, =Bewegungsdrang=,
die Hemmung der Ideenassoziation oder mangelhafte Ausbildung dagegen mit
=Herabsetzung der Willensantriebe=, mit Verminderung und Verlangsamung
der gewollten motorischen Äußerungen einhergeht. Die typischen Beispiele
für diese beiden Fälle geben die Manie und die Melancholie. Bei der
Verwirrtheit ist das Verhalten je nach dem begleitenden depressiven oder
lebhaften Affekt verschieden. Die höchsten Grade der =psychomotorischen
Hemmung=, bis zur völligen Willenlosigkeit, =Abulie=, finden sich da, wo
das Vorstellungsleben fast ganz aufgehört hat, beim sogenannten
=Stupor=, der zumal die Katatonie und die höchsten Grade der angeborenen
oder erworbenen Geistesschwäche begleitet, aber auch bei Melancholie und
als zeitweilige Erscheinung auch bei Epilepsie und in den
schlafähnlichen Zuständen der Hysterie vorkommt. Bei dem ausgesprochenen
Stupor fehlt die Neigung zu Bewegungen ganz. Der Kranke sitzt oder liegt
möglichst regungslos, läßt den Unterkiefer hängen und den Speichel zum
Munde herauslaufen und muß wie ein Kind gewartet werden. Hebt man seinen
Arm auf, so läßt er ihn wie tot zurückfallen.

In anderen Fällen ist die Regungslosigkeit mit einer gewissen dauernden
=Spannung= der Muskulatur verbunden: =Katatonie=. Der Körper kann
dadurch die verschiedensten Haltungen annehmen, deren einzelne trotz
aller Unbequemlichkeit Wochen und Monate lang festgehalten werden:
=Haltungsstereotypie=. Äußere Einwirkungen auf die Gliederstellung
begegnen deutlichem Widerstande: =Negativismus=, ebenso die Anregung zur
Nahrungsaufnahme und zur Verrichtung der Bedürfnisse. Zuweilen zeigen
die Glieder dagegen _flexibilitas cerea_, sie lassen sich ohne
Widerstand in jede beliebige Stellung bringen und verharren darin, bis
man ihnen eine andere gibt oder bis Ermüdung sie herabsinken läßt. Diese
Beeinflußbarkeit, die man auch als =Befehlsautomatie= bezeichnet,
erinnert an die Suggestibilität der Hypnotisierten. Die Augen sind
geschlossen oder ausdruckslos ins Weite gerichtet oder verdreht, die
Lippen rüsselartig vorgeschoben, Schnauzkrampf; sprachliche Äußerungen
sind häufig nicht zu erzielen, Mutazismus. Die Starre wechselt zeitweise
mit rhythmischen oder einförmig fortgesetzten seltsamen Bewegungen,
Bewegungsstereotypie, unsinnigen Handlungen, stundenlangem Deklamieren
sinnloser Sätze: Verbigeration. Angefangene Bewegungen werden oft
plötzlich unterbrochen oder anders beendigt als beabsichtigt Es handelt
sich hier eben nicht um ein Fehlen der Willensantriebe, sondern um
innerliche Gegenbefehle, bei deren Ausbleiben die Handlungen frei von
statten gehen. Reste dieser Bewegungen findet man vielfach als
krankhafte =Manieren= bei alten verblödeten Katatonikern, so z. B.
klopfendes Vorstellen eines Fußes, Scheuern bestimmter Teile,
Ausrupfen der Haare usw. Verwandte Erscheinungen finden sich als
=Zwangsbewegungen= bei erblich Belasteten vgl. den Abschnitt
Grenzzustände, die sich als zwangsmäßig dadurch kennzeichnen, daß sie
dem Betreffenden als krankhaft erscheinen, aber doch nicht unterdrückt
werden können; sie sind entweder gar nicht mit bestimmten Vorstellungen
verbunden: _Maladie des tics_, oder ein Ausfluß von Zwangsvorstellungen
(s. S. 32). Endlich gibt es noch =triebartige (impulsive) Handlungen=,
die namentlich bei erblich Belasteten auf dem Boden krankhafter Affekte
(lebhafter Geschlechtstrieb, Heimweh, menstruelle Reizung) mit unklarer
treibender Vorstellung aufschießen; sie bestehen besonders häufig in
Notzucht, Brandstiftung, Diebstahl, Selbstmord. Leichtere Andeutungen
derartiger Triebe finden sich häufig bei Idioten und außerdem besonders
unter dem Einfluß von Ärger, Zorn, Menstruationsaffekt usw. bei erblich
Belasteten, in Angstanfällen auch bei anderen Kranken in Gestalt einer
anscheinend unüberwindlichen Neigung zum Nägelkauen (Onychophagie), zu
Verletzungen der Haut an den Nagelrändern, zum Wundkratzen des Gesichts
und der Ohren.

Auch bei den Trieben des normalen Lebens, dem Nahrungstrieb und dem
Geschlechtstrieb, kommen krankhafte Abweichungen vor. Der
=Nahrungstrieb= ist bei zahlreichen Geistesstörungen herabgesetzt, indem
entweder das Gefühl für Hunger und Durst fehlt (nicht selten bei
Dementia paralytica, bei Manie) oder wegen Überempfindlichkeit des
Magens vorschnell das Sättigungsgefühl eintritt (gelegentlich bei
Hysterie, Neurasthenie, Melancholie). Die =Nahrungsverweigerung=
(Sitophobie), die eine wichtige Erscheinung bei vielen Psychosen ist,
beruht aber nur in der Minderzahl der Fälle auf vermindertem
Nahrungstrieb, sondern meist auf Wahnvorstellungen: die Kranken glauben,
das Essen nicht wert zu sein, es nicht bezahlen zu können, damit
vergiftet zu werden usw. Im Gegensatz dazu findet sich bei Neurosen
häufig ein krankhafter =Heißhunger= (Bulimie), der ganz plötzlich
auftritt, sehr schnell gestillt wird, aber ebenso schnell wiederkehrt.
Bei geistigen Schwächezuständen fehlt häufig das Sättigungsgefühl, so
daß die Kranken essen, solange sie etwas haben, auch ungenießbare und
ekelhafte Dinge. Auch ein übermäßiges Verlangen nach Reizmitteln,
besonders Alkohol und Tabak, ist hierher zu rechnen. Als dritte
Abweichung des Nahrungstriebes sind seine =Perversionen= zu erwähnen,
die sich andeutungsweise schon bei nervösen Bleichsüchtigen und
Schwangeren sowie bei Hysterischen als Gelüste (Picae) nach
ungenießbaren oder schlecht riechenden Stoffen äußern; bei
Geisteskranken kann die Verkehrung bis zum Kotessen (Skatophagie) gehen,
namentlich bei Blödsinnigen und bei stark verwirrten Kranken mit Manie
oder Amentia.

Auch der =Geschlechtstrieb= kann nach dreifacher Richtung verändert
sein. Er ist herabgesetzt bei angeborenem Fehlen, ferner bei
Melancholie; gesteigert bei psychischen Erregungszuständen, z. B. bei
der Manie, im Anfange der Dementia paralytica und bei manchen
Schwachsinnigen. Bei Männern äußert sich diese Satyriasis durch
Aufsuchen liederlicher Weiber, Onanieren und widernatürliche Unzucht,
bei Weibern durch zärtliche Blicke, Putzsucht, zweideutige Reden,
Vorbringen von bedenklichen Klatschgeschichten, geschlechtliche
Verdächtigung der Umgebung, Verlangen nach gynaekologischer Beratung
oder Untersuchung, bei schwerer Störung durch unanständige Berührungen,
Entblößungen, Onanie, Auflösen der Haare und Waschungen mit Speichel
oder Urin. Nicht selten bildet religiöse Schwärmerei einen Ausdruck für
unbestimmte sexuelle Triebe. Endlich kann der Geschlechtstrieb
=Verkehrungen= (Perversionen) erfahren. Nach den neueren Forschungen, um
die VON KRAFFT-EBING besondere Verdienste hat, kann man etwa folgende
Formen unterscheiden. Zunächst richtet sich der Trieb, wie normal, auf
das andere Geschlecht, aber die volle Befriedigung wird nicht durch den
Beischlaf allein erreicht, sondern durch gleichzeitiges Quälen des
Opfers, Peitschen, Beißen usw., bis zum Lustmord, =Sadismus=, oder diese
Handlungen allein rufen Wollust hervor. Die Handlungen der
Zopfabschneider, Mädchenstecher usw. beruhen auf solchen Perversionen.
In anderen Fällen wird die Wollust erhöht, wenn der Betreffende vor dem
Beischlaf oder stattdessen von der Geliebten mißhandelt wird,
=Masochismus=. In wieder anderen erregt es den Perversen, wenn er seine
Geschlechtsteile vor Weibern entblößt, =Exhibition=, oder wenn er
weibliche Kleidungsstücke ansieht oder berührt, =Fetischismus=. Bei der
zweiten Hauptgruppe ist der Geschlechtstrieb auf das eigene Geschlecht
gerichtet, =konträre Sexualempfindung=. Trotz körperlich normaler
Geschlechtsentwicklung fühlt der Kranke sich nach seinem ganzen Denken
als Angehöriger des anderen Geschlechtes, der Mann als Weib, das Weib
als Mann; zuweilen entspricht die äußere Körperform (abgesehen von den
Geschlechtsteilen) diesen Vorstellungen in gewissem Grade. Umarmungen,
gegenseitige Onanie, Päderastie und bei Weibern Tribadie sind die
Äußerungen dieser angeborenen oder bei erblicher Belastung erworbenen
Verkehrung.

Bei dem engen Zusammenhang zwischen Vorstellungen und Bewegungen ist es
ohne weiteres klar, daß sich die krankhaften Vorstellungen in allen
Ausdrucksbewegungen des Irren geltend machen müssen. Da wir die
psychischen Vorgänge nicht direkt beobachten können, sind wir ja
überhaupt bei der Beurteilung fast ganz auf das angewiesen, was die
motorische Seite des Geisteslebens uns verrät. Die Äußerungen, die von
den allgemeinen Störungen der Assoziation abhängen, haben wir kennen
gelernt; die bei den einzelnen Krankheitsformen vorkommenden, die durch
den Inhalt der Vorstellungen bedingt werden, werden bei den einzelnen
Krankheitsformen genau geschildert. Die =Physiognomie= ist bei vielen
Krankheiten höchst bezeichnend, so daß sie ein wichtiges Hilfsmittel für
die Diagnostik bildet. Spannung, Teilnahmlosigkeit, heitere und trübe
Stimmung, Mißtrauen, Angst, Selbstüberschätzung usw. sprechen sich
sämtlich in den Gesichtszügen aus. Die Schilderung der einzelnen
Krankheiten nimmt darauf entsprechende Rücksicht.

Die =Sprache= und die =Schrift= geben, abgesehen von ihrem Inhalt auch
in ihrer Form viele wertvolle Hinweise. Der überstürzten Redeweise des
Maniakalischen (Logorrhoe) entspricht seine Schrift, die sich nicht Zeit
läßt, die einzelnen Worte vollständig zu machen, und schließlich ganz
zusammenhangslos wird; zugleich äußert sich der ungestüme Bewegungsdrang
in fortwährendem Unterstreichen, Einrahmen von Worten, Besudeln des
ganzen Schriftstücks mit Tintenstrichen und Schnörkeln usw.
Melancholische und trübe gestimmte Verwirrte kommen wegen der geistigen
Hemmung weder zu zusammenhängendem Sprechen noch zum Schreiben, bringen
höchstens einige Sätze unter Stocken und Zögern heraus und kommen im
Schreiben noch weniger weit. Weiter haben die Schriftstücke der Kranken
mit Hebephrenie, Katatonie, Paranoia, Dementia paralytica, Imbezillität
und Idiotie ebenso wie ihre Reden viel Besonderes, was im zweiten Buch
genauer beschrieben wird. Eine eigentümliche Abweichung in der Form der
Sprache stellt die bereits erwähnte, gewöhnlich mit den Erscheinungen
der Katatonie verbundene =Verbigeration= dar, wobei sinnlose Wörter oder
Sätze in pathetischer Weise immer wieder vorgetragen werden. Ähnliche
Erscheinungen kommen bei paralytischer Demenz vor. In der Verwirrtheit
werden vielfach =neugebildete= Wörter gebraucht, die zum Teil
Verstümmelungen richtiger Worte, zum Teil völlig fremde Bildungen sind
und zum Teil jedenfalls zur Bezeichnung besonderer, dem Gesunden
unverständlicher Vorstellungen dienen.

VI. Die allgemeinen körperlichen Erscheinungen bei Geisteskrankheiten.

Nicht selten kann man beim ersten Anblick eines Menschen aus seinem
ganzen Äußeren und aus der Umgebung, die er sich geschaffen hat,
erkennen, daß er geisteskrank ist. In den meisten Fällen hat der Arzt
nicht die Gelegenheit, den Kranken unbemerkt in seinem Verhalten zu
studieren, er findet vieles, was bezeichnend wäre, sorgfältig von den
Angehörigen »in Ordnung gebracht«, und er ist wegen der Vorgeschichte
auf die teils absichtlich, teils durch schlechte Beobachtung gefälschten
Schilderungen der Umgebung angewiesen. Aus diesem Grunde hat man schon
lange nach objektiven, greifbaren Zeichen des Irreseins gesucht, um so
mehr, da das Urteil noch durch die Gefahr der Simulation von
Geistesstörung erschwert wurde. Körperliche Erscheinungen, die das
Vorhandensein geistiger Erkrankung sicherstellten, gibt es nun nicht,
aber immerhin gewähren die objektiven Verhältnisse manchen wichtigen
Anhalt und müssen daher genau gekannt sein, schon deshalb, weil
vorhandene Veränderungen die =Ursache= der Störungen sein und für die
Behandlung maßgebend werden können.

Zunächst finden sich, wie schon S. 7 angedeutet ist, bei zahlreichen
Geisteskranken, jedenfalls verhältnismäßig viel zahlreicher als bei
Gesunden und erblich normal Veranlagten, die sogenannten
=Entartungszeichen=. Der Schädel kann im Sinne der Vergrößerung oder der
Verkleinerung bedeutende Abweichungen vom normalen Mittel zeigen; die
Vergrößerung kann durch =Hydrokephalie= verursacht sein, wobei das
Schädeldach wie aufgeblasen über dem verhältnismäßig kleinen Gesichte
aufragt, oder durch =Rachitis=, wobei die Stirn breit und steil
erscheint und nach vorn vorspringt. Dabei kann das Gehirn wesentlich
kleiner sein als normal, weil der Zwischenraum durch vermehrte
Zerebrospinalflüssigkeit ausgefüllt wird, oder es ist zwar groß, aber
mit spärlicher Rindenfaserung versehen, wie das bei Idiotie vorkommt. Im
Gegensatz dazu kann der Schädel recht klein sein, ohne daß die geistige
Entwicklung wesentlich leidet; man sieht die höchsten Grade von
=Mikrokephalie=, wobei der Schädel dicht hinter und über den Ohren wie
abgeschnitten ist und anscheinend kaum die Hälfte des normalen Gehirns
einschließen kann, zuweilen bei Idioten mit leidlichen geistigen
Fähigkeiten. Trotzdem sind die Größenveränderungen des Schädels, ebenso
wie Asymmetrie desselben, unverhältnismäßige Entwicklung des Ober- oder
des Unterkiefers, enge Wölbung oder völlige Flachheit des Gaumens,
Hasenscharte, starke Unregelmäßigkeit der Zahnstellung, Ausbleiben eines
Teils der Zähne, Mißbildungen der Ohrmuschel, Kolobom und eingestreute
Pigmentflecke der Iris u. a. m. Zeichen einer minder vollkommenen
Körperbildung, die häufig in mangelhafter Geistesanlage ihr Gegenspiel
hat.

Unter den Veränderungen des übrigen Körpers haben eine ähnliche
Bedeutung: der =Kropf=, dessen Einfluß auf die Gehirnernährung in den
letzten Jahren so deutlich erkannt ist, die =rachitischen=
Gliederverkrümmungen, starke Abweichungen des Wachstums, Zwergwuchs,
Albinismus, überzählige Finger oder Zehen, angeborene Verwachsungen
derselben, Mißbildungen der Geschlechtsorgane, Verharren des Uterus auf
kindlicher Stufe, Fehlen der weiblichen Brüste, weibische Brustbildung
bei Männern, Bartwuchs bei Weibern, abnormer Haarwuchs (bei Spina
bifida) usw.

Der =allgemeine Ernährungszustand= hat innige Beziehungen zum geistigen
Befinden. Bei der Besprechung der Krankheitsursachen (vgl. S. 12) ist
das deutlich hervorgetreten. Von besonders schwerer Bedeutung sind die
körperlichen Schwächezustände, wenn sie mit nervösen Störungen
einhergehen, mit Anästhesien oder Hyperästhesien der Sinne, mit
Neuralgien und vasomotorischen Störungen, weil diese sämtlich die
Grundlage von abnormen Vorstellungen werden oder sich zu geistigen
Störungen steigern können (vgl. Hysterie). Ebenso lehrreich ist die
Feststellung des =Körpergewichts=, das bei akuten Geisteskrankheiten
regelmäßig sinkt und erst dann wieder ansteigt, wenn entweder die
Genesung oder der Übergang in Verblödung eintritt. In der Erregungszeit
der periodischen Manie steigt das Körpergewicht nicht selten, im
Gegensatz zu dem regelmäßigen Gewichtsverlust bei akuten manischen
Erregungszuständen. In chronischen Psychosen wechselt das Gewicht nach
äußeren Verhältnissen, ähnlich wie beim Gesunden, nur die Dementia
paralytica zeigt gewöhnlich längere Zeit eine Gewichtszunahme, die
weiterhin unaufhaltsam dem Gegenteil Platz macht.

Die =Körperwärme= zeigt bei verschiedenen Geisteskrankheiten
Abweichungen vom normalen Verhalten, die nicht durch äußere oder
zufällige Einflüsse erklärt werden können. Sie ist im allgemeinen bei
der Melancholie etwas herabgesetzt, mit oft wenig ausgesprochenem
Abendmaximum, wogegen durch Angstanfälle Nebenmaxima bewirkt werden. Bei
Manie ist die Temperatur auf der Krankheitshöhe um etwa 0,5° erhöht. Bei
der akuten Verwirrtheit fehlt oft das Abendmaximum, die
Höhenschwankungen sind ziemlich ausgedehnt, unregelmäßige Nebenmaxima
oft vorhanden, auch ohne besondere Affekte oder Erregungen. Die
hysterischen Geistesstörungen verhalten sich fast ebenso. Im Stupor ist
die Temperatur meist herabgesetzt. Bei den schweren Fällen von
Kollapsdelirium, die auch als Delirium acutum bezeichnet werden, kommt
hohes Fieber vor, bei Hysterie und bei Dementia paralytica finden sich
zeitweilige Steigerungen zu mittleren Fiebergraden, im Anschluß an
paralytische Anfälle auch hohes Fieber oder umgekehrt tiefe Senkungen,
bis 30°C. im After ohne tödliche Vorbedeutung, vor dem Tode bis 23°C.

Der =Puls= ist an Zahl meist normal, im Stupor häufig verlangsamt, bei
Stupor- und Depressionszuständen ist er oft gespannt, bei der
paralytischen Demenz im Endstadium schlaff und dikrot. Im Affekt kommt
eine geringe Spannung vor, die nur sphygmographisch nachweisbar ist.

Die Veränderungen des =Harns= nach Menge und Beschaffenheit stehen nicht
fest. Eiweiß findet sich gelegentlich im Harn (ohne Nierenkrankheit oder
Stauungen) nach epileptischen Anfällen, im Delirium tremens und bei
Dementia paralytica, hier besonders nach paralytischen Anfällen.
Zuckergehalt des Urins ist nicht häufiger als bei geistig Gesunden.

Die =Menstruation= setzt während akuter Geisteskrankheiten gewöhnlich
aus, oft erscheint sie mit der Besserung wieder, manchmal erst nach
vollendeter Heilung. Bei den chronischen und den unheilbaren Fällen
zeigt sie meist keine Störung.

Die =Speichelabsonderung= ist zuweilen vermehrt, der Nachweis ist aber
schwierig, und der =Speichelfluß=, der bei Stuporösen und Blödsinnigen
häufig vorkommt, meist nur die Folge davon, daß die Kranken alles
ausfließen lassen.

Die =Verdauung= und auch die =Darmentleerung= zeigen namentlich bei den
Depressions- und Verblödungszuständen häufig Störungen, die wiederum auf
die Krankheit ungünstig einwirken. Die Nahrungsverweigerung hat
gewöhnlich akute Dyspepsie mit fauligem Mundbelag und üblem Geruch zur
Folge.

Der =Schlaf= leidet bei akuten Psychosen meist erheblich; bei
chronischen kommen fast nur durch Affekte Störungen vor.

Wichtige Befunde ergibt für manche Fälle der Gebrauch des =Augen=- und
des =Ohrenspiegels=, allerdings nicht für die Psychose an sich, sondern
insofern, als Störungen der peripheren Sinnesorgane die Ursache von
Sinnestäuschungen sein können (vgl. S. 19).

Über die =elektrodiagnostischen= Ergebnisse bei Geisteskranken ist noch
nichts Bestimmtes zu sagen. Man hat den Leitungswiderstand, die
Empfindlichkeit und die Erregbarkeit bald vermindert, bald erhöht
gefunden, ohne daß allgemeine Sätze darüber aufgestellt werden könnten.

Die =Sehnenreflexe= folgen den bekannten neurologischen Verhältnissen;
als funktionelle Störungen findet man nicht selten Steigerung des
Kniephänomens bei akuter Verwirrtheit, Hysterie, Neurasthenie, Fußklonus
bei Epilepsie. Die =Hautreflexe= fehlen oft in stuporösen und
depressiven Zuständen, einseitig zuweilen bei Hysterie. Von bedeutendem
Wert ist das Verhalten der =Pupillen=. =Ungleichheit= der Pupillen kommt
vorübergehend bei vielen Geistesgesunden vor; tritt sie dauernd auf,
ohne daß Verschiedenheiten der Augen selbst daran schuld wären, so
handelt es sich nicht selten um hereditäre Abnormität, ein
Entartungszeichen; andererseits kommt Pupillendifferenz auch bei
Katatonie und bei Dementia paralytica vor, ohne dafür bezeichnend zu
sein. Auffallend =weit= sind die Pupillen nicht selten bei akuter
Verwirrtheit und bei Katatonie, sehr =eng= in manchen Fällen von
paralytischer Demenz, namentlich wenn gleichzeitig Tabes dorsalis
besteht. =Reflektorische Pupillenstarre=, d. h., Ausbleiben der
Verengerung und Erweiterung auf Lichteinfall oder Verdunkelung, oft bei
erhaltener Verengerung auf Konvergenz der Augen, kommt bei Dementia
paralytica, chronischem Alkoholismus, Gehirnsyphilis und ausnahmsweise
bei multipler Neuritis vor. Nicht selten besteht dabei zunächst ein
Unterschied, je nachdem man die Lichtreaktion direkt oder indirekt
(durch wechselnde Beleuchtung des anderen Auges) prüft; die indirekte
Reaktion kann länger bestehen, aber auch eher aufgehoben sein als die
direkte. =Herabsetzung= der Reaktion bis zur Undeutlichkeit kommt
vorübergehend bei allen akuten Geisteskrankheiten vor. Die bei
Untersuchung mit der WESTIENschen Lupe bei Gesunden stets nachweisbare
=Pupillenunruhe=, die feinen Schwankungen der Pupillenweite -- dadurch
bewirkt, daß jeder sensorische Reiz und jeder psychische Vorgang eine
geringe Erweiterung hervorruft -- fand BUMKE bei manchen Hysterischen
und Manischen gesteigert, aber auch bei Gesunden individuell sehr
verschieden, bei Dementia praecox und Katatonie in den verschiedensten
Stadien ganz aufgehoben, nur selten trat nach starken Schmerzreizen die
normale reflektorische Erweiterung ein; dagegen war die Licht- und
Akkommodationsreaktion erhalten.

VII. Die Untersuchung der Geisteskranken.

Bei der Vornahme der Untersuchung wird es einen wesentlichen Unterschied
machen, ob sie einen wissenschaftlichen Zweck hat und demnach sämtliche
Hilfsmittel der Diagnostik (Kraniographie, Sphygmographie, den ganzen
neurologischen Untersuchungsapparat usw.) heranzieht, oder ob sie dem
praktischen Zwecke dient, den Geisteskranken und seine Leiden kennen zu
lernen. Das Kompendium muß seine Aufgabe auf den praktischen Zweck
beschränken.

Der Arzt hat sich dem Kranken stets unter richtiger Angabe seines
Berufes zu nähern. Gerade bei unzugänglichen Geisteskranken tut man am
besten, nicht mit seiner Absicht zurückzuhalten. Man sagt dann
vielleicht, man sei zur Untersuchung aufgefordert und werde ja leicht
die Wahrheit feststellen, sei der Betreffende krank, so werde man ihm zu
helfen suchen, andernfalls werde man für seine Gesundheit eintreten.

Ob man die körperliche Untersuchung vor oder nach Feststellung des
geistigen Befundes vornehmen will, richtet sich nach dem Einzelfall.
Manche Kranke gewinnen Ruhe und Vertrauen, wenn sie den Arzt zunächst an
die Prüfung des Aussehens, der Zunge, des Pulses usw. gehen sehen,
anderen ist das alles so unangenehm, daß man sich darauf beschränken
muß, während des Gesprächs das Äußere recht genau aus der Entfernung
wahrzunehmen und nachträglich so viel wie möglich genau festzustellen.
Selbstverständlich muß der Verkehr immer den gesellschaftlichen
Gewohnheiten des Kranken angemessen sein.

Die Betrachtung richtet sich zunächst auf den =Gesamteindruck=, ob
dieser von dem Aussehen und Verhalten anderer Menschen desselben
Standes, Alters und Geschlechts abweicht, nach der körperlichen oder
nach der geistig mehr beeinflußten Seite. Dazu gehören einerseits
Haltung, Gang, Größe usw., andererseits Gesichtsausdruck, Gebärden,
Sprechweise, Ordnung und Sauberkeit in der Kleidung (und Umgebung),
Verhalten gegen den Arzt und dessen Aufforderungen, Reaktion auf irgend
welche Reize.

Weiterhin wird die =Schädel=- und =Gesichtsform= unter Beachtung der
Entartungszeichen (vgl. S. 7), das Verhalten der Augenbewegungen, der
Pupillen, der Gesichtsinnervation (ob gespannt, zuckend, schlaff,
symmetrisch), der Zunge (ob gerade ausgestreckt, zitternd, zuckend), der
Gesichtsfarbe (bleich, gerötet) festgestellt und darauf geachtet, ob
Störungen der Sprachartikulation, des Sehens und des Hörens vorliegen.
Bei abweichendem Befunde hat dann eine genauere Untersuchung
einzusetzen.

Vom weiteren körperlichen Befunde soll stets die Untersuchung des Pulses
(und der Arterienwand), des Kniephänomens, des Halses (Kropf)
vorgenommen werden, womöglich auch die des Herzens, der Lungen, des
Urins. Wo Krampf- oder Lähmungserscheinungen, Athetose usw. vorliegen,
ist ein genauerer neurologischer Status praesens zu erheben. Die
Geschlechtsteile untersucht man, namentlich bei weiblichen Kranken, nur
auf dringenden Anlaß hin. Über Stuhlentleerung, Menstruation,
Nahrungstrieb (nötigenfalls auch über den Geschlechtstrieb), Hunger,
Durst, Schlaf, Schmerzen, Beschwerden unterrichtet man sich durch Fragen
an den Kranken und getrennt davon an seine Umgebung.

Die =geistige Untersuchung= soll womöglich ein Gesamtbild des
psychischen Zustandes etwa nach den Richtungen geben, die der
Schilderung der allgemeinen geistigen Erscheinungen im 5. Abschnitt
zugrunde gelegt sind. Es würde aber unzweckmäßig sein, sich einem
bestimmten, wohl ausgearbeiteten Schema anzuvertrauen. Man arbeitet ja
nicht mit einem toten Gegenstand, sondern man verhandelt mit einem
Kranken, noch dazu mit einem geistig abnormen, oft reizbaren,
empfindlichen, mißtrauischen und verschüchterten Menschen, den ein
unbescheidenes Ausfragen verstimmt und stutzig macht. Man muß versuchen,
seine überlegten und planmäßig die verschiedenen Seelengebiete
streifenden Fragen in das Gewand einer leichten Unterhaltung zu bringen,
die durch Teilnahme und Interesse geleitet erscheint und gelegentlich
auch durch gelindes, vorsichtiges Anzweifeln der bestehenden Ansichten,
Kenntnisse und Urteile des Untersuchten seine Äußerungen lebhafter
macht. Je besser man dies versteht, um so mehr wird man von dem
Vorstellungsinhalt erfahren.

Der einzuschlagende Weg ist natürlich verschieden je nach dem
Bildungsgrade des zu Untersuchenden, je nach der Art wie man bei ihm und
den Seinigen eingeführt ist usw. Bei den weniger gebildeten Kranken, die
die Mehrheit bilden, fragt man nach Herkunft, Alter, Lebensgang,
Stellungen, Einnahmen, Familienverhältnissen, Datum, Jahreszeiten,
Wohnung, Einzelheiten seines Wohnortes, staatlichen, geschichtlichen und
literarischen Personen und Werken, religiösen Begriffen u. dgl. m., bei
höher Gebildeten sucht man ebenfalls zunächst einen nicht gerade mit der
Krankheit zusammenhängenden Gesprächstoff zu finden, vielleicht aus
welcher Gegend der Betreffende stamme, wie lange er am Ort sei, über
frühere Begegnungen mit ihm, über Dinge seiner Neigung oder seines
Berufs u. dgl. m. Man gewinnt aus diesen Gesprächen zunächst eine
Übersicht über den =Bildungsgrad=, das =Erinnerungsvermögen=, die
=Merkfähigkeit=, und den allgemeinen =Ablauf der Vorstellungen= (ob
gehemmt oder beschleunigt, zusammenhängend, abschweifend usw.), oft auch
über die =Stimmung=, den gegenwärtig herrschenden =Affekt=, über die
=ethischen Gefühle= (gegen die Angehörigen, das Vaterland usw.). Überall
wo man etwas Auffallendes oder Abnormes entdeckt, muß man sogleich oder
später nachfassen um dadurch die Störung und ihren Umfang genau
festzustellen. Bemerkenswert ist, daß viele Geisteskranke sich
schriftlich freier äußern als mündlich, wodurch der schon bedeutende
formelle Wert der Schriftstücke noch erhöht wird.

Oft ergibt sich schon bei den anscheinend gleichgültigen Fragen und
Antworten ein Hinweis auf =Krankheitsbewußtsein=, =krankhafte
Empfindungen= und =Vorstellungen=. Wenn nicht, so pflegt dies beim
Eingehen auf die nähere Vergangenheit und auf die Gegenwart nicht
auszubleiben. Die direkte Frage »hören Sie Stimmen« ist fast immer ein
Zeichen, daß der Arzt nicht zu untersuchen versteht; sie ist nicht
unbedenklich, weil sie den Kranken oft zu Mißverständnissen, noch öfter
zur Ableugnung und zur späteren Verheimlichung veranlaßt. Fragt man
dagegen anscheinend harmlos nach dem Schlaf, der Nahrungsaufnahme, der
Arbeitsfähigkeit, nach den Beziehungen zu Angehörigen und
Fernerstehenden, nach der Zufriedenheit mit der Lebensstellung
u. dgl. m., so sind damit für viele =Sinnestäuschungen=,
=Wahnvorstellungen= und =Zwangsvorstellungen= Anknüpfungen gegeben. Den
Erfahreneren leitet manche Besonderheit im Gesamteindruck auf bestimmte
krankhafte Verhältnisse hin, andererseits erleichtert die =Anamnese=
vielfach das Vorgehen, aber sie darf nie dazu veranlassen, nun
geradenwegs auf den krankhaften Punkt loszustürzen. Wo der Kranke nicht
Auskunft geben will oder kann, muß die Feststellung des objektiven
Befundes und des Gesamteindrucks um so genauer sein. Jedenfalls läßt
sich da nichts erzwingen. Wer einen Stuporösen rüttelt, um ihn zu
lebhafterer Antwort anzuregen, verschließt ihm erst recht den Mund.

Die =Anamnese= stützt sich hauptsächlich auf die Angaben der Umgebung.
Sie schildert die Heredität, besondere Zufälle bei der Geburt, die
körperliche und geistige Entwickelung, berührt die Pubertät, zumal das
Verhalten der Menstruation, und berichtet über besondere Krankheiten,
Berufswahl, Charakterentwicklung, äußeres Schicksal, Leidenschaften,
Eigentümlichkeiten usw., dann über die vermeintliche besondere Ursache
der gegenwärtigen Krankheit, über ihren bisherigen Verlauf und über die
Behandlung. Es kann nicht genug empfohlen werden, die oft absichtlich
oder unabsichtlich falschen Berichte der Umgebung in aller möglichen Art
nachzuprüfen, um die objektive Wahrheit festzustellen!

Das so gefundene Gesamtbild wird als Geisteskrankheit beurteilt, wenn es
in eine der erfahrungsgemäß vorkommenden Krankheitsformen hineinpaßt.
Die Unsicherheit des heutigen Standpunktes verrät sich allerdings darin,
daß in Grenzfällen Zweifel über das Bestehen einer Geisteskrankheit
vorkommen können.

VIII. Verlauf und Ausgänge der Geisteskrankheiten.

Der Verlauf der Geisteskrankheiten ist im Vergleich mit dem der
körperlichen Krankheiten sehr verlangsamt. Abgesehen von manchen
»transitorischen Störungen«, die sich an Epilepsie, Hysterie,
Vergiftungen anschließen, dauern auch die =akuten= Psychosen Monate,
selten nur einige Wochen lang. Dafür ist auch das Verhältnis zwischen
Krankheitsdauer und Heilbarkeit anders; die akuten Geisteskrankheiten
(Melancholie, Manie, primäre Verwirrtheit) können noch nach mehr als
einjähriger Krankheitsdauer geheilt werden, die Melancholie sogar noch
nach mehrjähriger Dauer.

Auch der Beginn ist nur selten plötzlich, selbst bei ganz schweren
körperlichen oder geistigen Ursachen. Meist geht ein =Vorläuferstadium=
vorher, in dem sich Reizbarkeit, Verstimmung, Mattigkeit,
Arbeitsunfähigkeit u. dgl. einstellen. Diese Zeichen werden, auch wenn
sie viele Wochen lang anhalten, meist nicht richtig gedeutet, und der
dann oft plötzlich erfolgende Ausbruch der =eigentlichen Krankheit=
kommt der Umgebung ganz überraschend. Auch die chronischen Krankheiten
(Paranoia, Alkoholismus, Dementia paralytica) bereiten sich vielfach
ganz ähnlich vor, wenn auch meist noch langsamer und mit etwas
bestimmteren Krankheitzeichen im Vorstadium, und erscheinen dann durch
eine plötzliche Steigerung der Erscheinungen zunächst als etwas ganz
Neues und plötzlich eingetretenes.

Auf der Höhe der Krankheit ist der Verlauf meist ziemlich gleichmäßig,
wenn auch geringe Nachlässe zwischendurch vorkommen. Erst gegen das Ende
der akuten und heilbaren Psychosen pflegen die Schwankungen stärker zu
werden, so daß sich z. B. bei der primären Verwirrtheit klare Stunden
einschieben. Bei den chronischen Krankheiten wird dagegen der ziemlich
gleichmäßige Verlauf oft durch Steigerungen (z. B. Erregungszustände,
paralytische und epileptische Anfälle) unterbrochen. Völlige
Intermissionen sind kennzeichnend für das manischdepressive Irresein.
Der Nachlaß tritt bei den ganz akuten Störungen meist ebenso schnell ein
wie der Beginn, bei den übrigen heilbaren Geisteskrankheiten fast immer
ziemlich allmählich. Häufig gehen diese durch einen Erschöpfungszustand
hindurch, wo das geistige Leben ziemlich darniederliegt und bald
depressive, bald gehobene Affekte den Kranken beherrschen, bis
schrittweise das gewohnte Gleichmaß der Stimmung und der geistigen
Vorgänge wieder hergestellt wird. Dieser Ausgang in =Heilung= tritt
durchschnittlich in etwa 40% aller Geisteskrankheiten ein, und bei etwa
75% der Geheilten ist die Genesung eine dauernde. Neben dem Zurücktreten
der abnormen Erscheinungen ist die volle Einsicht in das Krankhafte des
überwundenen Zustandes das sicherste Zeichen wirklicher Heilung.
Mangelnde »Krankheitseinsicht«, Unzufriedenheit mit der Verbringung in
die Anstalt, Abneigung gegen die damit verknüpften Personen, Furcht vor
dem Zurücktreten in die Welt sind im allgemeinen Zeichen einer
unvollkommenen Genesung; ganz gewöhnlich finden sie sich häufig in der
Zwischenzeit periodischer Störungen.

Die Aussichten auf Heilung hängen wesentlich von der Art der Erkrankung
und bis zu einem gewissen Grade von der Ätiologie ab. Erbliche Anlage
ist zuweilen ein prognostisch günstiges Zeichen, die Krankheit geht in
solchen Fällen oft besonders schnell vorüber, vielleicht, weil wegen der
erblichen Anlage verhältnismäßig geringe Ursachen hingereicht haben, sie
hervorzurufen; um so verhängnisvoller ist sie, wenn die Krankheit nicht
durch äußere Ursachen, sondern nur durch die erbliche Anlage
hervorgerufen wurde (Dementia praecox, Paranoia usw.). Die chronischen
Psychosen werden nur selten geheilt, zuweilen tritt allerdings noch ganz
unerwartet nach Kopfverletzungen oder nach schwerem Infektionsfieber
(Gesichtsrose, Typhus) Heilung ein.

Häufig ist die Genesung nicht ganz vollkommen, =Heilung= mit =Defekt=;
es bleibt bei übrigens normalem Verhalten und bei voller Einsicht für
die überstandene Krankheit eine geringe Urteilschwäche, namentlich aber
eine Beeinträchtigung der ethischen Gefühle und eine gewisse Reizbarkeit
und leichtere Ermüdbarkeit zurück. Fernerstehenden kann die Abweichung
von dem früheren Verhalten ganz entgehen, aber die Angehörigen oder die
Berufsgenossen merken den Unterschied gegen früher.

Tritt keine Heilung ein, so kann bei bestimmten chronischen
Geistesstörungen der Zustand jahre- und jahrzehnte lang ziemlich
unverändert andauern =stationär= bleiben, z. B. bei Paranoia,
Imbezillität, neurotischen Psychosen. In anderen Fällen und ebenso, wenn
akute Krankheiten ungeheilt bleiben, stellt sich eine meist
fortschreitende Abnahme der Geisteskräfte ein, =sekundärer Schwachsinn=,
in schweren Fällen bis zu völligem Erlöschen der geistigen Tätigkeit,
während die leichteren Fälle mit fließenden Übergängen an die Heilungen
mit Defekt anstoßen. In allen diesen Fällen tritt das Ende der Krankheit
erst mit dem Aufhören des Lebens ein.

Die mit Defekt Geheilten und die in mäßigem Grade schwachsinnig
Gewordenen sind es, die zu der volkstümlichen Meinung geführt haben, daß
die Heilung Geisteskranker selten Bestand habe. Sie sind in der Tat so
viel weniger widerstandsfähig geworden, daß sie schon durch
verhältnismäßig geringe Anstöße gefährdet werden und =Rückfälle=
erleiden.

Ein weiterer Teil der Geisteskranken erleidet den Tod zu einer Zeit, wo
völlige Heilung noch möglich wäre; am häufigsten durch =Selbstmord=, der
bei allen mit traurigem Affekt oder mit Sinnestäuschungen oder mit
Wahnvorstellungen verbundenen Geistesstörungen als dauernde Gefahr über
den Kranken schwebt. 1/3 aller Selbstmorde geschehen auf Grund
krankhafter Geisteszustände. Auch =Ernährungstörungen= durch
Nahrungsverweigerung oder durch unausgesetzte Unruhe der Patienten
führen nicht selten zu ungünstigem Verlauf. Die =Gehirnkrankheit= selbst
bringt nur in den schwersten Fällen von Delirium acutum, in vielen
Fällen von Dementia paralytica und von Gehirnsyphilis und nicht selten
bei Epilepsie den Tod mit sich.

Außerdem aber gibt es noch zahlreiche Wege, auf denen die
Geisteskrankheiten das Leben bedrohen. In allen schwereren
Bewußtseinstörungen liegt die Gefahr der =Schluckpneumonie= vor; bei
erregten und unsauberen Kranken entstehen im Anschluß an unvermeidliche
geringe Verletzungen sehr leicht gefährliche =Phlegmonen=; manche
körperliche Krankheiten (Knochenbrüche, Bauchfellentzündungen,
Brucheinklemmungen usw.) verlaufen ungünstig, weil die Kranken nicht zur
Ruhe und zu zweckmäßigem Verhalten zu bewegen sind; endlich sind
stuporöse, stumpfe und körperlich hilflose Kranke besonders der
Infektion mit =Tuberkulose= ausgesetzt, umsomehr, weil die daran
Erkrankten mit ihrem Auswurf nicht eben vorsichtig umgehen und dadurch
die Übertragung sehr begünstigen. Ähnlich erklärt sich die Häufigkeit
infektiöser Darmkatarrhe und Entzündungen in Irrenanstalten.

IX. Die Verhütung der Geisteskrankheiten.

Wie alle Krankheiten werden auch die Geistesstörungen am besten durch
Bekämpfung ihrer Ursachen angegriffen. Nach den Ausführungen des dritten
Abschnitts gibt es darunter mehrere besonders wichtige, und diese
verdienen natürlich zuerst berücksichtigt zu werden: =Alkoholismus=,
=Syphilis= und =erbliche Anlage=.

Der Kampf gegen den =Alkoholismus=, und zwar nicht nur gegen die
ausgesprochene Trunksucht, sondern auch gegen die gefährlichen
Trinksitten der Gegenwart und gegen den Alkoholgenuß im Kindesalter, ist
ebenso die Pflicht jedes Arztes wie der Kampf gegen die =Syphilis=. Auf
die Einzelheiten beider Fragen können wir hier nicht eingehen.

Die Erkenntnis der Wichtigkeit der =erblichen Veranlagung= hat den
Gedanken auftauchen lassen, den Geisteskranken, den geisteskrank
Gewesenen und den erblich Belasteten die Ehe zu verbieten. Das wäre,
abgesehen von der zu bezweifelnden Durchführbarkeit und von der doppelt
großen Gefährdung der unehelich erzeugten Nachkommenschaft ungerecht,
weil zumal bei Verehelichung mit einer gesunden Persönlichkeit durchaus
normale Kinder erzeugt werden können. Dagegen wird man bei bestehender
oder eben überwundener Geisteskrankheit und bei schwereren Neurosen,
weil sie den Keim der Entartung in sich tragen, von der Ehe abraten, um
so dringender, wenn der andre Teil der zukünftigen Gatten etwa auch
abnorme Anlagen zeigt. Darin liegt eine neue schwere Verurteilung
derjenigen Ärzte, die in grober Verkennung des Wesens abnormer geistiger
Anlage den Hysterischen und andern Belasteten die Heirat als Heilmittel
empfehlen. Jede Neurose, zumal beim weiblichen Geschlecht, muß unbedingt
vor der Ehe beseitigt werden, weil nachher die Aussichten wegen der
größeren Pflichten und Erregungen und weiterhin wegen der bekannten
Gefahren der Schwangerschaft, der Entbindung und des Wochenbetts viel
schlechter werden.

Zweifellos ist es ferner, daß auch bei schwer belasteten Menschen die
körperliche und geistige Gesundheitspflege die glänzendsten Erfolge
erzielen kann. Sie werden leider in vielen Fällen gerade durch die
abnormen Eigenschaften und den Unverstand der Eltern verhindert.

Die angeborene abnorme Veranlagung verrät sich oft schon im
Säuglingsalter durch übergroße Unruhe, Weinerlichkeit, Schlaflosigkeit,
Zusammenschrecken, Neigung zu Krämpfen, ohnmachtähnlichen Zuständen,
Verdrehen der Augen u. dgl. Bei solchen Kindern soll die ganze
Lebensweise streng geregelt werden. Wenn die Mutter nicht blutarm,
elend, syphilitisch oder sonstwie in ihrer Ernährung gestört ist, kann
und soll sie das Kind an ihrer Brust ernähren; der Einfluß der
Gemütsbewegungen auf die Milchabsonderung verlangt allerdings, daß keine
schwereren Affekte vorliegen. In solchen Fällen ist eine Amme oder
künstliche Ernährung vorzuziehen. Strenge Regelmäßigkeit ist dabei
notwendig. Kleidung und Zimmerluft sollen stets rein und nicht zu warm
sein (das Zimmer zirka 18°C), weil die Erhitzung des Körpers Affekte
und Empfindlichkeit begünstigt, den Schlaf stört usw. Im ersten Jahre
sind täglich morgens ein Bad, anfangs 35°C, vom zweiten Vierteljahr ab
34°C warm, und abends eine etwas kühlere Waschung dringend
wünschenswert; die Wirkung der Bäder und der übrigen Hautpflege auf
nervöse Kinder ist durch nichts zu ersetzen. Gewaltsame Abhärtung durch
zu kalte Bäder, Duschen, Waschungen schadet dagegen sehr. Lärm, laute
Musik, beunruhigende Liebesbezeugungen durch Fremde, Schütteln und
Rütteln auf dem Arm, in der Wiege oder im Wagen sind für Säuglinge
durchaus schädlich, ebenso späterhin für belastete Kinder körperliche
Überanstrengungen, geistige Getränke und Kaffee, Schreck. Angst, z. B.
Einsperren ins Dunkelzimmer oder grobe Züchtigungen, Mangel an Schlaf --
das erschöpfbare belastete Gehirn bedarf täglich einige Stunden mehr
Ruhe als das gesunde; Schlaflosigkeit muß durch längere Bäder von
34-35°C bekämpft werden -- und Lernanstrengungen vor dem Schulalter.
Durch Gleichmäßigkeit, Festigkeit und stete Wahrhaftigkeit bei
gleichzeitiger Güte und Geduld bildet der Erzieher den Charakter des
Kindes, neben der Gesundheit die wesentlichste Mitgabe. Fehlen den
Eltern diese Eigenschaften, so ist die Erziehung außerhalb des
Elternhauses wünschenswert. Der Verkehr mit Altersgenossen, ohne
beständige Aufsicht der Eltern, ist für die Abschleifung von Eigenheiten
und für die rechtzeitige Gewöhnung in das Leben notwendig, aber dem
Zusammenleben mit Vielen, wobei notwendig die Aufsicht leidet, ist
Unterbringung in kleinen oder Einzelpensionen vorzuziehen, der Besuch
einer größeren Schule dagegen ist wünschenswert, Einzelunterricht bringt
oft die Gefahr der Überbürdung näher (vgl. S. 11). Entwickelt sich der
Verstand trotz guter Anleitung nicht dem Alter entsprechend, so ist zu
unterscheiden, ob Erschöpfung vorliegt, wo dann am besten der Unterricht
längere Zeit ausgesetzt wird, oder deutlicher Schwachsinn (vgl. 2. Buch,
VII, 5); hier muß je nach dem Grade der Eintritt in eine Klasse für
Schwachbefähigte, die man in den größeren Städten mehr und mehr
begründet, oder in eine Idiotenanstalt erwogen werden. Häufig ist die
Begabung und das Nichtkönnen nur einseitig, so daß die richtige Wahl der
Schulart aus der Not hilft. Die Zeit der Geschlechtsentwicklung bedarf
sorgfältiger Überwachung, praktischer Ablenkung der häufig
phantastischen und mystischen Geistesrichtung, körperlicher Pflege und
besonders wieder abhärtender Bäder und Waschungen. Mißachtete Chlorose
u. dgl. zu dieser Zeit begünstigt das spätere Auftreten von Hysterie und
Neurasthenie. Als Beruf sind Lebenszweige vorzuziehen, die von großen
körperlichen Schädigungen frei sind und Überanstrengung und große
Verantwortlichkeit möglichst ausschließen; die besonders gefährdeten
Berufsarten (vgl. S. 11) sind zu vermeiden.

X. Allgemeine Behandlung der Geisteskranken.

Die erste Aufgabe des Arztes bei der Behandlung eines Geisteskranken
bilden die Beseitigung der Ursachen und der fortwirkenden
Schädlichkeiten, die Herstellung körperlicher und geistiger Ruhe, die
Besserung des körperlichen Befindens nach den Grundsätzen der inneren
Medizin. Wo in den häuslichen oder örtlichen Verhältnissen Quellen der
Beunruhigung vorhanden sind, ist ein Ortswechsel ratsam, aber nur, wo er
wirklich das Gewünschte schafft. Reisen mit ihren unvermeidlichen
Anstrengungen und den meist geradezu schädlichen Zerstreuungen werden
leider nur zu oft zum Schaden der Kranken verordnet. Namentlich bei
Depressionszuständen wirken sie auf die Dauer immer schädlich. Von
Kurorten und Heilanstalten sind alle die von vornherein ungeeignet, die
großen Verkehr bieten oder körperlich angreifen (Kaltwasserbehandlung,
schematische Stoffwechselkuren u. dgl.). In vielen Fällen ist es durch
die Schwere der Erscheinungen den Angehörigen ohne weiteres klar, daß
der Kranke einer Irrenanstalt übergeben werden muß; der Arzt hat die
Pflicht, die vielfach noch herrschenden Vorurteile zu bekämpfen und,
wenn er selbst noch solche hat, sich durch den Besuch guter Anstalten
von den wirklichen Verhältnissen zu überzeugen. Es ist einfacher
Aberglaube, daß eine Irrenanstalt von einer Herde tobender »Verrückter«
bevölkert sei. In Wahrheit bietet sie dem Kranken Ruhe, unscheinbare
Aufsicht und damit größere Freiheit als das Privathaus, sachverständige
und wohlwollende Behandlung und alles übrige, wie es seinem Zustande
entspricht. Das Ideal der Irrenheilanstalt ist die Ähnlichkeit mit einem
guten Krankenhause.

Dem chronisch Kranken und dem unheilbaren oder geistig tiefstehenden
Irren bietet die Anstalt Ablenkung und gute Gewöhnung durch
Beschäftigung, Anregung, Verkehr und Vorbild; die von Geburt an
Schwachsinnigen finden in besonderen Anstalten auch Ausbildung und
Unterricht. =Notwendig= ist die Anstaltsbehandlung überall da, wo der
Kranke sich selbst und seine Umgebung gefährdet, also in allen akuten
Geistesstörungen, sofern sie nicht in wenigen Tagen oder Wochen
verlaufen, und in chronischen Fällen bei Paranoiakranken mit schweren
Wahnvorstellungen oder mit so verändertem Vorstellungsinhalt, daß
dadurch ihr Verkehr in der Freiheit erschwert wird, ferner bei
Paralytikern mit Erregung oder mit erheblicher geistiger oder
körperlicher Schwäche, endlich bei Hypochondrischen mit Lebensüberdruß.
Imbezille und Idioten sollten regelmäßig so lange in Anstalten
untergebracht werden, bis sie soweit wie möglich ausgebildet sind oder
sich als harmlos erwiesen haben, weil gerade die unerzogenen höher
stehenden Imbezillen die sichersten Rekruten der Verbrecher- und
Landstreicherarmee sind.

Die Verbringung in die Anstalt wird erleichtert, wenn man dem Kranken
ruhig aber bestimmt die Notwendigkeit vorstellt oder durch
Achtungspersonen, den Arzt usw., vorstellen läßt. Im Notfall erspart der
Hinweis auf eine bereitstehende Übermacht von Helfern häufig die
tatsächliche Gewaltanwendung. Für die Dauer der Überführung können
Narkotika (s. u.) sehr wertvoll sein.

Unter den übrigen Hilfsmitteln ist für akute Geisteskrankheiten und für
die Erregungszustände chronischer Störungen die =Bettbehandlung= seit
langer Zeit als das beste erkannt. Man läßt den Kranken wochen- und
nötigenfalls monatelang in einem freundlichen Raume unter anderen
Patienten und unter der nötigen Aufsicht und Bedienung das Bett hüten.
Oft genügt das Mittel, um Beruhigung zu schaffen, häufig muß die
Bettbehandlung durch =Bäder= oder durch =Arzneimittel= unterstützt
werden. In manchen Fällen ist es besser und auch dem Kranken angenehmer,
wenn er stunden- oder tageweise im Einzelzimmer =isoliert= wird. Die
Isolierung ist früher viel mißbraucht worden; man sperrte den Irren in
eine Zelle und kümmerte sich möglichst wenig um ihn. In guten Anstalten
ersetzt man die Zelle durch ein Zimmer, das allerdings für schwere
Aufregung- und Verwirrtheitszustände glatte Wände haben und ohne andere
Möbel als Matratze u. dgl. sein muß, gut gelüftet und nach Bedarf mit
Licht versehen und genügend beaufsichtigt wird, um dem Kranken das
Gefühl der »Einsperrung« zu nehmen und seine Wünsche nach Möglichkeit zu
befriedigen, und außerdem betrachtet man die Isolierung als Notbehelf
mit der Verpflichtung, sie sobald wie möglich mit dem gemeinsamen
Aufenthaltsraum zu vertauschen.

Als =Bäder= zur Beruhigung gibt man Vollbäder von 34 bis 32°C, viertel-
oder halbstündig, bei Neigung zu Kopfkongestionen mit kalten Umschlägen
auf den Kopf verbunden. Bei schweren Aufregungszuständen und bei
schwerer Depression bewähren sich als bestes Beruhigungs- und
Schlafmittel die =Dauerbäder=, mehrstündiges oder tagelanges Verweilen
in lauem Bade, natürlich unter genauer Aufsicht, oder als Ersatz dafür
feuchtwarme Einpackungen des ganzen Körpers. Die =Dauerbäder= haben sich
in vielen Anstalten als ein vortreffliches Mittel erwiesen, die
=Isolierung= so gut wie =überflüssig= zu machen! =Halbbäder=,
=Brausebäder=, feuchtwarme =Einpackungen= und nasse =Abreibungen= des
ganzen Körpers benutzt man im weiteren Verlauf und bei chronischen
Krankheiten als mildes Anregungsmittel, bei bestimmten Anzeigen auch
Sitzbäder. Alle angreifenden Wasserkurmethoden, kalte Bäder, kräftige
Duschen usw. sind zu verwerfen.

Von =Arzneimitteln= sind zunächst die narkotischen Mittel zu nennen. Das
älteste, das bei gewissen Krankheiten geradezu heilend wirkt, ist das
=Opium=. Sein mildernder Einfluß auf trübe Affekte, Angstzustände,
krankhafte Reizbarkeit, nicht selten auch auf motorische Erregungen, auf
Schmerzen und Schlaflosigkeit macht es zu einem der wichtigsten Teile
des irrenärztlichen Heilschatzes. Als Heilmittel wird es kurmäßig in
fortgesetzten, allmählich steigenden und dann langsam wieder fallenden
Gaben angewendet bei Melancholie, akuter Verwirrtheit, Hysterie,
Epilepsie, Zwangszuständen, Neurasthenie, symptomatisch auch bei anderen
Krankheiten. Die gebräuchlichsten Formen sind Opium purum,
Opiumtinktur, DOWERsches Pulver, Kodein[2] und Morphium.

Die =Opiumkur= und die =Kodeinkur= werden in der Weise vorgenommen, daß
man regelmäßig über den Tag verteilte Gaben in allmählich steigender
Größe gibt und nach Erreichung der für den vorliegenden Fall
ausreichenden Gabe ebenso allmählich wieder mit der Dosis herabgeht. Es
handelt sich also nicht um die gelegentliche Anwendung des Arzneimittels
zum Zwecke der Beruhigung oder Schmerzstillung, vielmehr macht man von
der durch alte Erfahrung festgestellten Wirkung des Opiums Gebrauch, daß
es mit der Zeit eine Beruhigung, und zwar oft eine bleibende Beruhigung
zumal der Teile des Gehirns hervorruft, die als Träger der krankhaften
Affekte dienen. Mit der Beruhigung zugleich, oft ohne daß die Kranken
irgend eine direkt narkotische Einwirkung merken, tritt eine Kräftigung
und Gesundung des Zentralnervensystems ein. Daher der alte Spruch: Opium
mehercle ac sedat ac excitat. Ob zugleich eine direkte trophische
Wirkung ausgeübt wird, mag dahingestellt bleiben. Jedenfalls sind die
Folgen der Kur für das Gehirn ausgezeichnet gute. Von den
Opiumalkaloiden scheint nur das =Kodein= ebenso günstig einzuwirken, es
steht aber dem Opium an Kraft der Wirkung nach und verdient daher
besonders in den leichteren Fällen Anwendung. Auf das =Morphium= in
systematischer Anwendung verzichtet man am besten ganz, da es die
Gehirnernährung jedenfalls nicht fördert und immer die große Gefahr der
Gewöhnung mit sich bringt, die bei Opium und Kodein bei verständigem
Vorgehen nicht vorliegt.

Man gibt das Opium am besten in Pillen oder in Tablettenform, zunächst
zu 0,05 pro dosi, morgens und abends eine Dosis, immer bei gefülltem
Magen, also zum Schluß einer Mahlzeit. Bei kräftigeren Kranken kann man
auch mit 0,1 anfangen. Jeden dritten oder vierten Tag legt man eine
Pille oder Tablette zu, so daß bald dreimal, dann viermal, dann fünfmal
täglich eine Pille genommen wird; dann läßt man dreimal täglich zwei
nehmen (oder dreimal täglich eine von doppeltem Gehalt) usw. So fährt
man fort, bis die Tagesgabe auf 1,0 Opium purum gestiegen ist.
Gewöhnlich macht sich schon bei 0,5 ein lindernder Einfluß auf die
Beschwerden, die trübe Stimmung usw. geltend, aber es ist durchaus
verfehlt, dann mit der Kur aufzuhören oder zurückzugehen. Die
Heilwirkung beginnt, wenn es sich um die Höhe der Krankheit handelt,
immer erst bei mindestens 1,0 pro die. Nur in der Nachlaßzeit einer
Krankheit, z. B. einer Melancholie, oder bei einem leichteren Rückfall,
kommt man manchmal mit 0,5 aus. Wer die Kuren regelmäßig auf so kleine
Dosen beschränkt, lernt nie die eigentliche Kurwirkung kennen; darauf
gründen sich viele absprechende Urteile, die man hier und da hört. In
den meisten Fällen muß man bei Frauen auf 1,4, bei Männern auf 1,6 pro
die steigen, um wirklich glatte Heilung ohne Rückschläge zu erzielen.
Man erreicht diese Höhe gewöhnlich in 5-6 Wochen. Schnelleres Vorgehen
bringt gewöhnlich einige Störungen des Appetits und des Befindens mit
sich; die Kranken sind dann bei der höheren Dosis noch nicht genug an
die vorige gewöhnt und bekommen eingenommenen Kopf, Müdigkeit, schlaffes
Gefühl u. dgl., während bei langsamerem Vorgehen oft alle solche
Nebenerscheinungen ausbleiben. -- Bei vielen Kranken äußert das Opium
seine stopfende Wirkung gar nicht oder nur in den ersten Tagen; bei
anderen muß man sie durch abendliche Gaben von Rhabarber, Phenalin,
Cascara sagrada oder durch morgens verabreichtes Bitterwasser usw.
ausgleichen. Die Verstopfung führt oft auch Übelkeit und sogar Erbrechen
mit sich und muß daher sorglich bekämpft werden. Treten doch solche
Zufälle ein, so geht man für einen oder mehrere Tage um ein geringes in
der Dosis zurück. Niemals darf man aus solchem oder aus einem anderen
Grunde plötzlich das Opium aussetzen, denn dann treten Durchfall,
Angegriffenheit, Ziehen und Schmerzen in den Gliedern, Schlaflosigkeit
usw. auf. Kranke mit besonderer Empfindlichkeit, bei denen
Schwindelgefühl, Eingenommenheit usw. auftreten, läßt man zweckmäßig die
Opiumkur im Bett gebrauchen, was ja oft auch ohnehin zum Heilplan
gehört. Die meisten Menschen können aber die Kur sehr wohl im Umhergehen
durchführen, viele sogar, wenn es ihr sonstiges Befinden erlaubt (wie
z. B. die Kranken mit Zwangsvorstellungen) ihrer gewohnten Tätigkeit
nachgehen, so wenig greift die Kur bei der fortschreitenden Gewöhnung in
den Allgemeinzustand ein. Am ehesten findet man zu Anfang
Schwierigkeiten, aber mit etwas Geduld und langsamem Vorgehen kann man
sie wohl ausnahmslos überwinden. Bei Kranken, die weder Pillen noch
Tabletten schlucken können, gibt man die Tinctura Opii simplex, mit
dreimal täglich 10 Tropfen (= 0,05 Opium purum) beginnend, ganz in
derselben Weise. Die subkutane Anwendung von Extractum Opii aquosum ist
wegen der Zahl und Menge der Einspritzungen nicht zu empfehlen.
Nur bei widerstrebenden Kranken rate ich, mit Morphium- oder
Kodeineinspritzungen zu beginnen und zur innerlichen Anwendung von Opium
oder Kodein überzugehen, sobald durch die fortschreitende Kur der
Widerstand gelöst ist. -- Ist man zu der höchsten Tagesdosis gelangt und
hat über die schon vorher eintretende Beruhigung hinaus einen freien,
ruhigen Zustand erreicht, der vielleicht ein wenig durch die etwas müde
und apathisch machende Wirkung der großen Dosis getrübt ist, so geht man
ebenso allmählich, wie man gestiegen ist, mit der Medizin zurück. Ich
bin öfters in sehr schweren und hartnäckigen Fällen auf 2,0 Opium pro
die gestiegen, halte es aber jetzt für zweckmäßiger, nicht über 1,6
hinauszugehen und lieber auf dem halben Rückwege oder einige Wochen nach
Ablauf der ersten Kur ein zweites Ansteigen folgen zu lassen. Das hat
sich namentlich bei jahrelanger Melancholie, bei Zwangsvorstellungen von
jahrzehntelanger Dauer und schweren eingewurzelten Neurasthenien
bewährt. -- Manchmal werden die Kranken während der Kur durch lebhaftes
Träumen oder durch häufiges Zusammenzucken, besonders beim Einschlafen
oder im Schlaf, belästigt. Man gibt dagegen zweckmäßig abends 1,5 Natr.
bromatum in Wasser, Milch oder Baldriantee. Aber alle Beschwerden sind
geringfügig im Vergleich mit den oft wunderbaren, in so kurzer Zeit
eintretenden Dauererfolgen! Die meisten Kuren sind in drei Monaten
völlig abgeschlossen.

Die =Kodeinkur= verläuft ganz entsprechend. Man beginnt hier mit 0,02
dreimal täglich und steigt jeden dritten oder vierten Tag um 0,02 und
weiterhin um etwas größere Mengen, bis man auf 1,0 Codeinum phosphoricum
pro die gekommen ist. Dann geht man wieder ebenso langsam zurück. Das
Kodein hat vor dem Opium den Vorzug, daß es den Stuhlgang weniger
beeinflußt und fast immer ganz unbemerkt vertragen wird. Aber wie gesagt
reicht es in den schwereren Fällen nicht aus. Auch verdient der höhere
Preis für viele Fälle Beachtung. -- Abgesehen von der kurmäßigen
Anwendung eignet sich das Kodein sehr als =gelegentliches=
Beruhigungsmittel, in Gaben von 0,03-0,05 ein oder mehrmals täglich.

Bei =Aufregungszuständen= werden die Opiate durch das =Skopolamin=
(früher Hyoszin genannt) übertroffen. Nach dem Vorgange von SOHRT habe
ich es 1887 in Deutschland eingeführt[3], und zahlreiche Beobachter
haben es als ein sehr sicher wirkendes und bei vernünftiger Anwendung
unbedenkliches Mittel erkannt. Schwerere Bewußtseinstörungen,
Trockenheit im Halse, taumelnder Gang und Kollaps sind namentlich von
solchen Beobachtern mitgeteilt worden, die das Skopolamin =subkutan=
angewendet hatten. Man hat deshalb die subkutane Anwendung auf die
seltensten Fälle zu beschränken, wo augenblickliche Einwirkung nötig und
der Kranke nicht zum Einnehmen zu bewegen ist; als Dosis genügt meist
0,0002-0,0005 des offizinellen Scopolamin. hydrobrom. Die innerliche
Verabreichung der fast geschmacklosen wässrigen Lösung bewirkt niemals
andere Vergiftungserscheinungen als eine gewisse Trockenheit im Halse,
die nach dem Aussetzen des Mittels oder bei kleineren Gaben alsbald
verschwindet und ganz bedeutungslos ist. Besondere Empfehlung verdient
das Skopolamin bei Manie und bei den Erregungen der Katatoniker,
Epileptiker und Paralytiker, wo man es auch längere Zeit hindurch ohne
Schädigung der Ernährung anwenden kann. Ein Schlafmittel für Gesunde ist
es nicht. Man gibt innerlich 0,0003-0,0005-0,001-0,002 zweimal täglich.
Als Ersatzmittel für das Skopolamin ist das =Duboisinum sulfuricum=,
0,001-0,002 subkutan, empfohlen worden, es hat aber keine Vorzüge davor.

Ein gutes Beruhigungs- und Schlafmittel für viele Fälle ist das harmlose
=Paraldehyd=, wovon man 3,0-5,0-8,0 in einem Weinglas voll Wasser mit
oder ohne Himbeersaft wohlgeschüttelt verabreicht; nur der üble
Geschmack und Geruch, der sich in der Atemluft einen Tag lang erhält,
hindern oft seine Anwendung. Der letztere Nachteil fehlt dem ebenfalls
sehr wirksamen und unbedenklichen, aber schlecht schmeckenden
=Schlafmittel Amylenhydrat=, das man zu 2,0-5,0 ebenso wie Paraldehyd
einnehmen läßt. Ohne üblen Geschmack und Geruch sind =Sulfonal= und
=Trional=, zu 1,0-2,0-3,0 in heißen Flüssigkeiten gelöst besonders
wirksam; bei =dauernder= Anwendung führen sie zuweilen zu
lähmungsartiger Schwäche der Beine und zu Hämatoporphyrinurie (mit
Rotfärbung des Harns), doch lassen sich die Gefahren vermeiden, wenn man
beachtet, daß eine genügende Gabe oft noch für die folgende Nacht
nachwirkt, und daß man gelegentlich mit dem Mittel wechseln muß. Die
empfohlene Anwendung als Beruhigungsmittel bei akuten Psychosen, zu 0,5
viermal täglich, wird man am besten vermeiden. Viele Vorzüge vor den
genannten Schlafmitteln hat das =Dormiol=, das in Gaben von 2,0-4,0 und
mehr des Dormiolum solutum 1:1 in wässriger Lösung gegeben wird; es
wirkt auch tagsüber beruhigend und ist ganz unschädlich. Von
ausgezeichneter Wirkung als Schlafmittel und als Beruhigungsmittel ist
das =Veronal= MERCK, wovon man abends 0,5-1,0, ausnahmsweise auch
1,5-2,0 gibt, tags zur Beruhigung 0,25-0,5, als Pulver oder in
Tablettenform. Als Schlafmittel bei einfacher Schlaflosigkeit ist das
=Hedonal= zu empfehlen, 1,0-2,0 in Tabletten (zu 0,5 und 1,0).

Durch die genannten Mittel ist das =Chloralhydrat= aus den
Irrenanstalten stark verdrängt worden, weil es im ganzen unsicherer
wirkt, bei Herz- und Gefäßerkrankungen gefährlich ist und bei längerem
Gebrauch Magenstörungen und Blutandrang zum Kopf, fliegende Gesichtsröte
u. dgl. herbeiführen kann.

Dagegen haben die =Bromsalze= ihren Ruf als beruhigendes und
schlafmachendes Mittel immer mehr befestigt. Das Brom setzt die
Erregbarkeit der motorischen kortikalen und subkortikalen Zentren und,
wie mir scheint, die Empfindlichkeit für gewisse undeutliche
Organgefühle herab; auf die Affekte und die Vorstellungen an sich hat es
nicht den Einfluß wie z. B. die Opiumpräparate. Darum versagt es bei den
akuten Psychosen, bei rein geistigen Zwangsvorstellungen und bei manchen
Angstzuständen, während es bei Reizvorgängen in den Geschlechtsorganen,
bei Schlaflosigkeit durch unangenehme Empfindungen in den peripherischen
Teilen, bei vielen neurasthenischen Zuständen und namentlich bei
Epilepsie durch kein anderes Mittel übertroffen wird. Manchmal läßt es
periodische Aufregungszustände gar nicht zur Entwicklung kommen; man
gibt dann einige Tage lang große Dosen, 12,0-15,0 täglich, dann langsam
weniger, während man bei den vorher genannten Zuständen zweckmäßig mit
kleinen Gaben, 0,5-1,0-2,0 ein- oder mehrmals täglich, anfängt und nur
beim Ausbleiben der Wirkung größere Mengen gibt. (Die kurmäßige
Anwendung bei der Epilepsie ist im zweiten Buch IV, 5 geschildert.) Man
verwendet meist Bromkalium. Besser ist, weil es bei gleicher Wirkung den
Magen viel weniger angreift, das Bromnatrium, in reichlich Wasser
gelöst; gut ist auch das ERLENMEYERsche kohlensaure Bromwasser, das in
1000 Teilen 5,0 Bromkalium, 5,0 Bromnatrium und 2,5 Bromammonium
enthält, und dasselbe in billigerer, bequemer mitzuführender Form:
SANDOWS brausendes Bromsalz, wovon ein Meßglas 1,2 Bromkalium, 1,2
Bromnatrium und 0,6 Bromammonium enthält. Für längere Anwendung eignet
sich sehr das =Bromipin=, in 10%iger Lösung tee- bis eßlöffelweise
innerlich, in 33-1/3%iger Lösung innerlich in Kapseln zu 2,0 oder
subkutan gegeben. Es wird auch von Kindern sehr gut vertragen und meist
gern genommen; es erzeugt niemals Vergiftungserscheinungen, auch keine
Bromakne, und wirkt vorzüglich bei Epilepsie, bei nervösen
Mißempfindungen, bei fortgesetzter Unruhe nervöser Kinder usw.

Ein wertvolles Schlafmittel, zumal bei verblödeten Kranken, ist der
=Alkohol=, zumal in Form von Bier. Die dunklen, würzreichen, sog.
schweren Biere (Kulmbacher, Nürnberger, Porter) wirken am besten,
gewöhnlich genügt 1/2 oder 1 Flasche. Bei akuten Psychosen und bei
Neurasthenie scheint es besser den Alkohol zu vermeiden.

Häufig entfalten die neueren =Nervina=, besonders Citrophen (1,0),
Kryofin (0,5), Pyramidon (0,5), Acetanilid (0,5), Salipyrin (1,0) eine
deutlich schlafmachende Wirkung, die namentlich zur Abwechslung mit
anderen Mitteln ausgenutzt zu werden verdient.

Bei =Myxödem= und =Kretinismus= wirken die Schilddrüsenpräparate
spezifisch.

Die =Elektrizität= hat bei Geisteskrankheiten noch nicht die genügende
Prüfung erfahren. Wertvoll ist die Galvanisation des Kopfes mit
(unfühlbaren) schwachen Strömen in den Erschöpfungszuständen nach akuten
Psychosen; ich habe mich wiederholt überzeugt, daß die von den Kranken
sonst angegebene Wirkung ausblieb, wenn ich die Elektroden in der
gewohnten Weise anwendete, aber ohne Wissen der Kranken keinen Strom
hindurchschickte. In denselben Zuständen und als Anregungsmittel bei
Neurasthenischen, Hypochondern, Hysterischen usw. ist die allgemeine
Faradisation oft wertvoll.

Gegen die =Sinnestäuschungen= ist bei der Verschiedenartigkeit ihrer
Bedeutung kein bestimmtes Mittel anwendbar, aber auch im einzelnen Falle
sind die Erfolge recht gering. Einseitige Halluzinationen, die
vielleicht auf peripherischer Reizung beruhen, werden nicht selten auf
regelmäßige Gaben von Kodein (0,02-0,04 zweimal täglich) geringer und
namentlich für den Kranken weniger störend; in solchen Fällen wäre auch
die Behandlung mit der galvanischen Anode zu versuchen, wenn man nicht
wahnhafte Ausdeutung des Verfahrens zu scheuen hat. Manchmal wirken bei
(psychischen?) Halluzinationen Acetanilid, Sulfonal und andere Mittel
günstig ein.

Bei =Nahrungsverweigerung= ist die erste Verordnung die Bettruhe. Von
vielem Zureden und Drängen ist zunächst abzusehen. Man läßt neben das
Bett Getränke und zu den Mahlzeiten Speisen hinstellen; zuweilen ist es
gut, wenn man die Speisen stehen läßt und dem Kranken Gelegenheit gibt,
sie unbeachtet zu verzehren. Wenn der Kranke mehrere Tage nichts
genossen hat, wenn trotz Reinigung der Mundhöhle übler Geruch auftritt
und das täglich festgestellte Körpergewicht abnimmt, muß man mindestens
Eingießungen von Wasser in größeren Mengen oder von Milch in den Darm
oder subkutane Kochsalzinfusionen vornehmen. In den meisten Fällen,
namentlich wo es sich nicht um sehr kräftige Kranke handelt, ist es nun
aber besser, zur Ernährung durch die Schlundsonde zu greifen. Am
bequemsten und am wenigsten gewaltsam ist es, ein weiches Kautschukrohr
(JAQUES-Patent) durch die Nase einzuführen. Man ölt es gut ein und
schiebt es langsam vor. Wenn die Spitze etwa den Zungengrund erreicht
hat, benutzt man womöglich eine Schluckbewegung, um das Eindringen des
Rohrs in die Mundhöhle oder in den Kehlkopf zu vermeiden. Daß der Magen
erreicht ist, verrät sich dem am Epigastrium horchenden Ohr durch
glucksende Geräusche beim Einblasen in das obere Rohrende. Das
Eindringen in die Luftwege macht z. B. bei stuporösen Kranken wenig
Erscheinungen (am sichersten sind noch die Veränderung des Stimmklanges
und das Auftreten von Einatmungsgeräuschen an dem Rohr), während
andererseits das Atemanhalten und Pressen, das manche Kranke im
Widerstreben gegen das Verfahren durchführen, auch bei richtiger
Sondenlage Kyanose, Husten usw. hervorbringen kann. Am besten spült man
wenigstens vor der ersten Sondenfütterung den Magen aus. Je nach dem
Zustande des Kranken gießt man nun zwei oder dreimal täglich durch einen
Trichter lauwarme Milch, Milchkakao, Bouillon mit Ei, Kindermehlsuppen,
Hygiama, zerkleinerte normale Kost und darnach etwas Wein,
Salzsäurelösung usw. ein. Beim Herausziehen muß man das Rohr zudrücken,
um nicht etwa die letzten Tropfen im Rachen auszuleeren. Von Zeit zu
Zeit versucht man, den Kranken wieder zur natürlichen Eßweise zu
bewegen, aber das gelingt oft erst nach Wochen oder Monaten. Bewirkt die
Sondenfütterung regelmäßig Erbrechen, so bleibt nur das Nährklysma
übrig.

Die =Unreinlichkeit= der Kranken, die vom einfachen Untersichlassen des
Harns oder Stuhlgangs bis zu der Neigung zum Kotessen und Kotschmieren
wechselt, sucht man durch reinliche Gewöhnung und regelmäßiges Erinnern
an die Verrichtungen zu bekämpfen. Häufig wirkt für alle Formen als
Ursache der Reiz von Kotanhäufungen im Dickdarm; sorgt man durch
Rizinusöl und Darmausspülungen für tägliche Entleerung, so hören häufig
Enuresis usw. auf, auch gegen die Verunreinigungen, die auf Blasen- und
Darmanästhesie oder Lähmung beruhen, ist im ganzen wenig Besseres zu
machen. Bei Blasenschwäche ist es wichtig, die Kranken regelmäßig etwa
alle anderthalb Stunden zum Urinieren aufzufordern, damit keine
Überdehnung der Blase und damit weitere Inkontinenz eintritt. In
einzelnen Fällen nützt die sonst übliche Behandlung der Enuresis mit
Blasenausspülungen, Ergotin, Atropin und vielleicht noch öfter die mit
Antipyrin (1,0 dreimal täglich).

Die Neigung zum Kotschmieren ist übrigens ebenso wie die zu
=Zerstörungen= der Kleidung usw. häufig nur die Folge fortgesetzter
Isolierung und mangelnder Ablenkung. Bei leichter Beschäftigung und beim
Zusammensein mit anderen ist die Gelegenheit dazu viel weniger günstig.
Bettruhe und Dauerbäder sind oft sehr wirksam dagegen. Wo triebartige
Handlungen dazu veranlassen, bringt oft das Hyoszin Besserung.

Die =Onanie= bekämpft man, wo sie selbständige Bedeutung hat und nicht
als Begleiterin von Angst oder Bewußtseinstrübung auftritt, mit kühlen
Sitzbädern (25°C, am besten vormittags) und mit kleinen Bromgaben.

Eine der schwersten, aber in zahllosen Fällen erfolgreiche Aufgabe der
Irrenbehandlung ist die Verhütung des =Selbstmordes= (vgl. S. 51). Wo
die Neigung dazu hervorgetreten ist, muß der Kranke Tag und Nacht
beaufsichtigt werden. Es genügt nicht, daß etwa nachts ein Pfleger oder
eine Pflegerin neben dem Kranken schlafe, sondern es muß wirklich
gewacht werden. Ein Taschentuch, ein Strumpfband genügen, um sich damit
zu erdrosseln, ein Riemen oder ein Hosenträger, um sich aufzuhängen,
eine Glasscherbe oder ein Nagel, um sich die Adern zu öffnen, eine
Handvoll Sand, Roßhaar od. dgl., um sich den Schlund auszustopfen. Man
hat zeitweise geglaubt, durch Anlegen der =Zwangsjacke= (einer hinten zu
schließenden Jacke, deren blind endigende Ärmel durch Bänder quer über
die Brust gezogen und hinten zusammengebunden werden) den Selbstmord
hindern zu können, aber auch damit sind Selbstbeschädigungen nicht
auszuschließen: der Kranke rennt mit dem Kopfe gegen die Wand, beißt
sich Zunge und Lippen ab usw. Die Zwangsjacke wäre daher in der Anstalt
höchstens noch in solchen Fällen unentbehrlich, wo chirurgische
Krankheiten die Ruhestellung verlangten (und Gipsverbände nicht
ausreichen sollten): sie müßte dann zugleich am Bett befestigt werden.
Ebenso trifft man die =Zwangshandschuhe=, feste lederne Handschuhe, die
am Handgelenk mit Schrauben geschlossen werden, unzerreißbare, hinten zu
verschraubende Kleider usw. um so weniger, je besser die Anstalt ist,
und je weniger verwahrlost die Kranken dahin gelangt sind.

* * * * *

Die =geistige Behandlung= der Irren ist nicht weniger wichtig als die
körperliche. Der Irrenarzt soll dem Kranken mit Güte und Geduld, aber
auch mit strenger Aufrichtigkeit und voller Bestimmtheit
gegenüberstehen, ihm nie mit unnötigen Forderungen und Einschränkungen
entgegentreten, aber das Nötige und Geforderte planmäßig aufrecht
erhalten. Man vermeidet zwecklose Erörterungen, macht aber
gegebenenfalls kein Geheimnis daraus, daß man einen Kranken vor sich zu
haben glaube, und spricht zum Trost und zur Beruhigung aus, daß man der
erste sein werde, die vorhandene Gesundheit anzuerkennen.
Wahnvorstellungen lassen sich nicht hinwegdisputieren und ausreden, man
darf sie aber auch nicht anerkennen, wird also, wenn das Gespräch darauf
kommt, seine ruhigen Zweifel äußern oder dem Kranken andeuten, daß er
solche Mitteilungen von anderen jedenfalls früher auch bezweifelt haben
würde u. dgl. Verspottung und Verhöhnung ist selbstverständlich
verboten. Takt, Gemüt und Erfahrung werden für den einzelnen Fall die
richtigen Regeln geben.

Akut Erkrankte bedürfen vor allem der Ruhe, wie schon mehrfach
angedeutet ist. Dazu gehört auch, daß die gewohnten Beziehungen in
persönlicher und geschäftlicher Richtung ganz abgebrochen werden, bis
die sich anbahnende Genesung die vorsichtige Aufnahme des Brief- und
Besuchsverkehrs gestattet. Auch der Arzt enthält sich in der ersten Zeit
der eingehenden Einwirkung und beschränkt sich auf allgemeine Fürsorge,
gelegentlichen Zuspruch usw. In der Rekonvaleszenz akuter Störungen und
im ruhigen Verlauf chronischer Fälle ist seine geistige Hilfe um so
wichtiger. Hier heißt es, den kranken Vorstellungen neuen Halt und neue
Richtung geben, das Selbstvertrauen kräftigen oder umgekehrt die
Einfügung in die gegebenen Grenzen fördern, zu Tätigkeit und
Unterhaltung anregen. Die heutigen Irrenanstalten sind dafür mit
zahlreichen Mitteln ausgerüstet. Besondere Abteilungen je nach dem
Zustande und der gesellschaftlichen Eignung des Kranken, mannigfache
Beschäftigung in allen Richtungen des Anstaltshaushalts oder, in
besonderen Tätigkeitszweigen (Werkstätten, Modelliersäle,
Papparbeitereien usw.), namentlich aber in Landwirtschaft und Gartenbau,
wofür die neueren Anstalten eigene Ländereien besitzen, sind in dieser
Richtung besonders wichtig. Für Schwachsinnige der verschiedenen Grade
verbindet man damit noch einen eigentlichen Schulunterricht, der sich
ihrem Fassungsvermögen anpaßt, mit besonderer Rücksicht auf
Handfertigkeit und Körperübung, weiterhin regelrechte Ausbildung in
verschiedenen Handwerken, die ihnen auch nach der Entlassung aus der
Anstalt einen gewissen Erwerb sichern. Sehr wichtig für die Anregung der
Kranken sind auch Gesangstunden, gemeinsame Ausflüge und Vergnügungen.

Es ist immer wieder der Versuch gemacht worden, die Leistungen des
Arztes in der Behandlung und Pflege der Geisteskranken zu verkleinern
und diese Gebiete für den Seelsorger oder den Pädagogen zu fordern. Die
Ausführung dieses Verlangens würde einen großen Teil der Erfolge
vernichten, die das 19. Jahrhundert erzielt hat. Es ist durch
tausendfältige Erfahrung zu belegen, daß der allein richtige Standpunkt,
in dem Irren und in dem Epileptiker auch im chronischen Verlaufe den
=Kranken= zu sehen, fast nur von psychiatrisch gebildeten Ärzten
gewonnen und festgehalten wird; vom Standpunkte des Leiters hängt aber
das ganze Wesen und Wirken der Angestellten ab. Dazu kommen dann noch
die zahllosen, vielgestaltigen Anforderungen des körperlichen Wohles der
Kranken und der allgemeinen Gesundheitspflege. Bei den höher stehenden
imbezillen Kindern, die sich in ihrem Wesen den Gesunden annähern, ist
die ärztliche Anstaltsleitung meines Erachtens nicht zu erstreben,
soweit sie nicht krankhafte Richtungen im Sinne des hereditären
Irreseins zu erkennen geben. Bei den tiefer stehenden, bildungsunfähigen
oder wenig lernfähigen Idioten finden sich dagegen zahlreiche
Gesichtspunkte, die den Arzt als Leiter der Anstalt begehren lassen.

Damit ist natürlich nicht ausgeschlossen, daß Geistliche an der
geistigen Pflege unserer Kranken ernstlich teilnehmen. Die Höhestadien
und die Erregungszustände der Krankheiten verbieten allerdings diese wie
jede andere Einwirkung, aber die ruhigen Zeiten, die Perioden der
Erschlaffung, die Stunden der Beängstigungen, des Zweifels, der
Besorgnisse bieten dem einsichtsvollen Geistlichen, der sich Sachkunde
erworben hat, in der Anstalt wie in der Gemeinde vollauf Gelegenheit zu
wirklicher, helfender Seelsorge.

XI. Rechtliche Bedeutung der Geisteskrankheiten.

Es ist von vornherein klar, daß die Veränderungen des geistigen Lebens
im Irresein die Beziehungen mit der Außenwelt vielfach verändern müssen.
Die Unmöglichkeit, seine Handlungen oder Unterlassungen nach
vernünftigen Gesichtspunkten zu regeln, ruft für den Kranken den Schutz
des Zivilrechts herbei, ebenso wie für das Kind und für den Unmündigen;
andererseits veranlaßt die Abhängigkeit der Handlungen von krankhaften
Gefühlen, Vorstellungen und Trieben das Strafgesetz, den
Geistesgestörten besonders zu betrachten und zu erklären: »Eine
strafbare Handlung ist nicht vorhanden, wenn der Täter zur Zeit der
Begehung der Handlung sich in einem Zustande von Bewußtlosigkeit oder
krankhafter Störung der Geistestätigkeit befand, durch welchen die freie
Willensbestimmung ausgeschlossen war« (§ 51 des Strafgesetzbuchs für das
Deutsche Reich).

Dem normalen Menschen wird aus gerechtfertigten praktischen Gründen die
freie Willensbestimmung zugesprochen. Bei krankhafter Störung der
Geistestätigkeit wird es auf deren Art ankommen, ob dadurch die freie
Willensbestimmung ausgeschlossen ist. Die Entscheidung darüber steht dem
Richter zu, aber der Arzt hat die Störung derartig zu beschreiben und
klarzulegen, daß der Richter die nötige Grundlage für sein Urteil
findet.

Bei den ausgesprochenen Geisteskrankheiten ist die Entscheidung ohne
Schwierigkeit. Bei bestimmten chronischen Formen, z. B. bei der
Paranoia, sind Irrtümer früher dadurch vorgekommen, daß man glaubte, die
krankhafte Handlung jedesmal auf bestimmte Wahnvorstellungen
zurückführen zu müssen, um die Unfreiheit zu erweisen. In Wirklichkeit
ist das unmöglich, weil die Verbindungen der Vorstellungen überhaupt
nicht klar vor Augen liegen, und unnötig, weil die Paranoia keine
»partielle Seelenstörung« ist, wie man zeitweise dachte, sondern
ebenfalls eine allgemeine Krankheit des Geistes.

Die Zweifel kommen in den Fällen, wo Grenzzustände zwischen
Geistesgesundheit und Krankheit vorliegen, ferner in den scheinbar
freien Zwischenzeiten des periodischen Irreseins, in den langdauernden
Nachlässen der Dementia paralytica, in den anfallfreien Zeiten der
Epilepsie usw. Oft ist auch hier dem Laien die krankhafte Störung der
Geistestätigkeit ohne weiteres klar, nicht aber, daß dadurch die freie
Willensbestimmung ausgeschlossen werde. Es ist noch eine offene Frage,
ob es zweckmäßig wäre, hier ein Gebiet der =verminderten
Zurechnungsfähigkeit= einzuschieben, da mildernde Umstände nur bei
bestimmten Verbrechen und Vergehen geltend gemacht werden können.
Jedenfalls bleibt ja dem Richter im Strafausmaß ein weiter Spielraum.
Der Arzt, der geborene Schützer des Kranken, darf sich in solchen Fällen
nicht zu subjektiv geben, sondern er muß seine tatsächlichen
Beobachtungen beibringen und dem Richter das Urteil überlassen. Der
Fehler, daß der Arzt die Rolle des Verteidigers übernahm und womöglich
nur aus der Eigentümlichkeit der Handlung und der Beweggründe das
Krankhafte erweisen wollte, hat der guten Sache schon viel geschadet.
Andererseits hat er die Verpflichtung, nötigenfalls den Richter darauf
hinzuweisen, daß das Unterscheidungsvermögen für Recht und Unrecht noch
nicht die freie Willensbestimmung einschließt, weil krankhafte Affekte,
Vorstellungen und Triebe die normale Wirksamkeit jener Unterscheidung
aufheben können. Bei Personen unter 18 Jahren läßt das Gesetz die
Zurechnungsfähigkeit nur von der »zur Erkenntnis der Strafbarkeit
erforderlichen Einsicht« abhängen, beachtet also die Fähigkeit zur
Selbstbeherrschung und Willensbestimmung nicht, obwohl Verstand und
Willensfreiheit durchaus nicht parallel zu laufen brauchen. Es muß eben
in allen solchen Fällen individualisiert, der einzelne Mensch beachtet
werden, und dazu hat beim heutigen Stande der Dinge besonders der Arzt
mitzuwirken. Seine Aufgabe ist um so ernster, weil alljährlich in
Deutschland viele Hunderte von Geisteskranken und Geistesschwachen
verurteilt werden, deren Geisteszustand oft erst nach vieljähriger Haft
der Umgebung klar wird.

Zur Feststellung des tatsächlichen Verhaltens hat der Arzt, wie bei
jeder Untersuchung auf Geisteskrankheit (vgl. S. 45), einer genauen, von
keiner vorgefaßten Meinung beeinflußten Befund aufzunehmen. Liegt die
Handlung und die fragliche Geistesstörung in der Vergangenheit, so muß
man sich nicht auf die gewöhnlich dürftigen Angaben der Akten
beschränken, sondern mit Hilfe des Gerichts zeugenmäßige Aufklärungen
über alle ärztlich wichtigen Punkte herbeischaffen. Genügen diese und
der gegenwärtige Befund nicht, so ist es besser, das einzugestehen, als
Phantasie- und Wahrscheinlichkeitsurteile abzugeben.

Der objektiv aufgenommene Befund ist auch das beste Schutzmittel gegen
=Simulation= von Geisteskrankheit. Sie wird an Häufigkeit sicher weit
überschätzt, weil Unerfahrenen ein so anderes Bild vom Irresein
vorzuschweben pflegt, daß sie die wirklichen Erscheinungen dann nicht
anerkennen wollen. Erfahrung in der Psychiatrie ist bei derartigen
Beurteilungen um so notwendiger, weil nicht selten auch Geisteskranke
und unzurechnungsfähige Belastete etwas dazu simulieren, also Simulation
die Geisteskrankheit noch nicht ausschließt.

Die besondere Neigung für bestimmte Übertretungen, die einzelnen
Krankheitformen zukommt, ist im zweiten Buche bei deren Schilderung
berücksichtigt.

Die =zivilrechtlichen Beziehungen= der krankhaften Geisteszustände sind
für das Deutsche Reich nunmehr durch das =Bürgerliche Gesetzbuch=
geregelt. Die Vorschriften des Gesetzes beziehen sich einerseits auf die
=Geschäftsfähigkeit=, andererseits auf die =Deliktsfähigkeit=. Bei der
Geschäftsfähigkeit handelt es sich um die =Geschäftsfähigkeit im
allgemeinen=, um die =Ehefähigkeit= und um die =Testierfähigkeit=.

Die Geschäftsfähigkeit im allgemeinen wird durch § 104 geregelt:
»=Geschäftsunfähig= ist: 2. wer sich in einem die freie
Willensbestimmung ausschließenden Zustande krankhafter Störung der
Geistestätigkeit befindet, sofern nicht der Zustand seiner Natur nach
ein vorübergehender ist.« Und demgemäß heißt es im § 6: »=Entmündigt=
kann werden: 1. wer infolge von =Geisteskrankheit= oder von
=Geistesschwäche= seine Angelegenheiten nicht zu besorgen vermag.« Unter
Angelegenheiten sind dabei nicht nur Vermögensangelegenheiten zu
verstehen, sondern sämtliche Beziehungen des Einzelnen zu seiner
Familie, seiner Umgebung und seinem Vermögen. Die Entmündigung wegen
Geisteskrankheit zieht Geschäftsunfähigkeit nach sich, die Entmündigung
wegen Geistesschwäche nur beschränkte Geschäftsfähigkeit, sie stellt den
Entmündigten dem Minderjährigen gleich, der das siebente Lebensjahr
vollendet hat. Eine strenge Scheidung zwischen Geisteskrankheit und
Geistesschwäche gibt das Gesetz nicht, sie ist auch tatsächlich
undurchführbar (vgl. S. 3), man muß vielmehr den juristischen
Folgezustand berücksichtigen und darnach erwägen, was für den Kranken
nötig ist; es soll zu seinem Schutze immer nur das Nötige geschehen.
Reicht die sogenannte kleine Entmündigung aus, so hat man sich darauf zu
beschränken, und der Sachverständige hat zu überlegen, ob das der Fall
ist. Der Unterschied der Wirkung beruht u. a. darin, daß der beschränkt
Geschäftsfähige unter besonderen Verhältnissen eine Ehe schließen, zum
Eid zugelassen und sein Testament widerrufen kann, während
dem Geschäftsunfähigen diese Handlungen versagt sind. Das
=Entmündigungsverfahren= wird durch die Zivil-Prozeß-Ordnung geregelt.
Die Entmündigung erfolgt durch Beschluß des Amtsgerichts. Der Beschluß
wird nur auf Antrag erlassen. Der Antrag kann von dem Ehegatten, einem
Verwandten oder demjenigen gesetzlichen Vertreter des zu Entmündigenden
gestellt werden, welchem die Sorge für die Person zusteht. Gegen eine
Person, die unter elterlicher Gewalt oder unter Vormundschaft steht,
kann der Antrag von einem Verwandten nicht gestellt werden. Gegen eine
Ehefrau kann der Antrag von einem Verwandten nur gestellt werden, wenn
auf Aufhebung der ehelichen Gemeinschaft erkannt ist oder wenn der
Ehemann die Ehefrau verlassen hat oder wenn der Ehemann zur Stellung des
Antrags dauernd außerstande oder sein Aufenthalt dauernd unbekannt ist.
In allen Fällen ist auch der Staatsanwalt bei dem vorgesetzten
Landgerichte zur Stellung des Antrags befugt. -- Einspruch gegen den
Entmündigungsbeschluß wird in Form der Klage gegen den betreffenden
Staatsanwalt beim Landgerichte erhoben. -- Die Entmündigung darf nicht
ausgesprochen werden, bevor das Gericht einen oder mehrere
Sachverständige über den Geisteszustand des zu Entmündigenden gehört
hat. -- Mit Zustimmung des Antragstellers kann das Gericht anordnen, daß
der zu Entmündigende auf die Dauer von höchstens sechs Wochen in eine
Heilanstalt gebracht werde, wenn dies nach ärztlichem Gutachten zur
Feststellung des Geisteszustandes geboten erscheint und ohne Nachteil
für den Gesundheitszustand des zu Entmündigenden ausführbar ist.

Eine wichtige Neuerung, die das Bürgerliche Gesetzbuch eingeführt hat,
ist die =Entmündigung wegen Trunksucht=. Es heißt darüber im § 6:
»Entmündigt kann werden: 3. wer infolge von Trunksucht seine
Angelegenheiten nicht zu besorgen vermag oder sich oder seine Familie
der Gefahr des Notstandes aussetzt oder die Sicherheit anderer
gefährdet.« Dadurch ist die Möglichkeit gegeben, Alkoholisten zu
entmündigen und zur Heilung zu zwingen, bevor eine ausgesprochene
Geisteskrankheit bei ihnen entstanden ist, vorausgesetzt, daß sie die
Fürsorge für ihre Person, ihre Familie und für das öffentliche Wohl
außer acht lassen. Da zur Entmündigung des Trunksüchtigen schon die
=Gefährdung= anderer genügt, läßt sie sich oft schon durchführen, bevor
z. B. die Eifersuchtsideen des Trinkers in Taten umgesetzt worden sind.
-- Wer wegen Trunksucht entmündigt ist, steht dem Minderjährigen gleich,
der das siebente Lebensjahr zurückgelegt hat, er ist also beschränkt
geschäftsfähig. Vor allem kann er auch gegen seinen Willen auf
Bestimmung des Vormundes in einer Trinkerheilanstalt untergebracht
werden, um geheilt zu werden. Zur Stellung des Antrags auf Entmündigung
sind berechtigt der Ehegatte, Verwandte sowie der mit der Sorge für die
Person beauftragte gesetzliche Vertreter, ferner in Preußen und wo sonst
keine landesgesetzlichen Bestimmungen entgegenstehen, auch der
Armenverband, dem die Fürsorge für den zu Entmündigenden im Falle seiner
Hilfsbedürftigkeit obliegen würde. Damit ist also eine wichtige
prophylaktische Erlaubnis gegeben.

Statt der Entmündigung kann unter Umständen eine =Pflegschaft=
eintreten. § 1910 des Bürgerlichen Gesetzbuches sagt: ».... Vermag ein
Volljähriger, der nicht unter Vormundschaft steht, infolge geistiger
oder körperlicher Gebrechen einzelne seiner Angelegenheiten oder einen
bestimmten Kreis seiner Angelegenheiten, insbesondere seine
Vermögensangelegenheiten, nicht zu besorgen, so kann er für diese
Angelegenheiten einen Pfleger erhalten. Die Pflegschaft darf nur mit
Einwilligung des Gebrechlichen angeordnet werden, es sei denn, daß eine
Verständigung mit ihm nicht möglich ist.« Diese Einrichtung ist
namentlich dadurch oft von großem Wert, daß sie es ermöglicht, Kranken,
die in eine Anstalt kommen, ohne fürsorgende Angehörige zurückzulassen,
schnell einen Vertreter zu geben, der ihre Angelegenheiten vor Schaden
bewahrt.

Über die =Ehefähigkeit= gelten folgende für den Psychiater wichtige
Bestimmungen:

§ 1325. Eine Ehe ist nichtig, wenn einer der Ehegatten zur Zeit der
Eheschließung geschäftsunfähig war oder sich im Zustande der
Bewußtlosigkeit oder vorübergehender Störung der Geistestätigkeit
befand. Die Ehe ist als von Anfang an gültig anzusehen, wenn der
Ehegatte sie nach dem Wegfalle der Geschäftsunfähigkeit, der
Bewußtlosigkeit oder der Störung der Geistestätigkeit bestätigt, bevor
sie für nichtig erklärt oder aufgelöst worden ist.

Die =Ehescheidung= wegen Geisteskrankheit unterliegt folgenden
Bestimmungen:

§ 1569. Ein Ehegatte kann auf Scheidung klagen, wenn der andere Ehegatte
in Geisteskrankheit verfallen ist, die Krankheit während der Ehe
mindestens drei Jahre gedauert und einen solchen Grad erreicht hat, daß
die geistige Gemeinschaft zwischen den Ehegatten aufgehoben, auch jede
Aussicht auf Wiederherstellung dieser Gemeinschaft ausgeschlossen ist.

Unter der geistigen Gemeinschaft ist nach der überwiegend angenommenen
Ansicht des Juristen LENEL das übereinstimmende Bewußtsein zu verstehen,
daß man an dem Wohle des anderen Ehegatten und der Kinder interessiert
sei, und der übereinstimmende Wille, diesem Wohle nach Kräften zu
dienen.

Die Ausschließung der Aussicht auf Wiederherstellung dieser Gemeinschaft
darf natürlich nur unter sorgfältigster Prüfung der Prognose im
einzelnen Falle ausgesprochen werden, d. h. auf das Gutachten sehr
erfahrener Fachärzte hin.

Die =Testierfähigkeit= ist bei Entmündigten durch die Entmündigung
aufgehoben. Bei Nichtentmündigten kann es Aufgabe des Sachverständigen
sein, nachzuweisen, ob der Testierende seiner Zeit den Zweck und die
Bedeutung des Testaments erfassen und nach gesunden Erwägungen testieren
konnte. Die Entscheidung kann sehr schwer sein, denn es ist nicht
ausgeschlossen, daß auch ein Geistesgestörter zweckmäßig testieren kann.
Es wird dann wesentlich darauf ankommen, ob das Testament im Sinne
seiner früheren Anschauungen, aus der Zeit geistiger Gesundheit,
gehalten ist, oder ob seine Krankheit derart war, daß sie seine
Willenentschließungen nicht krankhaft beeinflußte. Namentlich bei
Dementia senilis, bei Schwachsinn nach Schlaganfall, bei Dementia
paralytica und bei Imbezillität kommen zweifelhafte Testamente vor.

Über die =Deliktsfähigkeit= gelten folgende Bestimmungen:

»§ 827. Wer im Zustande der Bewußtlosigkeit oder in einem die freie
Willensbestimmung ausschließenden Zustande krankhafter Störung der
Geistestätigkeit einem anderen Schaden zufügt, ist für den Schaden nicht
verantwortlich. Hat er sich durch geistige Getränke oder ähnliche Mittel
in einen vorübergehenden Zustand dieser Art versetzt, so ist er für
einen Schaden, den er in diesem Zustande widerrechtlich verursacht, in
gleicher Weise verantwortlich, wie wenn ihm Fahrlässigkeit zur Last
fiele; die Verantwortlichkeit tritt nicht ein, wenn er ohne Verschulden
in den Zustand gelangt ist.«

Die Bestimmung der Zustände, die im Anfang des Paragraphen genannt sind,
richtet sich nach dem vorhin Gesagten. Betreffs der ohne Verschulden
eingetretenen Störung der Willensbestimmung oder der Geistestätigkeit
durch Genuß geistiger Getränke ist zu bemerken, daß darunter Trunkenheit
zu verstehen ist, die auf unbewußten Genuß (z. B. heimlich dem Getränk
zugesetzte schwerere oder direkt narkotische Stoffe), auf
unwiderstehlichen Trieb zum Alkoholgenuß, auf krankhafte Intoleranz
gegen geringe Mengen, die dem Betreffenden nicht bewußt war, oder auf
Trinken unter fremdem Zwange eingetreten war.

XII. Einteilung der Geisteskrankheiten.

Die =anatomische Grundlage= der Geisteskrankheiten ist noch zu wenig
bekannt, um darauf eine Einteilung zu gründen, wie sie derjenigen der
körperlichen Krankheiten entsprechen würde. Es muß überhaupt zweifelhaft
erscheinen, ob die pathologische Anatomie uns je einen derartigen
Schlüssel in die Hand geben wird, weil im Gehirn bestimmte Verrichtungen
nicht wie im Körper an ein räumlich umschriebenes, von anderen
getrenntes Organ gebunden sind, sondern die organischen Grundlagen der
einzelnen geistigen Vorgänge, deren Gesamtheit das psychische Bild
ausmacht, zu innig miteinander verknüpft sind, um eine künstliche
Trennung zu ermöglichen.

Man hat weiterhin versucht, ebenfalls der körperlichen Pathologie
entsprechend, eine =ätiologische Einteilung= der Geisteskrankheiten
durchzuführen. Aber auch dies ist unmöglich, erklärlicherweise, müssen
wir sagen, weil nach unserer ganzen Auffassung alle Ursachen, auch die
zunächst als geistig bezeichneten, auf das Gehirn körperlich einwirken,
durch Schwankungen der Blutverteilung, Ernährungstörungen usw., also
ebenfalls nicht leicht bestimmte Verrichtungen gesondert treffen werden.
Die Erfahrung zeigt denn auch, daß eine bestimmte Ursache verschiedene
Krankheitbilder erzeugen kann, so daß nur ausnahmsweise aus der
Krankheitform geradezu die Ursache abgelesen werden kann. Die
Geisteskrankheiten entspringen auch gewöhnlich dem Zusammenwirken
mehrerer Ursachen. Einen wesentlichen Unterschied für das Gesamtbild und
den Verlauf macht allerdings vielfach das Vorhandensein einer besonderen
geistigen Beschaffenheit, d. h. in diesem Falle nicht das einfache
Vorkommen von Abnormitäten bei den Vorfahren, sondern eine angeborene
=Invalidität= des Gehirns, die meistens, aber nicht immer erkennbar, mit
der =erblichen Belastung= (vgl. S. 7) zusammenfällt. Auch Nachkommen von
abnormen Persönlichkeiten können ein =rüstiges Gehirn= besitzen, es
hängt mit den noch nicht durchsichtigen Geheimnissen der Vererbung
zusammen, ob sie so oder so ausgestattet sind. Da aber wiederum ganz
dieselben Verhältnisse, wie sie das durch Vererbung invalide Gehirn
darbietet, auch auf erworbene Einflüsse zurückgehen können
(Kopfverletzungen, Gehirnkrankheiten der Entwicklungszeit usw.), reicht
auch hier die ätiologische Einteilung nicht aus.

Als das richtigste erweist sich damit die dritte Möglichkeit, die
Einteilung der Geisteskrankheiten nach dem =klinischen Bilde=. Nicht
bestimmte, pathognomonische, Zeichen, sondern die Gemeinsamkeit des
ganzen Verlaufs begründet die Zusammenfassung einer größeren Anzahl von
Fällen zu einer Krankheitform. Soweit es sich bis jetzt beurteilen läßt,
stimmen mit der heute im allgemeinen üblichen Gruppenbildung die
anatomischen und die ätiologischen Unterschiede einigermaßen überein.
Die Ausführung im einzelnen ist bei den verschiedenen Beobachtern
freilich recht verschieden: die Gruppen gehen ohne scharfe Grenze
ineinander über und lassen sich daher leicht vermehren, indem man die
nach einer oder der anderen Seite liegenden Fälle abzweigt. Für die
Bedürfnisse eines Kompendiums dürfte es vorzuziehen sein, durch gröbere
Teilung eine geringere Zahl größerer Gruppen zu bilden und innerhalb der
einzelnen die Unterarten anzudeuten.

Unter diesen Gesichtspunkten läßt sich etwa folgende Einteilung
aufstellen:

I. Erschöpfungspsychosen.
1. Kollapsdelirium und Delirium acutum.
2. Akute Verwirrtheit, Amentia.

II. Infektionspsychosen.

III. Intoxikationspsychosen.

IV. Psychoneurosen.
1. Neurasthenie.
2. Traumatische Depressionszustände, Unfallneurosen,
Schreckneurosen.
3. Melancholie.
4. Hysterie.
5. Epilepsie.
6. Choreatisches Irresein.

V. Grenzzustände.

VI. Degenerationspsychosen.
1. Paranoia.
2. Periodisches oder manischdepressives Irresein.
3. Dementia praecox mit den Formen Hebephrenie und Katatonie.

VII. Organische Psychosen.
1. Dementia paralytica.
2. Psychosen bei Hirnsyphilis.
3. Arteriosklerotische Psychosen.
4. Dementia senilis.
5. Idiotie und Imbezillität.

Die ersten Gruppen, =Erschöpfungs=-, =Infektions=- und
=Intoxikationspsychosen=, können auch ein rüstiges Gehirn ohne erbliche
Anlage betreffen; sie verlaufen dann gewöhnlich akut und gehen in der
Mehrzahl der Fälle in Heilung über. Bei den =Intoxikationen= liegt
freilich oft schon eine Invalidität des Gehirns aus angeborener Anlage
vor, denn gerade die damit behafteten Menschen ergeben sich gern dem
schädlichen Genusse narkotischer Gifte. Demgemäß wird hier die Prognose
schon schlechter. Die =Psychoneurosen= stellen sozusagen die geringsten
Grade angeborener, ererbter Nervenschwäche dar; nur ausnahmweise
erkrankt ein völlig festes Nervensystem unter dem Druck schwerster
Einwirkungen an Neurasthenie, Hysterie usw., aber es wäre verkehrt,
diese Möglichkeit völlig in Abrede zu nehmen. Bei geringer Invalidität
ist ein völliger oder doch sehr erheblicher Ausgleich der Erkrankung
möglich. Die nächste Gruppe, die der =Grenzzustände=, hat mit den
Psychoneurosen viel Berührungen, aber im ganzen ist die erbliche Anlage
doch einen Grad schwerer und der Ausgleich der Störungen kaum mehr
möglich. Sie bleiben aber unter geeigneten Verhältnissen stationär,
können auch durch Erziehung oder Selbstbeherrschung bis zu
einem gewissen Grade verdeckt oder unterdrückt werden. Die
=Degenerationszustände= stehen eine wichtige Stufe weiter: hier tritt
die geistige Störung ohne erkennbaren äußeren Anlaß auf, oder doch auf
Grund von Einflüssen, die bei der Mehrzahl der Menschen ohne
krankmachende Wirkung bleiben, wie Pubertät, Hinaustreten in das Leben,
Laktation, Klimakterium, Herannahen des Alters. Die =organischen
Psychosen= endlich kennzeichnen sich durch anatomische Veränderungen des
Gehirns, die zum Teil bestimmten Schädlichkeiten, insbesondere dem
Syphilisgift, zuzuschreiben sind, zum Teil auf wechselnden oder noch
nicht genügend bekannten Ursachen beruhen. Auch hier spielt die erbliche
Anlage eine wichtige Rolle, weil sie im Gehirn einen Locus minoris
resistentiae schafft.

Zweites Buch.

=Spezielle Psychiatrie.=

I. Erschöpfungspsychosen.

1. Kollapsdelirium und Delirium acutum.

Vorwiegend gleich nach dem Fieberabfall in akuten Krankheiten, wie
Pneumonie, Influenza, akutem Gelenkrheumatismus, Erysipel usw., nach dem
Puerperium und nach Operationen, ferner nach schweren Blutungen aus
Uterus, Magen usw., endlich auch nach heftigen Gemütsbewegungen und dann
wohl besonders auf der Grundlage vorhergehender körperlicher Erschöpfung
oder längerer Aufregungen kommt es zuweilen ganz plötzlich, binnen
wenigen Stunden oder Tagen, zu einem Zustande von =tiefer Benommenheit
mit motorischer Erregung, Ideenflucht, Verwirrtheit und lebhaften
Täuschungen in allen Sinnesgebieten=. Die Kranken wissen nicht mehr, wo
sie sind, verkennen ihre gesamte Umgebung, werden durch Illusionen und
Halluzinationen auf das schwerste beängstigt, drängen blind aus dem Bett
und zum Zimmer hinaus, hängen sich an die Personen der Umgebung,
entkleiden sich, zerreißen ihre Sachen, sprechen beständig laut oder
auch flüsternd, machen geheimnisvolle Gebärden, leisten allen
Aufforderungen Widerstand und sind zu keiner Auskunft zu bewegen. Die
Nahrungsaufnahme wird oft völlig verweigert, und die Kräfte leiden um so
mehr, da meist auch der Schlaf fehlt oder nur für ganz kurze Zeit
eintritt. In der höchsten Erschöpfung kommt es dann oft zu benommenem
Darniederliegen wie in den letzten Stadien eines Typhus. Die Haut ist
kühl, der Puls klein, die Temperatur gewöhnlich normal oder subnormal,
nur bei Komplikationen erhöht. Wenn nicht durch Entkräftung oder
Hirnlähmung der Tod eintritt -- man hat solche Fälle auch als besondere
Krankheit aufgefaßt und =Delirium acutum= genannt --, kann nach wenigen
Tagen oder Wochen die Genesung eintreten. Oft klärt sich das Bewußtsein
sehr schnell, z. B. nach einem längeren Schlaf; die Erinnerung für die
Krankheit ist gewöhnlich nur ganz summarisch, Einzelheiten werden wie
Traumerlebnisse weiterhin vorgebracht. Natürlich dauert es immer noch
längere Zeit, bis die Schwäche, Reizbarkeit und Erschöpfbarkeit
verschwinden. Die Ernährung hebt sich gewöhnlich unter reichlichem
Appetit schnell und stark.

_Diagnose._ Die traumartige Benommenheit mit Ideenflucht, Verwirrtheit
und Halluzinationen findet sich in ähnlicher Weise noch in epileptischen
Dämmerzuständen, im Delirium tremens und in gewissen Aufregungszuständen
der Dementia paralytica. Die Unterscheidung gelingt, wenn nicht die
Anamnese aufklärt, erst bei längerer Beobachtung. Nahe Beziehungen
bestehen zur =akuten Verwirrtheit=, die man als ein verlängertes
Kollapsdelirium bezeichnen kann (KRAEPELIN).

Die _Behandlung_ ist entscheidend für den Ausgang; es gilt, den Kranken
vor Beschädigung zu bewahren und seine Kräfte zu erhalten und womöglich
zu heben. Bei der Schwere der Erkrankung wäre es in jedem Falle
wünschenswert, die Hilfsmittel einer modernen Irrenanstalt
heranzuziehen, aber in der Praxis ist das leider nur in einem Bruchteil
der Fälle durchzuführen. Das beste Hilfsmittel ist hier wie dort das
=Dauerbad= (vgl. S. 57). Es beruhigt, führt am ehesten Schlaf herbei und
ermöglicht oft die Ernährung. Bei großer Schwäche wird man mit
Koffeineinspritzungen, Kampfer und anderen Reizmitteln freigebig sein,
auch subkutane Kochsalzeingießungen u. dgl. heranziehen. KRAEPELIN
empfiehlt Alkohol in kräftigen Gaben, auch als Zusatz bei der nicht
selten unentbehrlichen Sondenfütterung.

2. Akute Verwirrtheit, Amentia.

Die akute Verwirrtheit äußert sich in einer verschieden schweren
=Trübung des Bewußtseins= mit Aufhebung der normalen geordneten
Vorstellungsverbindungen und in gewissen =Reizerscheinungen=, nämlich
=Sinnestäuschungen= und depressiven oder gehobenen =Affekten=. Je nach
dem Überwiegen und dem Grade der genannten Teilerscheinungen wechselt
das Krankheitbild ganz erheblich. Die wichtigste Form ist die
=halluzinatorische Verwirrtheit= (Fig. 1). Dabei tritt nach einem kurzen
Vorstadium voll Mattigkeit und Unlust, mit Schlaflosigkeit und dem
unbestimmten Gefühl drohender Gefahr oder Gebundenheit schnell eine
hochgradige Verwirrtheit mit zahlreichen Sinnestäuschungen ein. Das
Bewußtsein ist wie traumhaft verändert, der Kranke kann sich gar nicht
mehr ordentlich zurechtfinden, beachtet die Umgebung, aber alles um ihn
sieht anders aus, er ist vollkommen =ratlos= geworden. Trotz aller
Bemühungen kommt er ebensowenig wie der Träumende zu einer klaren
Auffassung der Umgebung; lebhafte Sinnestäuschungen in beständigem
Wechsel steigern die Unklarheit. Vögel und unbelebte Gegenstände
sprechen mit Menschenstimmen, Bilder winken mit den Augen und machen
Gebärden, die Personen der Umgebung scheinen ihre Gesichts- und
Haarfarbe zu verändern, magern scheinbar zusehends ab, der eigene Körper
und seine Verrichtungen werden anders als zuvor wahrgenommen. Auch echte
Halluzinationen gesellen sich hinzu, Teufelsgestalten, wilde Tiere,
Feuerbrände schweben durch das Zimmer, Glockenläuten, drohende Zurufe
usw. werden gehört, Gerüche und Geschmäcke der verschiedensten Art
wahrgenommen. An die Sinnestäuschungen knüpfen sich entsprechende
Wahnvorstellungen. Die Stimmen verkünden Unheil und schwere Strafen für
die Kranken und ihre Angehörigen, wobei nicht selten (ganz wie bei
Melancholie) eine eigene Verschuldung als gerechter Grund
krankhafterweise angenommen und entwickelt wird. Die Wahnvorstellungen
können schnell wechseln, aber auch durch den ganzen Krankheitsverlauf
eine gewisse Beständigkeit bewahren, niemals aber kommt es zu
ausgedehnten logischen Verknüpfungen, zur »Systematisierung« der
Wahnideen wie bei der Paranoia und zu einer regelrechten Abhängigkeit
der Handlungen von diesen Vorstellungen. Auch dies erinnert wieder sehr
an das Verhalten im Traume. Viel seltener als Verfolgungsideen sind die
der Überschätzung, durch entsprechende Halluzinationen und Illusionen
hervorgerufen. Ebenso steht es mit der Stimmung der Kranken; nur selten
ist sie heiter, gewöhnlich ist sie trüb, mit Neigung zu Angst- und
Schmerzausbrüchen und Gewalthandlungen gegen die eigene Person oder
gegen die Umgebung. In manchen Fällen findet sich dauernd oder als
vorübergehende Einschiebung in die trübe Stimmungsgrundlage ein
beschleunigter Ablauf der Vorstellungen, der eine Manie vortäuschen kann
und früher derartige Fälle der Manie zurechnen ließ. Der Unterschied ist
durch die massenhaften Sinnestäuschungen und vor allem durch die Trübung
des Bewußtseins, die Unfähigkeit zum Auffassen usw., die bei der Manie
trotz der überschnellen krankhaft veränderten Reihung der Vorstellungen
gut erhalten bleibt. Viel häufiger findet sich eine blinde, wiederum
traumhafte Unruhe, ein ängstliches Hin- und Hergehen und Sichanklammern
als Ausdruck der =Ratlosigkeit=; in anderen Fällen überwiegt die
motorische Hemmung bis zu bildsäulenartiger Regungslosigkeit:
=halluzinatorischer Stupor=, =Pseudostupor=.

[Illustration: Fig. 1. Verwirrtheit, Amentia. (Nach WEYGANDT.)]

Die Auslöschung der Assoziationen und damit das scheinbare Verschwinden
von Erinnerungsbildern kann so weit gehen, daß grobe anatomische
Störungen vorgetäuscht werden. Die Kranken vermögen eine Anzahl von
Gegenständen nicht zu bezeichnen und umschreiben deren Namen mit
gewundenen Redensarten, die sich auf den Gebrauch beziehen:
=pseudaphasische Verwirrtheit=, MEYNERT; sie können nicht mehr richtig
die Zeit von der Uhr ablesen, einfache Rechenaufgaben nicht lösen, auch
wenn sie ihre Aufmerksamkeit wirklich darauf lenken und nicht durch
einen Affekt oder durch Sinnestäuschungen abgezogen werden. Sie sind
häufig nicht imstande, sich Datum und Wochentag von einem Tage zum
andern zu merken, auch wenn sie eigens dazu aufgefordert werden. Wie im
Sprechen, so kommen auch im Schreiben häufig Verwechslungen von Wörtern
vor; meist fehlt aber schon die zum Schreiben erforderliche Sammlung,
und die Kranken bringen es trotz aller Bemühungen nur bis zur
Überschrift eines Briefes oder zu einigen sinnlosen Strichen. In anderen
Fällen sind alle eingelernten Bewegungen vergessen, die Kranken können
nicht mehr gehen, sich nicht ausziehen usw.: dementer Stupor.

Die Ratlosigkeit drückt dem Gesicht des akut Verwirrten einen
eigentümlichen, staunend-fragenden, zuweilen mehr ängstlichen Charakter
auf, der diagnostisch namentlich gegenüber der Paranoia (vgl. Abschnitt
VI, 1) von großem Wert sein kann (Fig. 2). Bei dem Pseudostupor läßt
sich bei aller äußerlichen Ruhe gerade an dem gespannten
Gesichtsausdruck, an einem vorübergehenden Zittern oder Zucken der
Gesichtsmuskeln, an einem versteckten Blick u. dgl. nicht selten das
unter der Maske fortbestehende Geistesleben erkennen. In selteneren
Fällen entladet sich die motorische Spannung in allgemeinem heftigen
Zittern oder in Konvulsionen. Weit häufiger sind vasomotorische
Störungen: langsamer Puls, allgemeines oder auf die äußersten Teile
beschränktes Kältegefühl, Ohrensausen, Blutandrang zum Kopf, Schwindel.
Die Pupillen sind meist erweitert, oft sind die Patellarreflexe
gesteigert. In schweren Fällen kommen Fiebererregungen vor. Das
Körpergewicht nimmt gewöhnlich erheblich ab, hauptsächlich, weil die
Kranken die Nahrung verweigern oder doch wegen ihrer Verwirrtheit nicht
genügend essen. Der Schlaf ist meist schlecht, oft steigert sich die
Unruhe gegen die Nacht hin.

[Illustration: Fig. 2. Amentia. (Nach ZIEHEN.)]

=Ursachen.= Die primäre Verwirrtheit ist im allgemeinen eine Krankheit
normal veranlagter Gehirne, die durch eine schwere Erschütterung, oft
auf der Grundlage langsam vorbereitender Schädlichkeiten, aus dem
Gleichgewicht gebracht werden. Unglücksfälle, erschöpfende Krankenpflege
mit dem nachfolgenden Affekt der Trauer, Blutverluste, Puerperium,
weiterhin Kopfverletzungen, die Einzelhaft, zumal in ihrer ersten Zeit,
heftiger Schreck u. dgl. sind häufige Veranlassungen.

=Theorie.= Eine geistvolle Theorie dieser Krankheitform hat MEYNERT
aufgestellt. Darnach ist die =Verwirrtheit=, wie es auch in unserer
Schilderung dargestellt ist, keine =Reiz=erscheinung, sondern auf den
=Ausfall= der Assoziationsleistung zu beziehen; darauf gründet sich auch
die Bezeichnung Amentia (Geistesmangel), im Gegensatz zu Dementia
(Geistesschwäche). Gegenüber der Betäubung, wo auch die
Projektionsfasern, die Vermittler der Sinneswahrnehmungen, schlecht oder
gar nicht leiten, sei bei der Verwirrtheit nur die Leitung der
Assoziationsfasern herabgesetzt. Auf der Störung der geregelten
Assoziationstätigkeit beruhe das Auftreten der =Illusionen=. Im
Gegensatz zu der Erschöpfung der Hirnrindenleistungen sei die Tätigkeit
der subkortikalen Zentren gesteigert, und deren Reizung, die
gewohnheitsmäßig als Sinneseindruck in die Außenwelt verlegt werde,
schaffe die =Halluzinationen=. Die subkortikale Reizung ihrerseits
erklärt MEYNERT aus der Gefäßversorgung des Gehirns als kollaterale
Hyperämie zum Ausgleich der Blutleere des Rindennetzes.

=Verlauf und Ausgänge.= Nach dem Vorstadium, das einige Tage bis zwei
Wochen dauert, entwickelt sich die Krankheit meist schnell zu ihrer
Höhe. Die Dauer erstreckt sich gewöhnlich auf einige Monate;
zwischendurch schieben sich öfters Nachlässe ein, worin die Kranken für
Stunden oder Tage ziemlich klar erscheinen. Die Heilung schließt sich am
seltensten direkt an den verwirrten oder wahnhaften Zustand an, vielmehr
schiebt sich gewöhnlich ein Erschöpfungstadium ein, in dem der Affekt
fehlt, aber verschiedene Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen,
Personenverkennung oder geistige Schwächeerscheinungen noch wochen- und
monatelang fortbestehen können; andre Male besteht dann noch eine
gewisse trübe Stimmung oder aber eine manieähnliche, meist alberne und
läppische Erregung. Diese Zwischenzustände mit gehobener oder
herabgesetzter Stimmung können viele Monate ganz gleichmäßig anhalten,
so daß der Gedanke an dauernde Geistesschwäche sich immer wieder
aufdrängt, und es kann doch noch völlige Heilung eintreten, die sich
durch allmähliches Schwinden der krankhaften Erscheinungen,
Wiedererwachen des Interesses für die Außenwelt und des Urteils über
fremde und persönliche Verhältnisse andeutet Die Erinnerung an den
Vorstellungsinhalt der kranken Zeit kann nach schwerer Verwirrtheit ganz
fehlen, in andern Fällen erstreckt sie sich nur auf die wichtigsten
Vorgänge, in vielen umfaßt sie in überraschender Weise auch die
kleinsten Einzelheiten. Die Besserung wird gewöhnlich durch
entschiedenes Steigen des Körpergewichts angezeigt, das um so schneller
erfolgt, je rascher und glatter die Heilung verläuft. Von ungünstigen
Ausgängen kommt am seltensten der Tod vor, durch Selbstmord oder durch
Erschöpfung infolge von sehr großer Unruhe bei mangelhafter körperlicher
Widerstandskraft. Ein Teil der Fälle führt zu chronischer Verwirrtheit
oder zu tiefer Verblödung, indem das geistige Leben sich nicht mehr aus
dem Darniederliegen oder aus der Verwirrung der Assoziationen erholt.

Rückfälle kommen auch nach völliger, zuweilen langdauernder Genesung auf
Grund erblicher Anlage und bei wiederholtem Einwirken der
Krankheitursachen vor. Nicht selten ist bei Mädchen in der Pubertät das
Wiederauftreten der Amentia, besonders in der Form der reinen
Verwirrtheit ohne oder mit spärlichen Sinnestäuschungen jedesmal zur
Zeit der Menses. Nach einer Reihe von Monaten pflegt hier bei
zweckmäßiger Allgemeinbehandlung und bei Anwendung der Bettruhe während
der Menses die Heilung einzutreten.

Die =Diagnose= ist nach dem Gesagten gegenüber der Melancholie und Manie
nicht schwierig, wenn man die schwere Störung der Auffassung, die
Verwirrtheit und das Verhalten der Stimmung und der Sinnestäuschungen
beachtet: dort die primäre Anomalie der Stimmung, hier die primäre
Verwirrtheit und das Überwiegen selbständiger Sinnestäuschungen. Der
Pseudostupor ist durch den gespannten Ausdruck, der die verborgenen
Vorstellungen und Sinnestäuschungen andeutet, der demente Stupor durch
das Fehlen jeder Affektbetonung von der regungslosen, schmerzlichen
Spannung mancher Melancholischen genügend unterschieden. Am
schwierigsten ist oft die Unterscheidung von der =Katatonie=; auch hier
ist besonders auf das Verhalten der Auffassung Wert zu legen, die bei
den Katatonischen gewöhnlich sehr gut erhalten ist, so daß sie über Ort,
Personen und Zeit orientiert bleiben. Auch fehlen bei der Verwirrtheit
die ausgeprägten motorischen Zeichen der Katatonie.

Nicht selten entsteht die akute Verwirrtheit in einer ihrer Formen bei
=Epileptischen=, es muß daher stets nachgeforscht werden, ob früher
epileptische Anfälle vorgekommen sind. Damit wird die Vorhersage, die
sonst eine recht günstige ist, außerordentlich trübe, weil, abgesehen
von dem schweren Grundleiden, die Verwirrtheitzustände besonders bei
schweren Fällen von Epilepsie vorkommen.

Endlich muß man sich daran erinnern, daß auch die Dementia paralytica
mit Verwirrtheit einsetzen kann. Einen Wink in dieser Richtung gibt ein
dann meist vorhandenes Mißverhältnis zwischen dem Grade der Verwirrtheit
und dem Affekt oder der Masse der Sinnestäuschungen; die Entscheidung
erfolgt auf Grund der motorischen Störungen der Dementia paralytica.

=Behandlung.= Für die Behandlung der Verwirrtheit ist der Aufenthalt in
einer Heilanstalt fast stets nur mit Schaden zu umgehen. In der
gewohnten Umgebung läßt sich weder die völlige äußere Ruhe, die für den
Kranken das Hauptbedürfnis ist, noch die notwendige, Tag und Nacht
fortgesetzte Überwachung ohne Beunruhigung des mißtrauisch-ängstlichen
Kranken durchführen. Das verdunkelte Bewußtsein des Kranken scheint
planmäßige Selbstbeschädigung kaum zuzulassen, dennoch ist in manchen
Fällen alles Denken darauf gerichtet, während in anderen ganz
unvorbereitet triebartige, oft durch die Angst hervorgerufene Handlungen
gefährlichster Art unternommen werden. In der Anstalt findet wie in
allen akuten Geisteskrankheiten auch hier die Bettbehandlung die
wesentlichste Anzeige, und daneben, zumal in den erregten Formen, die
=Opium=- oder =Kodeinkur= in der auf Seite 58 geschilderten Weise. Nur
in den schweren, mit manieähnlicher Aufregung verbundenen Fällen, ist
das =Skopolamin= (vgl. S. 61) nicht zu entbehren; hier kann es im
Notfall auch subkutan gegeben werden. Die Einspritzung unter die Haut
ist überhaupt bei der Verwirrtheit oft nicht zu entbehren, weil die
Kranken nicht zum Einnehmen zu bewegen sind. Bei den mit Blutandrang zum
Kopf verbundenen Fällen gibt man allein oder mit einem der genannten
Mittel zusammen Ergotin, 0,2 zwei- bis dreimal täglich; bei den
stuporösen Kranken empfehlen sich kleine Kampfergaben, 0,05-0,1 dreimal
täglich, bei Pseudostupor gleichzeitig mit Kodein oder Opium. Die
Bäderbehandlung (vgl. S. 57) ist sehr wichtig, sie muß natürlich bei
erregten und ängstlichen Kranken mit großer Rücksicht auf das Befinden
durchgeführt werden, stellt aber dann ein vortreffliches
Beruhigungsmittel dar. Sehr wichtig sind auch gegen die Genesung hin je
nach der Art des Falles beruhigende, die Stimmung lindernde Vollbäder
von 32-34°C oder anregende Halbbäder von 28-30°C. Wo Wahnvorstellungen
und Sinnestäuschungen ganz geschwunden sind und nur noch Verstimmung,
Abspannung u. dgl. bestehen, habe ich sehr wohltätige Wirkungen von
sanfter Galvanisation des Kopfes gesehen, quer durch die Schläfen oder
von der Stirn zum Nacken, Elektrodenplatten von 5×10 cm, mit Moos oder
Filz gepolstert, mit heißem Wasser gut durchfeuchtet, Stromstärke 2 bis
4 M.-A., bei sorgfältigem Einschleichen und strenger Vermeidung von
Stromschwankungen und Unterbrechungen, täglich ein oder zweimal je drei
Minuten lang. Daneben ist immer das körperliche Befinden sehr zu
berücksichtigen, namentlich sind Blutarmut, Verdauungstörungen,
Verstopfung u. dgl. nach den Regeln der inneren Medizin zu behandeln.
Oft ist die Sondenfütterung nicht zu umgehen. Die Menstruationstörungen
bessern sich mit der Krankheit zugleich. Nach der Genesung schiebt man
zweckmäßig zwischen Anstaltspflege und Rückkehr in die Familie einen
ruhigen Aufenthalt auf dem Lande, an der See usw. ein. Die mit
Verblödung endenden Fälle bedürfen der dauernden Anstaltspflege, damit
durch Gewöhnung und Erziehung soviel wie möglich von einem
menschenwürdigen Dasein erhalten werden kann.

II. Infektionspsychosen.

Im Verlaufe fieberhafter Infektionskrankheiten entstehen nicht selten
geistige Störungen. Man bezog sie früher auf das Fieber, hat aber
allmählich erkannt, daß sie dazu nicht in direkter Beziehung stehen.
Wahrscheinlich werden sie teils durch Bakterientoxine, teils durch
Stoffwechselgifte hervorgerufen, die während der Krankheit entstehen.
Die Entstehung durch Toxine ist besonders wahrscheinlich für die Fälle,
wo die Geistesstörung schon im Anfangstadium der Krankheit eintritt.
Besonders bei Typhus, Variola und Variolois, Intermittens und Lyssa
kommen solche =Initialdelirien= vor; die Kranken werden zuweilen in die
Irrenanstalt gebracht, ohne daß die körperliche Krankheit nur vermutet
würde. Häufiger treten die Störungen erst =auf der Höhe= der Krankheit
auf, am häufigsten beim =Fieberabfall=, wo die körperliche
Rekonvaleszenz beginnen sollte. Hier ist es wahrscheinlich, daß auf dem
Boden der körperlichen Erschöpfung krankhafte Stoffwechselprodukte die
Störung hervorrufen. Typhus, Pocken, akuter Gelenkrheumatismus,
Influenza, Cholera, Puerperalfieber, Pneumonie, Erysipelas, Scharlach,
Pyämie rufen am häufigsten diese Störungen hervor.

Den Typus der Infektionspsychosen geben die für gewöhnlich den
Internisten beschäftigenden =Fieberdelirien=. Ihrem Wesen nach stehen
sie jedenfalls den Erscheinungen nahe, die wir als Kollapsdelirium und
als akute Verwirrtheit beschrieben haben, aber ihr Grad ist geringer.
Die leichtesten Fälle bieten nur eine gewisse Benommenheit und
Gereiztheit, mit Neigung zu lebhaften Träumen, die sich auch schon
tagsüber im Halbschlafe einstellen können und oft mit Vorsichhinsprechen
und unruhigen Körperbewegungen verbunden sind. Bei höheren Graden kommt
es zu anhaltender traumhafter Benommenheit mit reichlichen
Halluzinationen und Illusionen, die sich teils an die eigenen
körperlichen Empfindungen anknüpfen, teils an Erinnerungen oder an
Eindrücke der Umgebung. Dabei ist die Stimmung bald heiter erregt, bald
ängstlich oder zornmütig. Zuweilen besteht lebhafter Bewegungsdrang, so
daß die Kranken schwer im Bett zu halten sind. Bei den höchsten Graden
besteht völlige Unbesinnlichkeit, die Kranken murmeln unverständlich vor
sich hin (blande Delirien, mussitierende Delirien), zupfen an der
Bettdecke (Flockenlesen) und haben alle Auffassung für die Umgebung
verloren. Hier liegt, die Gefahr des Überganges in Koma und Tod nahe.
Die Schwere der Erscheinungen geht nicht der Höhe des Fiebers parallel,
nur zuweilen verbinden sich die schweren Delirien mit übermäßigen
Fiebergraden (hyperpyretischer Gelenkrheumatismus, Pyämie).

Die Ausbildung und der Verlauf der Fieberdelirien hängt sehr von der
Behandlung der Grundkrankheit ab. Insbesondere ist anzunehmen, daß die
Alkoholbehandlung, wie sie zumal gegen Puerperalfieber und andere Formen
der Pyämie empfohlen worden ist, und reichliche Alkoholgaben während der
Krankheit die Neigung dazu steigern, um so mehr, wenn der Kranke schon
vorher dem Alkoholgenuß ergeben war. Das beste Mittel zur Verhütung
sowohl wie zur Behandlung der Fieberdelirien ist eine rechtzeitige milde
Wasserbehandlung, in dem modernen Sinne, daß damit nicht das Fieber
herabgedrückt, sondern die anregende, Herz und Atmung und Nervensystem
gleich gut belebende Wirkung der Bäder benutzt wird. Da die
Schlaflosigkeit die Erschöpfung steigert, ist die Fürsorge für den
Schlaf sehr wichtig. Am meisten empfehlen sich dazu Dormiol (S. 62),
Paraldehyd (S. 61) und kleine Gaben von Dionin oder Morphium subkutan.
Gegen die Unruhe sind Dauerbäder sehr wirksam (S. 57). Beständige
Bewachung ist unentbehrlich!

Die =Initialdelirien= treten nach ASCHAFFENBURG in zwei Formen auf. In
dem einen Falle erscheinen unter ängstlicher Verstimmung, aber bei
erhaltener Besonnenheit Wahnideen und Sinnestäuschungen; die Kranken
glauben sich verfolgt, körperlich beschädigt, bedroht und erleben
zuweilen ganze Abenteuer. Bei der zweiten Form tritt eine manische
Erregung auf, die sich aus unbedeutenden Anfängen schnell zu
tobsüchtiger Aufregung und schwerster Verwirrtheit mit reichlichen
Sinnestäuschungen steigern kann. Mit der Höhe der Krankheit verschwinden
die Delirien, oder sie gehen in die eigentlichen Fieberdelirien über;
oft tritt aber schon zu dieser Zeit durch die Schwere der Krankheit der
Tod ein. Die Behandlung und Fürsorge ist dieselbe wie bei den
Fieberdelirien. Es ist außerdem empfohlen worden, durch Kochsalzinfusion
der Blutvergiftung abzuhelfen.

Die Infektionspsychosen, die =nach= der Höhe der Krankheit auftreten,
können nach KRAEPELIN drei Formen annehmen. Die leichteste Form stellt
einen Erschöpfungszustand dar; die Kranken sind matt, teilnahmlos,
können sich nicht aufraffen, sind trübe oder mürrisch gestimmt, oft sehr
reizbar; daneben treten, namentlich nachts, Angstgefühle und beim
Augenschluß Gesichtsbilder, flüsternde Geräusche in den Ohren,
eigentümliche Empfindungen im Körper auf. Auch Beeinträchtigungsideen,
Vergiftungsfurcht, Mißtrauen gegen die Umgebung, hypochondrische
Vorstellungen, ja selbst Versündigungsideen kommen vor. Zuweilen sind
heftige Ausbrüche gegen die Umgebung, Selbstmordversuche und
Nahrungsverweigerung die Folge. KRAEPELIN hat diese Form besonders nach
Influenza und Gelenkrheumatismus und bei Kindern nach Keuchhusten
beobachtet. Bei der zweiten Form handelt es sich um Benommenheit mit
Sinnestäuschungen, abenteuerlichen Wahnideen und lebhaften ängstlichen
Erregungszuständen, nach deren Abklingen noch für Monate, manchmal über
ein Jahr depressive Stimmung, Herabsetzung der körperlichen und
geistigen Leistungsfähigkeit und Gedächtnisschwäche zurückbleiben
können. Zuweilen geht die Krankheit in geistige Schwäche mit
unvollkommener Berichtigung der Wahnvorstellungen über. Am häufigsten
sieht man diese Form nach Typhus. Die dritte, schwerste Form, beginnt
mit heftigen Delirien, die bald in stuporöse Zustände übergehen. Die
Kranken verblöden allmählich, gehen auch körperlich sehr herunter und
zeigen zuweilen einseitige Lähmungen, Sprachstörungen und epileptiforme
Krämpfe als Ausdruck schwererer Hirnveränderungen. Nur in der Hälfte der
Fälle kommt es zu völliger Genesung, meist erst nach vielen Monaten. --
In einzelnen Fällen schließt sich an die beschriebene zweite Form der
KRAEPELINschen Darstellung ein länger dauernder Zustand, der sehr an die
expansive Form der Dementia paralytica erinnert, aber von ihren
organischen Zeichen freibleibt und in vielen Fällen in Heilung übergeht.
Die =Behandlung= aller dieser Fälle besteht in sorgfältiger körperlicher
Pflege (Bettruhe, Bäder, gute Ernährung).

Eine besondere Art von infektiöser Geistesstörung bildet die
=KORSAKOWsche Psychose= oder =polyneuritische Psychose=. Vorzugsweise
bei chronischem Alkoholismus, aber auch bei andern Intoxikationen, und
auf dieser Grundlage durch Autointoxikation bei Typhus, Syphilis,
Magendarmkatarrh, Fäulnis im Uterus oder in Geschwülsten, vereinzelt
auch nach Schädelverletzungen, tritt eine eigenartige Geisteskrankheit
auf, die sich fast immer mit den körperlichen Erscheinungen der
=Polyneuritis= verbindet: Frost, Fieber, schwere Störung des
Allgemeinbefindens, reißende Schmerzen in den Gliedern, weiterhin
peripherische Lähmungen an den Beinen oder am ganzen Körper
einschließlich der Hirnnerven, in leichteren Fällen nur ausgebreitete
Ataxie. Das Eigentümliche der geistigen Störung ist die zuweilen nach
einem Durchgangstadium von halluzinatorischer verwirrter Erregung bei
anscheinend guter Besonnenheit bestehende, fast völlige =Aufhebung der
Merkfähigkeit=, die Unfähigkeit, irgend etwas auch nur für einige
Minuten zu behalten, bei ganz gut erhaltener Orientierung. Die Kranken
machen daher auf den ersten Anblick einen ganz geordneten Eindruck, beim
Gespräch merkt man aber alsbald, daß sie nicht mehr wissen, was sie vor
ganz kurzer Zeit gesagt oder gehört haben, daß sie die Personen von
gestern auf heute vergessen, die Vorgänge von morgens und abends oder
von gestern oder vorgestern und heute mit den vor Jahren geschehenen
durcheinanderwerfen, also insbesondere zeitlich nicht orientiert sind,
daß sie ihr Zimmer, ihr Bett, ihre Sachen nicht mehr aufzufinden wissen.
Dabei ist die Erinnerung für weiter zurückliegende Vorgänge oft ganz
ungestört. Als zweite auffallende Erscheinung findet sich eine
ausgesprochene =Konfabulation=: die Kranken erzählen in scheinbar
besonnener Weise ein buntes Gemisch von völlig erdichteten oder
entstellten oder doch zeitlich völlig verkehrten Einzelheiten, berichten
über angebliche Erlebnisse, woran kein wahres Wort ist. Die meist trübe
Stimmung läßt sie dabei mit Vorliebe bei der Schilderung von
Leichenbegängnissen u. dgl. verweilen. Im weiteren Verlauf trägt die
Stimmung oft mehr einen mürrischen oder auch einen albern-heiteren
Charakter: zwischendurch kommen auch Erregungen vor. In einer Anzahl von
Fällen führt das Grundleiden zum Tode, meist kommt es aber im Laufe von
Monaten zu allmählicher Besserung der Merkfähigkeit und der geistigen
Leistungsfähigkeit. In vielen Fällen tritt dauernder, unheilbarer
Blödsinn ein. -- Die Krankheit wird leicht mit Dementia paralytica
verwechselt, um so eher, als bei langsamerem Verlauf die polyneuritische
Ataxie nebst der Aufhebung der Patellar- und Pupillenreflexe die
körperlichen Zeichen der Dementia paralytica vortäuschen kann. Die
Anamnese und der Verlauf müssen dann entscheiden. -- Die =Behandlung=
besteht in sorgfältiger körperlicher Pflege, guter Ernährung bei
völliger Vermeidung von Alkohol, Anwendung von lauen Bädern und
Solbädern usw.

III. Intoxikationspsychosen.

A. Vergiftungen durch Arznei- und Genußmittel.

Von den Genußmitteln, die bei allen Kulturvölkern trotz staatlicher
Verbote und Einschränkungen eine ungeheure Verbreitung gefunden haben,
sind einige als Gifte für den menschlichen Organismus zu betrachten. Für
abendländische Verhältnisse kommen dabei Alkohol, Morphium und Kokain in
Frage. Die allgemeine Schädlichkeit geringer Alkoholmengen ist sicher
zuweilen übertrieben dargestellt worden, aber es ist nicht zu
bestreiten, daß unsere gesellschaftlichen Gewohnheiten (Trinkunsitten)
ein gefährliches Übermaß sehr begünstigen. Unverstand von Eltern,
Erziehern und Ärzten, unbegründete Meinungen über die stärkende Wirkung
der geistigen Getränke, Leichtsinn und Verführung haben in dieser
Richtung unendlich viel gesündigt. Besonders gefährlich ist aber der
Umstand, daß zumal bei Menschen, die erblich belastet oder durch
Kopfverletzungen, Gehirnkrankheiten usw. in jugendlichem Alter weniger
widerstandsfähig geworden sind, der Alkohol ebenso wie das Morphium und
Kokain ein deutliches, immer steigendes Verlangen nach Wiederholung
ihres Genusses erzeugen. Nur zum Teil läßt sich dies Begehren aus der
Abspannung erklären, die nach dem Schwinden der einmaligen Wirkung eine
neue Anregung wünschen läßt. Vielfach sind es schon zuvor bestehende
Schwächen des Charakters oder auch triebartige Neigungen, die zur
Wiederholung des gefährlichen Genusses trotz aller entgegenstehenden
Bedenken drängen.

1. Der Alkoholismus.

Die =akute Alkoholvergiftung=, der =Rausch=, wird, wie bekannt, wegen
der damit verbundenen Euphorie von unzähligen Menschen willkürlich
herbeigeführt. Bei den leichtesten Graden spricht man von einer Anregung
und glaubt in der Tat einer höheren Leistung fähig zu werden. Die
Experimentaluntersuchungen haben gezeigt, daß das eine Täuschung ist. In
Wirklichkeit besteht nur das subjektive Gefühl einer größeren
Leistungsfähigkeit, eben auf Grund jener Euphorie, und so kann wohl bei
befangenen oder abgespannten Menschen durch mäßigen Alkoholgenuß eine
freiere Aussprache herbeigeführt werden. Überhaupt wird die Auslösung
von Willensantrieben erleichtert. Dagegen ist auch nach kleinen
Alkoholgaben schon die Auffassung erschwert und die Verarbeitung der
Eindrücke gehemmt (KRAEPELIN). Die wirklichen geistigen Leistungen sind
herabgesetzt, die Vorstellungen verbinden sich mehr als im nüchternen
Zustande nach Gleichklang und zufälligen Beziehungen; die witzigen und
»geistvollen« Einfälle einer heiteren Zechgesellschaft erscheinen dem
nüchternen Zuhörer meist schal und oberflächlich. Die freie geistige
Arbeit läßt also schon von vornherein eine Lähmung erkennen. Bei
schwererer Vergiftung werden auch die psychomotorischen Zentren
allmählich gelähmt. Vor allem aber treten die ethischen Einwirkungen in
den Hintergrund, denen die Äußerungen und Handlungen des Nüchternen
unterworfen sind. Auf diese Weise kann schon ein gewöhnlicher Rausch,
der keine krankhaften Zeichen bietet, zu Handlungen führen, die bei
gesunder Überlegung nicht ausgeführt worden wären. Von dem scherzhaften
Unfug, der namentlich den Studenten oft noch als berechtigter
Ausfluß der Jugendstimmung angerechnet wird, bis zu wirklichen
Gesetzübertretungen zieht sich davon eine ununterbrochene Reihe.
Brandstiftungen, Körperverletzungen, geschlechtliche Akte und
fahrlässige Schädigungen allerart gehören hierher. Die persönliche
Eigenart des Berauschten und seine Selbstbeherrschung, vielfach die bei
den Trinksitten erworbene »Direktion«, haben großen Einfluß auf die
Äußerungen, bei übergroßen Gaben verdrängt aber schließlich die
eintretende Bewußtlosigkeit alle Willensregungen.

[Illustration: Fig. 3. Alkoholismus. (Nach WEYGANDT.)]

Bei =fortgesetztem Alkoholmißbrauch= treten allmählich sowohl Wandlungen
in dem gewöhnlichen Verhalten des Trinkenden wie Veränderungen in der
Art des Rausches auf. Zu den Eigentümlichkeiten des =chronischen
Alkoholismus= gehört vor allem eine bleibende und zunehmende =ethische
Entartung= und =Willensschwäche=. Die feinen Gefühle, die den Charakter
ausmachen, gehen mehr und mehr verloren. Die Gewissenhaftigkeit im
Beruf, in der Fürsorge für die Familie, für das Äußere, die Rücksicht
auf Recht und Behagen der Umgebung läßt nach, die Empfindung für das
Beschämende des Rausches und seiner Folgen geht verloren, und damit ist
auch der sichere Halt gegen die Verlockungen des berauschenden Mittels
dahingegangen. Die mangelhafte Erinnerung, die der Trinker für Worte und
Handlungen aus der Zeit des Rausches bewahrt, und die sittliche
Gleichgültigkeit, die dem Zustande des Katzenjammers eigen ist, gewinnen
mehr und mehr Einfluß auf sein Selbsturteil. Der chronische Alkoholist
findet bald nichts mehr in allen den Vorfällen, die ihn seinen
Standesgenossen und seiner Umgebung gegenüber herabsetzen, er ist vor
sich selbst immer entschuldigt. Wenn er den Vorsatz, nichts mehr zu
trinken, wieder einmal außer acht gelassen hat, weiß er immer einen
genügenden Grund dafür anzugeben; bald hat man ihn eingeladen oder
verführt, bald war er es seinem Geschäfte schuldig, bald war ihm schwach
und elend, oder er mußte irgend welche Schmerzen oder Sorgen dadurch
vertreiben. Kein Alkoholist gibt zu, daß er viel trinke: immer hat er
die Ausrede, daß andere noch mehr trinken, daß er gar nicht wirklich
betrunken gewesen sei usw. Bald überträgt sich die Schwäche auch auf die
intellektuellen Funktionen. Zumal die geistige Ausdauer geht zurück. Die
=Merkfähigkeit=, das Gedächtnis für neue Eindrücke, wird geschwächt, die
Eindrücke werden ungenau oder lückenhaft aufbewahrt. Das =Urteil= über
die Beziehungen zu der Umgebung wird verfälscht; benimmt sich der
Trinker, der in den ersten Stadien des Rausches vergnügt und heiter war,
nach seiner Heimkehr unfreundlich oder roh gegen die Seinigen, weil
inzwischen die nachfolgende Depression eingetreten ist, so schiebt er
die Schuld auf seine Umgebung, die seiner Stimmung nicht genügend
entgegengekommen sei; die Frau, die ihn vor dem Trinken warnt, gönnt
ihm vermeintlich den Genuß nicht, und so kommt es schließlich zu einer
ganz falschen Auffassung seiner Beziehungen, nicht selten zu wirklichem
=Beeinträchtigungswahn=. Im Rausch und im Katzenjammer tritt immer
größere =Reizbarkeit= hervor, die zu Streitigkeiten und Zusammenstößen
führt; kommt es, wie gewöhnlich, durch die fortgesetzte Alkoholwirkung
zu neurasthenischen Zuständen, so gesellen sich =Unruhe=,
=Angstandeutungen= und =unangenehme Empfindungen= im Körper hinzu, die
ihrerseits wieder zum Trinken antreiben. Die zahlreichen Schädigungen
des Körpers durch den übermäßigen Alkoholgenuß, die aus der inneren
Medizin bekannt sind, steigern ebenfalls die Widerstandslosigkeit, die
den Alkoholisten auszeichnet.

[Illustration: Fig. 4. Chronische Alkoholhalluzinose. Humoristischer
Ausdruck. (Nach WEYGANDT.)]

Neben diesen allgemeinen psychischen Veränderungen entwickelt sich bei
vielen Menschen, die regelmäßig Alkohol zu sich nehmen, früher oder
später eine =pathologische Alkoholreaktion= (VON KRAFFT-EBING). Sie wird
durchaus nicht immer durch das Übermaß des genossenen Alkohols bedingt,
vielmehr gibt es zahlreiche Menschen, die schon nach geringen
Alkoholgaben solche Erscheinungen bekommen. Dazu gehören insbesondere
viele erblich nervös Belastete, ferner fast alle Epileptischen, ferner
Menschen, die Kopfverletzungen erlitten oder schwere Gemütsbewegungen
oder erschöpfende Krankheiten durchgemacht haben. Man spricht in solchen
Fällen von =Alkoholintoleranz=. Sie äußert sich entweder dadurch, daß
schon geringe Alkoholmengen einen Rausch hervorrufen, besonders aber
dadurch, daß der Rausch besondere Eigenschaften annimmt:
=pathologischer= oder =komplizierter Rausch=. Er äußert sich durch
Blutandrang zum Kopf, Aufregung, Streitsucht, Zerstörungstrieb,
Angstzustände, schwerere Störungen des Bewußtseins und gelegentlich
auch durch Sinnestäuschungen. Alle diese Erscheinungen können sehr früh
auftreten, auch ohne daß es zu den gewöhnlichen Zeichen der
Berauschtheit gekommen wäre, oder sie treten im Verlauf des Rausches
oder im nachträglichen Schlaf auf Grund irgend einer Störung oder
endlich nach dem Erwachen auf Grund irgend eines Affektes hervor,
Schimpfen, Umsichschlagen und tätliche Angriffe auf die Umgebung sind
die gewöhnlichsten Äußerungen der krankhaften Störung. Zuweilen kommt es
zu epileptiformen oder apoplektiformen Anfällen, beides namentlich dann,
wenn längerer Alkoholmißbrauch vorhergegangen war. Bemerkenswerterweise
fehlen bei dem pathologischen Rausch oft die körperlichen Zeichen der
Trunkenheit, das Taumeln, Lallen usw., so daß die nachträglich
vernommenen Zeugen meist in gutem Glauben aussagen, daß der Betreffende
nicht betrunken gewesen sei. Der Nachweis ist daher in forensischen
Fällen gewöhnlich sehr schwer. Wichtig ist für die Erkennung besonders
die Heftigkeit der motorischen Entladungen, die dabei oft in direktem
Gegensatz zu dem Wesen des Betreffenden in nüchternem Zustande stehen,
der Übergang in tiefen Schlaf nach Ablauf der Erregung, das
Mißverhältnis zwischen der Tat und der sonstigen Gesinnung und Denkweise
des Täters usw. Wenn sich feststellen läßt, daß Angstaffekte oder
schwere Störungen der Orientierung vorgelegen haben, so ist das
natürlich ein voller Beweis für das Krankhafte des Zustandes. Erschwert
wird die Beurteilung, wenn schon vor dem Alkoholgenuß Aufregung und Zorn
bestanden haben, die sich dann im Rausch in derselben Richtung, aber
übermäßig stark, entladen.

Auf der Grundlage des chronischen Alkoholismus entwickeln sich,
abgesehen von der erwähnten ethischen Entartung und der Neigung zu
pathologischen Rauschzuständen, unter Umständen verschiedene
=Geistesstörungen=. Die häufigste und am längsten bekannte ist das

Delirium tremens.

Es handelt sich dabei um eine akute halluzinatorische Verwirrtheit, die
durch die alkoholische Grundlage eine besondere Färbung erhalten hat und
auf körperlichem Gebiet durch Unruhe und Zittern ausgezeichnet ist. Sie
wird gewöhnlich durch eine besondere Gelegenheitsursache ausgelöst.
Nicht oft, wie man früher allgemein annahm, gibt die plötzliche
Entziehung des gewohnten Getränkes den Anstoß zum Ausbruche des
Deliriums; meist ist eine Pneumonie, eine schwerere Verletzung, eine
Operation oder auch eine größere Gemütsbewegung die direkte Ursache. Die
Krankheit beginnt mit Angstgefühl und vereinzelten Halluzinationen,
Schlaflosigkeit, wilden Träumen, Schreckhaftigkeit. Meist stellen sich
schon nach wenigen Stunden zahlreiche lebhafte Sinnestäuschungen ein.
Die Kranken fassen auf, was um sie her vorgeht, vermischen aber damit
die eigenen Vorstellungen und die Halluzinationen, sehen Wagen durch die
im Zimmer anwesenden Personen hindurchfahren, nehmen Bewegungen an
Möbeln oder Bildern wahr, können keinen Gedanken festhalten, bringen
beim Lesen zusammenhangslose Zusätze, sagen auch oft etwas anderes, als
was sie sagen wollten. Sie verkennen regelmäßig den Ort und die
Personen, wozu die immer besonders reichlichen Gesichtstäuschungen
natürlich viel beitragen. Sehr oft leben sie vermeintlich in der
gewohnten Weise weiter, sie glauben in ihrem Beruf tätig zu sein und
nehmen alles vor, was sie sonst den Tag über tun; auch das
Wirtshausleben spielt eine große Rolle in ihrer Geschäftigkeit. Dies
=Beschäftigungsdelirium= ist für den Alkoholismus ziemlich
charakteristisch. Dabei behalten sie das Bewußtsein ihrer eigenen
Persönlichkeit. Die Merkfähigkeit ist sehr herabgesetzt, das Gedächtnis
für die Vergangenheit aber ziemlich ungestört. Wegen der ungenügenden
Aufnahme neuer Eindrücke bringen sie alte und neue Ereignisse stark
durcheinander und erzählen früher Erlebtes oder rein Erdachtes als neue
Erlebnisse, wie das auch bei der polyneuritischen Psychose vorkommt
(vgl. S. 91). Die Gesichtsbilder zeigen fast immer kleine Gegenstände
oder Tiere in lebhafter Bewegung: Ratten, Mäuse, Spinnen, Flocken, aber
auch Hunde, Raubtiere, Pferde, Stöcke usw.; Teufel und Engel erscheinen.
Nicht selten vollziehen sich förmliche Aufführungen vor ihren Augen,
ohne daß sie sich anders wie als ruhige Zuschauer verhielten. Sie sehen
Menschen zum Fenster hereinsteigen, sehen ganze Theater und Schlachten
vor sich aufführen, wobei manchmal ihre Angehörigen mitwirken. Andere
Male fühlen sie sich durch die Erscheinungen lebhaft beängstigt. Sie
fühlen auch Ungeziefer auf der Haut und versuchen es zu fangen oder zu
verscheuchen. Daneben hören sie Sausen, Wasserrauschen, Glockenläuten,
Vogelgezwitscher, unbestimmten Lärm oder Drohungen und Kriegsgetümmel.
Die Sinnestäuschungen lassen sich durch entsprechende Suggestionen
erzeugen, so daß ihre psychische Entstehung sehr deutlich ist, sie
werden aber auch durch peripherische Eindrücke begünstigt, so z. B.
Gesichtsbilder durch Verhängen der Augen oder durch Druck auf den
Augapfel herbeigeführt. Die Stimmung ist erklärlicherweise sehr von der
Art der Sinnestäuschungen abhängig. Oft läßt sie einen eigentümlichen
=Humor= erkennen, der beim chronischen Alkoholismus überhaupt eine
gewisse Rolle spielt (vgl. Fig. 3, 4). Oft steht allerdings die Angst im
Vordergrunde der Erscheinungen. Nicht selten wechseln heitere und
depressive Stimmung unvermittelt ab. Die Vorstellungen wechseln
überhaupt gewöhnlich in rascher Flucht, die Kranken sprechen viel und
schnell, wollen beständig ihre Lage ändern, decken sich immerwährend auf
und zu, wollen zum Bett hinaus, drängen zur Tür oder zum Fenster hinaus
usw. -- Unter den =körperlichen Erscheinungen= ist das Zittern am
auffallendsten, dem die Krankheit das Beiwort tremens verdankt. Es zeigt
sich zuerst an den Fingern, namentlich wenn sie gespreizt werden, und an
der vorgestreckten Zunge, ferner auch an der mimischen Muskulatur,
manchmal auch an Armen, Kopf und Beinen. Das Zittern ist ziemlich
grobschlägig. Die Bewegungen sind ungeschickt, ausfahrend, die Schrift
zeigt ataktische Störungen, der Gang ist oft taumelnd. Die Sprache ist
unsicher, oft besteht Lallen oder Silbenstolpern. Die Sehnenreflexe sind
meist gesteigert, nur ausnahmsweise fehlen die Pupillenreflexe, oft sind
die Pupillen eng. Die Empfindung der Haut und der tieferen Teile kann in
verschiedenster Weise verändert sein. Schwere Verletzungen werden oft
gar nicht wahrgenommen. In den meisten Fällen besteht Fieber, dessen
Grade der Höhe des Deliriums parallel gehen. Zuweilen steigt es zu den
höchsten Graden, wahrscheinlich nur durch pyämische Infektion erlittener
Verletzungen. Auch die Pulszahl ist gesteigert, sie liegt auch bei
Bettruhe meist zwischen 90 und 124, bei mäßiger Muskeltätigkeit zwischen
116 und 136, bei größerer Unruhe steigt sie bis 150 und 160. Bei
Angstdelirien wird der Puls oft klein und hart, sonst ist er gewöhnlich
weich und voll. Auf der Höhe der Krankheit besteht meist eine akute
Herzdilatation, um so stärker, je älter und starrer die Arterien sind.
Die Regelmäßigkeit der Herztätigkeit ist fast immer gestört. In der
Rekonvaleszenz tritt oft Bradykardie ein. Die Nierensekretion ist
herabgesetzt, in den ersten Tagen wird oft nur 200 ccm Harn
entleert, während mit dem Eintritt der Besserung ohne vermehrte
Flüssigkeitaufnahme mehrere Liter entleert werden. Regelmäßig ist Eiweiß
im Harn enthalten, ohne Beziehung zur Schwere des Deliriums; in 40% der
Fälle finden sich reichliche Eiweißmengen, auch wenn die Erkrankung nur
leicht ist; Zylinder finden sich nur, wenn Nephritis gleichzeitig
vorliegt. Das Aderlaßblut zeigt vermehrten Fettgehalt.

Nicht selten treten =epileptiforme Anfälle= auf, die ganz den typischen
Anfällen der echten Epilepsie gleichen können, mit Zungenbiß verlaufen
usw., oft ganz im Anfang der Erkrankung, schon vor dem Hervortreten der
Sinnestäuschungen und des Zitterns.

Gewöhnlich dauert das Delirium tremens 3-5 Tage. Manche Fälle enden in
dieser Zeit tödlich durch Unfall, Selbstmord, Herzschwäche oder durch
Gehirnlähmung im epileptiformen Anfall. Sonst kommt es oft in kritischer
Form, besonders oft durch längeren Schlaf, zur schnellen Heilung.
Fieber, Pulsbeschleunigung. Albuminurie, Unruhe und das grobe Zittern
hören dann sofort auf; die Sinnestäuschungen können noch in mäßigem
Grade fortbestehen, auch das feine Zittern des chronischen Alkoholisten
bleibt bestehen. Die Erinnerung ist verhältnismäßig gut, aber die
Einsicht für das Krankhafte der überstandenen Erscheinungen oft
mangelhaft.

Manchmal verläuft die Krankheit, als =Delirium sine delirio=, mit
Schlaflosigkeit, Angst, Unruhe, Zittern und Albuminurie, ohne daß es zu
Sinnestäuschungen käme. In anderen Fällen zeigen sich schwerere
Benommenheit, mattes Daniederliegen, unklare mussitierende Delirien,
meist mit tödlichem Ausgange.

Zuweilen geht das Delirium tremens in die =polyneuritische
Geistesstörung= über (vgl. S. 90), in wieder anderen Fällen nach
KRAEPELIN in einen unausgebildeten, aber anhaltenden Verfolgungswahn,
der sich durch einen erheblichen Grad von geistiger Schwäche und
Stumpfheit (trotz guten Gedächtnisses) und durch deutliche Schwankungen
zwischen einsichtigeren und aufgeregteren Zeiten wesentlich von der
eigentlichen Paranoia unterscheidet.

Eine zweite Form von Geistesstörung, die auf dem Boden des chronischen
Alkoholismus entstehen kann, ist

Die akute alkoholische Paranoia.

KRAEPELINs halluzinatorischer Wahnsinn der Trinker, WERNICKEs akute
Alkoholhalluzinose. Die Krankheit besteht in einem =zusammenhängenden
Verfolgungswahn=, der sich vorzugsweise unter =Gehörstäuschungen= bei
fast völlig =klarem Bewußtsein= entwickelt.

Gewöhnlich beginnt die Störung plötzlich mit nächtlichen
Gehörstäuschungen. Zunächst kommen unbestimmte Geräusche, dann Musik,
Schießen, Glockenläuten, zuletzt Worte und Gespräche, meist mit
drohendem oder beschimpfendem Inhalt. Der Kranke hört das Gesagte ganz
genau, meist sind es Stimmen von Bekannten, die deutlich als Männer- und
Frauenstimmen unterschieden werden, sonst schreibt er sie anderen
bestimmten Personen zu; er hört genau, woher sie kommen, und zweifelt
nicht an ihrer Natürlichkeit. Oft besprechen und verspotten die Stimmen
das frühere Leben oder die gegenwärtigen Absichten des Kranken, machen
sich über seine Kleidung lustig usw. Vorübergehend kommen auch
Gesichtstäuschungen vor. Auf Grund der Täuschungen entwickelt sich, da
im Gegensatz zu dem Delirium das Bewußtsein und die Orientierung fast
ungetrübt sind, ein ausgeprägter Beziehungswahn: der Kranke hält sich
für den Mittelpunkt aller der Vorgänge, die ihm in den Halluzinationen
bekannt werden. Trotz des dadurch bedingten Verfolgungswahnes behält die
Stimmung gewöhnlich den für den Alkoholisten kennzeichnenden Humor (vgl.
Fig. 4, S. 95) bei, der auch durch die nebenhergehende Angst immer nur
vorübergehend ausgelöscht wird. Die Kranken können daher z. B. Reisen
machen, ohne den Mitreisenden besonders aufzufallen, während sie
freilich diese oft völlig in ihren Wahn hineinziehen, sich von ihnen
beobachtet oder bedroht glauben usw. Der Schlaf ist meist sehr gestört,
es besteht tagsüber Neigung zu Pulsbeschleunigung und zu Schweißen, das
Gewicht geht gewöhnlich herunter.

Nach einigen Tagen oder Wochen kommt es gewöhnlich plötzlich zur
Genesung, oft nach einem Schlafe; es tritt dann völlige
Krankheitseinsicht ein. Seltener vergehen Monate, bevor die
Wahnbildungen zurücktreten.

Der Eifersuchtswahn der Alkoholisten

ist die dritte wichtige Psychose auf dem Boden des chronischen
Alkoholismus. Es ist schon angedeutet worden, daß die Urteilschwäche des
chronischen Alkoholisten zu Wahnbildung führen kann. Besonders oft ist
dies der Fall in der Richtung des Eifersuchtswahnes. Es liegt in der
Natur der Sache, daß der aus fröhlicher Kneipgesellschaft heimkehrende
Trinker von seiner Frau nicht immer zärtlich empfangen und zumal in
seinen durch den Rausch hervorgerufenen sexuellen Gelüsten oft nicht
befriedigt wird; dazu kommt noch die dem Rausch folgende Abspannung und
Depression und schließlich oft die mit den psychischen Begierden nicht
übereinstimmende körperliche Impotenz. Aus alledem ergibt sich ohne
weiteres ein Mißtrauen gegen die Frau. In der Kritiklosigkeit dienen
harmlose Zufälligkeiten zur Unterstützung der Eifersuchtsidee: ein aus
dem Hause kommender Mann, der dem heimkehrenden Trinker begegnet, wird
als der Nebenbuhler betrachtet; Flecken auf der Bettwäsche werden als
Samenflecke angesprochen; die Kinder sehen einem anderen Manne ähnlich
u. dgl. m. Wird die Frau bei Streitigkeiten mit dem Manne von anderen
unterstützt oder verteidigt, so gibt auch dies einen verdächtigen, dem
Trinker genügenden Hinweis. Zuweilen tun auch wirkliche Illusionen oder
Halluzinationen ein übriges. Da die sonstige Verstandestätigkeit völlig
normal bleiben kann, mindestens für den Laien und für oberflächliche
Untersuchung, und der Alkoholist regelmäßig mit dem Anschein der
Biederkeit und Offenheit sein scheinbares Recht zu verteidigen weiß, da
andererseits ein Grund zu solchen Eifersuchtsideen immer sehr schwer
auszuschließen ist, wird der krankhafte Zustand =gewöhnlich= von der
Umgebung und von der Behörde, wo die bedrohte Frau gelegentlich Schutz
sucht, verkannt, bis es endlich zu schweren Gewalttaten kommt: Revolver-
und andere Mordangriffe auf die Frau oder auf den vermeintlichen
Liebhaber sind keine Seltenheit. Die große Gefährlichkeit dieser
Kranken verlangt daher besonders bei den Polizei- und Gerichtsärzten
nachdrücklichste Würdigung. -- Bei längerer Entziehung des Alkohols
pflegen sich die Eifersuchtsideen zurückzubilden, eine Weiterentwicklung
zur Paranoia mit Ausdehnung auf andere Wahngebiete bleibt aus. Dagegen
wird nur selten völlige Krankheitseinsicht erreicht.

Die alkoholische Pseudoparalyse.

Abgesehen von der echten Dementia paralytica, die natürlich auch den
Alkoholisten befallen kann, kommt es ausnahmsweise unter dem Einfluß des
chronischen Alkoholismus zu akuten Geistesstörungen, die durch
ausgesprochene Euphorie mit Größenwahn, Zittern, erschwerte Sprache,
Ataxie, epileptiforme Anfälle und manchmal durch die bei der
polyneuritischen Psychose beschriebenen Eigentümlichkeiten sehr an
Dementia paralytica erinnern, aber nicht zu fortschreitender Verblödung,
sondern nur zu einfachem Schwachsinn führen, während der Größenwahn und
die motorischen Erscheinungen verschwinden.

Ätiologie der Alkoholpsychosen.

Wodurch es im einzelnen Falle zu diesen verschiedenen Erkrankungen
kommt, ist unklar; das wesentliche wird in der Disposition des Gehirns
liegen. Das Delirium tremens beruht nach Ansicht mehrerer Autoren auf
einer Selbstvergiftung des Körpers mit Stoffwechselgiften, die infolge
der Organschädigungen durch den Alkoholmißbrauch entstehen. Dafür
spricht unter anderem, daß das Delirium sowohl bei Entziehung, wie bei
Fortgebrauch des Alkohols entstehen und auch heilen kann, so daß es
jedenfalls nicht als direkte Vergiftung durch Alkohol aufgefaßt werden
kann. Bezüglich der oft als auslösend betrachteten Verletzungen ist zu
beachten, daß nach den neueren genauen Feststellungen ein großer Teil
dieser Verletzungen schon dem Beginn des Deliriums angehört, also nicht
seine Ursache, sondern seine Folge darstellt.

Behandlung des Alkoholismus.

Der Schwerpunkt des Kampfes gegen die Alkoholpsychosen liegt =in der
Bekämpfung der Trinkgewohnheiten=, die gegenwärtig in Deutschland fast
drei Milliarden Mark jährlich verschlingen und ungezählte weitere
Aufwendungen verlangen, da sowohl das =Irresein= wie das =Verbrechen= zu
einem erheblichen Prozentsatz dem Trunk zur Last gelegt werden muß.
Ebensosehr wie der Trinker selbst ist seine Nachkommenschaft in diesen
beiden Richtungen disponiert. Jeder gewissenhafte Arzt hat daher die
Pflicht, an der öffentlichen Belehrung über die Gefahren des Alkohols
teilzunehmen, insbesondere auch immer wieder darauf hinzuweisen, daß im
Kindesalter überhaupt jeder Tropfen eines alkoholischen Getränkes
verboten ist, und daß auch weiterhin nicht die absolute Menge des
Getränkes die Gefahr bringt, sondern bei Disponierten schon die
geringste Menge. Wie oft dies Gebot noch übertreten wird, sogar bei der
Behandlung von Kranken, auch von Nervösen, ist gar nicht zu sagen. Die
soziale Fürsorge, die im Geiste unserer Zeit liegt, wird auch in dieser
Richtung vieles bessern können, wenn immer für eindringliche Belehrung
gesorgt wird.

Für den Trinker selbst gibt es =nur eine Rettung=: die =völlige
Enthaltsamkeit=. Es ist eine Frage des einzelnen Falles, ob der
Alkoholist noch Willenskraft genug hat, um sich ihr zu ergeben, oder ob
er durch längere Anstaltsbehandlung dazu erzogen werden muß. Immer kann
nur dann ein Erfolg erreicht werden, wenn die Abstinenz wirklich
durchgeführt wird; der Vorsatz der Mäßigkeit ist zwecklos, denn es
kennzeichnet ja gerade den Trinker, daß er vermöge seiner Intoleranz
nicht aufhören kann, sobald er nur den kleinsten Anfang gemacht hat. Der
Anschluß an die aller Orten entstehenden Temperenzvereine, den
Alkoholgegnerbund, den Verein vom blauen Kreuz, den Guttemplerorden oder
an die Vereine abstinenter Ärzte und abstinenter Lehrer kann das
Verbleiben bei dem gewonnenen Entschluß sehr erleichtern.

In allen Alkoholkrankheiten =kann= und =muß= sofort der =Alkohol völlig=
entzogen werden. Auch die Annahme eines möglichen Abstinenzdeliriums
darf davon nicht abhalten, denn die Abstinenzdelirien verlaufen auf alle
Fälle milder als die eigentlichen Delirien, wovor doch kein Alkoholist
geschützt ist, wenn man ihm bei einer Pneumonie usw. Alkohol weitergibt.
Einen viel besseren Schutz gewährt jedenfalls die sorgfältige Pflege
durch reichliche Ernährung mit Milch und durch Fürsorge für den Schlaf,
der durch die Entziehung meist ausfällt. Reichliche Gaben von
Paraldehyd, Dormiol oder Trional tun das Nötige, namentlich wenn man
langdauernde warme Bäder (vgl. S. 57) hinzufügt. Auch Opium subkutan,
0,05 Extr. Opii aquos. alle Stunden bis zum Eintritt des Schlafes, ist
zu empfehlen, man muß aber dann in den nächsten Tagen allmählich
kleinere Gaben weitergeben, um die nach der Opiumentziehung auftretende
Unruhe zu vermeiden. Sehr wichtig ist eine rechtzeitige Behandlung der
Herzschwäche: Bettruhe, heiße Umschläge auf die Herzgegend, kalte
Übergießungen im warmen Bade, Coffeinum natriobenzoicum oder Oleum
camphoratum subkutan in reichlichen Dosen, bei ungenügender Diurese
Diuretin oder Agurin. -- Gegen die Unruhe ist das Dauerbad das beste
Mittel, auch der beste Schutz gegen Verletzungen; natürlich ist eine
beständige Überwachung der Kranken unentbehrlich.

2. Der Morphinismus.

Die Morphiumsucht hängt noch deutlicher als die Trunksucht mit der
abnormen Geistesveranlagung des Einzelnen zusammen. Nur bei Belasteten
erzeugt die Morphiumeinspritzung das Wohlbefinden und die Steigerung der
Leistungsfähigkeit, wodurch manche schon mit dem ersten Versuch dem
Zaubermittel gänzlich verfallen. Zuweilen ist nur die Neugierde, öfter
die Verführung, am häufigsten die ärztliche Verordnung gegen körperliche
Leiden der Anlaß zum Gebrauch. Nach einigen Monaten schon machen sich
die üblen Einwirkungen des Mittels auf das Gehirn und das Nervensystem
geltend. Der Vorstellungsablauf wird verlangsamt, das Gedächtnis nimmt
ab, die ethischen Gefühle schwinden so sehr, daß die Kranken vor Lüge
und Betrug nicht zurückschrecken, wo es sich um Verdeckung ihrer
Leidenschaft oder um die Erlangung des Mittels handelt. Nicht selten
entwickeln sich im Anschluß daran Verfolgungsideen. z. B. die
Vorstellung der Überwachung des Briefverkehrs und der Morphiumbezüge,
oder krankhafte Selbstüberschätzung; ausgesprochene Geisteskrankheiten
sind weit seltener. Neben diesen geistigen Erscheinungen findet man auf
körperlichem Gebiet häufig Blasen- und Darmstörungen, leichte Ataxie der
Beine, psychische oder körperliche Impotenz, Amenorrhoe,
Appetitlosigkeit, Verdauungstörungen, talgarme, glanzlose Haut mit
Neigung zu Akne und Furunkeln, örtliche oder allgemeine Schweiße,
Locker- und Weichwerden der Zähne, Pupillenverengerung usw.

Neben dem Genuß, der den Morphinisten durch die Einspritzung zuteil
wird, tragen zu dem fortdauernden Gebrauch die =Abstinenzerscheinungen=
beim Aussetzen sehr viel bei. Mit dem Aufhören der Wirkung einer
Morphiumdosis stellen sich Unruhe, zuweilen mit Angst verbunden,
Schlaflosigkeit, Verstimmung und Abgeschlagenheit ein, bei längerer
Gewöhnung an das Mittel erzeugt die plötzliche Entziehung Kollaps oder
akute halluzinatorische Verwirrtheit von höchstens zweitägiger Dauer,
die allmähliche dagegen Delirien und triebartigen, rücksichtslosen Drang
nach Morphium, der bis zu Verbrechen oder Selbstmord führen kann. Bei
Frauen kommen hysterische Krampfanfälle vor, während sich bei Männern
die gesteigerte Reflexerregbarkeit oft in vereinzelten Muskelzuckungen
oder in allgemeinem Zusammenzucken äußert. Daneben bestehen Tremor,
Störungen der Akkommodation, Pupillendifferenz, Strabismus, Wadenkrampf,
Neuralgien, Parästhesien der verschiedenen Sinne, krampfhaftes Niesen,
Gähnen, Würgen oder Erbrechen, Durchfall, geschlechtliche Erregung. Nach
vollendeter Entziehung bleibt fast immer ein neurasthenischer Zustand
zurück, der sich namentlich bei vorzeitiger Rückkehr in den Beruf zu
hohen Graden steigert und die Gefahr des Rückfalls sehr nahe legt. Wie
weit die geistige Schwäche noch zu bessern ist, hängt von ihrem Grade
und von der Dauer des Mißbrauchs ab.

Die =Behandlung= kann nur in einer eigens dazu eingerichteten Anstalt
vorgenommen werden. Man entzieht das Morphium am besten so schnell, wie
es ohne Gefahr geschehen kann, je nach der Höhe der gewohnten Menge in
6-12 Tagen[4], wobei man von vornherein auf die Hälfte hinabgeht. Der
Kollaps wird durch eine reichliche Morphiumeinspritzung am
sichersten bekämpft, ebenso schwerere Delirien, die übrigen
Entziehungserscheinungen werden nach den allgemeinen Regeln behandelt,
soweit nicht ihre kurze Dauer ein Abwarten zuläßt. Der Ersatz des
Morphiums durch Kokain (s. u.) ist gefährlich, am besten wohl der durch
Kodein. Später bedarf die zurückbleibende Neurasthenie und ein etwaiges
Grundleiden dringend der Behandlung, damit Rückfälle vermieden werden.
Leider ist in dieser Beziehung die Vorhersage recht ungünstig. Um so
wichtiger ist die Verhütung der ersten Gewöhnung. Die Ärzte müssen die
Morphiumeinspritzungen auf die Fälle wirklicher Notwendigkeit
beschränken, zumal bei chronischen Leiden, außer wenn diese unheilbar
sind, und dürfen nie die Spritze und die Lösung dem Kranken anvertrauen.

3. Der Kokainismus.

Die Anwendung des Kokains als Linderungsmittel bei der
Morphiumentziehung hat eine der Morphiumsucht ganz entsprechende, aber
noch verderblichere Kokainsucht kennen gelehrt. Die geistige und
ethische Abnahme erfolgt noch schneller als dort, zugleich treten
schwere Ernährungstörungen, Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Delirien
und häufig ausgesprochene Geistesstörungen in der Form des akuten
halluzinatorischen Wahnsinns (vgl. S. 100) mit ziemlich erhaltener
Besonnenheit auf. In den Wahnvorstellungen spielt als Gegenbild zu dem
gesteigerten Erotismus der ersten Zeit des Kokainmißbrauchs der Wahn
ehelicher Untreue eine große Rolle; nicht selten führt er zu
gefährlichen Angriffen u. dgl. Das Kokain verschlimmert diese Zustände
erheblich, während seine Entziehung, die ungefährlich ist, sofort die
Erregungszustände beseitigt; die Wahnvorstellungen pflegen erst nach
längerer Zeit zurückzugehen. Bei der großen Gefährlichkeit des Kokains
darf es weder innerlich noch subkutan, und auch örtlich nur mit Vorsicht
angewendet werden.

B. Selbstvergiftungen des Körpers.

1. Thyreogene Psychosen.

Aus Erfahrungen an operierten Menschen und aus Tierexperimenten ist
bekannt, daß die =Schilddrüse= für den Stoffwechsel im Körper sehr
wichtig ist. Wird sie ausgeschaltet, so treten erhebliche geistige und
körperliche Veränderungen ein. Es ist noch streitig, ob der Wegfall des
Schilddrüsensaftes an sich die Störung des Stoffwechsels bewirkt, oder
ob ein normalerweise durch den Saft neutralisiertes Gift bei seinem
Fehlen in Wirkung tritt, oder ob beide Umstände zusammenwirken.

Fehlt die Schilddrüsentätigkeit =von Geburt= an oder doch schon in
den =ersten Lebensjahren=, so bleiben Körper und Geist auf einer
frühen Stufe der Entwicklung stehen: =Infantilismus=. Der Körper
nimmt die bekannte Zwergengestalt an, der Geist bleibt kindlich, in
schweren Fällen durchaus idiotisch, ohne psychische Unterschiede von
der gewöhnlichen =Idiotie= (vgl. den betr. Abschnitt). Ist die
Schilddrüsenwirkung nicht ganz aufgehoben, sondern nur vermindert,
so tritt nur eine körperliche Minderentwicklung und eine geistige
Minderwertigkeit ein, die am meisten den schlaffen, apathischen
Grenzzuständen entspricht. In diesen Fällen kann von selbst oder
durch Schilddrüsenbehandlung eine wesentliche Besserung eintreten.
Bei den schweren Fällen, dem sogenannten =Kretinismus=, werden in
späteren Jahren fast nur die körperlichen Zeichen durch die
Schilddrüsenbehandlung gebessert. Ob damit in den ersten Jahren mehr
zu erreichen wäre, ist noch nicht bekannt, da diese Kranken meist
nicht in ärztlicher Behandlung stehen, sondern zu Hause oder in
nichtärztlich geleiteten Idiotenanstalten bewahrt werden.

Verlieren =Erwachsene= die Schilddrüse durch Erkrankung des Organs oder
durch Kropfoperation, so tritt die eigentümliche, =Myxödem= genannte
Verdickung der Weichteile, namentlich des Gesichtes, weiterhin auch des
Halses und der Glieder auf, meist unter fortschreitender geistiger und
körperlicher Schwäche. Gewöhnlich werden das Gesicht bleich, die Zunge
dick und blau, die Sprache langsam und schwerfällig, die Stimme tief,
die Haut trocken und abschilfernd, die Nägel rissig. Auch Haarschwund,
Amenorrhoe, Zahnausfall kommen oft vor. Auf geistigem Gebiete finden
sich Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Unfähigkeit, zuweilen Ohnmacht- und
Krampfanfälle. Alle geistigen Fähigkeiten gehen allmählich zurück,
Auffassung, Gedächtnis und Urteilsvermögen lassen erheblich nach,
namentlich sind alle Tätigkeiten sehr verlangsamt. Auf dem Gebiete des
Gemütslebens tritt eine immer größere Stumpfheit ein. Manchmal kommen
zwischendurch melancholische Anwandlungen, Angstzustände und
Sinnestäuschungen vor. Nur selten tritt bei dem spontanen Myxödem von
selbst eine Besserung ein, oder z. B. beim Weibe während der
Schwangerschaft. Dagegen ist beim spontanen Myxödem wie bei dem durch
Entfernung der Schilddrüse entstandenen mit großer Sicherheit durch
Verabreichung von =Schilddrüsensubstanz= die Heilung zu erzielen,
vielleicht mit Ausnahme sehr alter Fälle. Man gibt am besten täglich
5-10 g rohe Hammelschilddrüse (auf Butterbrot) oder Thyreoidintabletten,
die 0,3 der Drüsensubstanz entsprechen, oder Thyraden-Knoll in
Tabletten, tgl. 5 bis 10 Stück. Wenn als Zeichen der Vergiftung Zittern,
Appetitlosigkeit, Herzklopfen eintreten, muß man die Dosis vermindern.
Nach erzieltem Erfolge gibt man kleinere Dosen dauernd oder zeitweise
weiter. Die Vergiftungserscheinungen beruhen manchmal auf verdorbenen
Präparaten; andere Male kann man sie durch kleine gleichzeitige
Arsenikgaben ausgleichen.

2. Selbstvergiftungspsychosen.

Der sichere Nachweis der geistigen Störungen als Folgen
einer Autointoxikation ist bisher nur für gewisse Leber- und
Nierenerkrankungen und für den Diabetes erbracht. Cholämie, Urämie und
die diabetische Blutvergiftung durch Oxybuttersäure bewirken im
allgemeinen Zustände, die den Infektionspsychosen nahestehen: stark
benommene Verwirrtheit, zuweilen bis zu ausgesprochenem Koma, daneben
gewöhnlich nicht sehr reichliche Sinnestäuschungen, oft auch
Verfolgungsideen. Zuweilen, namentlich bei Diabetes, erinnert das Bild
mehr an eine einfache Melancholie oder aber an Dementia paralytica, doch
fehlt der für diese Krankheit bezeichnende fortschreitende Verlauf. Die
urämischen Delirien werden oft von epileptiformen Krämpfen begleitet.

Über die vom Darm ausgehenden =Autointoxikationen= ist nichts Sicheres
bekannt, soviel auch darüber schon vermutet worden ist. Vgl. darüber
auch die Bemerkungen auf S. 10 u. 17.

Die =Behandlung= richtet sich wesentlich auf das Grundleiden und hat in
psychiatrischer Hinsicht vorzugsweise von Dauerbädern Gebrauch zu
machen. Die Fürsorge für genügende Entleerung des Darms und der Versuch
einer Darmantisepsis durch Kalomel, Salol, Benzonaphthol u. dgl. sind
jedenfalls zu beachten.

IV. Neuropsychosen.

1. Neurasthenie, Hypochondrie.

Die Neurasthenie, nach ERB als =krankhafte Steigerung und Fixierung
physiologischer Vorgänge der Ermüdung= betrachtet, gehört in ihren
Erscheinungen zum großen Teil der inneren Medizin an. Im Gegensatz
zur Hysterie hat sie ihr Wesen in funktioneller =körperlicher=
Erschöpfung, nicht in abnormen psychischen Vorgängen. Immerhin
verbindet sie sich in allen ausgesprochenen Fällen mit =psychischen
Erschöpfungserscheinungen=, die sich von der einfachen Ermüdbarkeit
bis zu hypochondrischen Vorstellungen, Angstzuständen und
Dämmerzuständen erstrecken können. Die Erscheinungen der sogenannten
konstitutionellen Neurasthenie, die eine Form der erblichen
Entartung darstellt, behandeln wir unter den Grenzzuständen.

In der ERBschen Definition ist schon gesagt, daß die physiologischen
Ermüdungsvorgänge nicht nur abnorm fixiert sind, d. h. nicht in der
gewöhnlichen Zeit ausgeglichen werden, sondern daß sie auch krankhaft
gesteigert sind. Die gesamten Ermüdungserscheinungen werden nicht nur
gefühlt, sondern sie üben eine krankhafte Rückwirkung auf das gesamte
Geistesleben aus, so daß man mit KRAFFT-EBING mit Recht von einem
=neurasthenischen Charakter= sprechen kann, so gut wie man von einem
hysterischen oder epileptischen Charakter spricht. Seine
Eigentümlichkeiten liegen vorwiegend auf dem Gebiete des
=Gefühlslebens=. Die krankhafte Empfindlichkeit gegenüber den
Organgefühlen richtet die Aufmerksamkeit so wesentlich auf das eigene
Befinden, daß ein charakteristischer =Egoismus von trüber Färbung=
entsteht. Auf diesem Boden wurzeln die =Reizbarkeit= des Kranken, der
jeden Eingriff in seine Ruhe schwer empfindet, sein =mangelhaftes
Selbstvertrauen=, das sich vielfach zu ausgesprochenen =Angstzuständen=
steigert, und seine =Hypochondrie=. In der Tat gehört das, was man
früher unter diesem Namen als eigene, leichteste Psychose betrachtete,
lediglich der Neurasthenie an.

Die =Reizbarkeit= des Neurasthenikers äußert sich darin, daß
unbedeutende Gemütsbewegungen schwere und nachhaltige Affekte
hervorrufen. Geräusche, die der Gesunde kaum beachtet oder doch mühelos
erträgt, bringen ihn in Aufregung und erscheinen ihm unerträglich.
Ebenso geht es mit psychischen Eindrücken: jedes Wartenmüssen, jede
Kritik, ein harmloser Scherz reizen ihn zu schwerer Verstimmung oder zu
lebhaftem Zorn, oft für Stunden und Tage. Diese Affekte verbinden sich
oft auch mit abnorm lebhaften vasomotorischen Reaktionen, Blutandrang
zum Kopf, Herzklopfen, Krampfzuständen der Hautgefäße usw. Nach neueren
Beobachtungen ist es nicht unwahrscheinlich, daß dadurch mit der Zeit
Schädigungen der Gefäßelastizität und vorzeitige arteriosklerotische
Veränderungen eintreten, die ihrerseits wieder ungünstige Folgen für die
Gehirnfunktionen haben können (vgl. Abschnitt VII, 3).

Das =mangelhafte Selbstvertrauen= richtet sich in gleichem Maße auf die
körperlichen und die geistigen Fähigkeiten. Die in der Krankheit
liegende Ermüdbarkeit, die deutliche Verminderung der früheren Ausdauer
läßt den Kranken bald auch an den Dingen zweifeln, die er tatsächlich
noch ganz gut leisten kann, und bei der großen Abhängigkeit aller
Verrichtungen von der Stimmung und der moralischen Energie tritt
schließlich unter dem Einfluß der Vorstellungen wirklich eine
Unfähigkeit ein. Besonders früh zeigt sich das gewöhnlich bei
Verrichtungen, die entweder sehr schnell oder in Gegenwart anderer
vorgenommen werden sollen. Die Sprache oder die Hand versagen einfach
ihren Dienst, es treten Zittern und Ataxie ein, die sich erst wieder
verlieren, wenn der Kranke, von der Arbeit absteht oder sie allein und
in Ruhe vornehmen kann. Auch der Gang wird zuweilen unsicher oder gar
taumelnd, wenn der Neurastheniker sich von Anderen beobachtet weiß.
Unter denselben Umständen kommt es auch zu einem Versagen des
Gedächtnisses oder der Auffassung für Dinge, die dem Kranken bei ruhigem
Gemüt gar keine Schwierigkeiten machen. Vielfach ist sich der Patient
ganz klar darüber, daß die Störungen nur in seiner Aufregung wurzeln,
oft aber führen ihn die Wahrnehmungen zu der Meinung, daß er schwer
gehirnkrank sei.

Der krankhafte Affekt kann aber auch ohne solche Anlässe, anscheinend
ganz von selbst, auftreten, als =Angstzustand=. Man kann verschiedene
Arten davon unterscheiden.

Ein Teil dieser neurasthenischen Zustände tritt als =inhaltlose, an
keine Vorstellungen gebundene Angst= auf. Der davon Befallene bekommt
plötzlich, oft ohne bekannten Anlaß, manchmal nach einer
Überanstrengung, Überreizung oder Gemütsbewegung, ein Angstgefühl, wofür
er keinen Grund angeben kann. Dem Grade nach wechselt es zwischen
leichter Beängstigung und dem Gefühl augenblicklich drohender völliger
Vernichtung. Präkordialangst, Angstgefühl im Kopf, Schweißausbruch,
Herzklopfen, Zittern, Atembeklemmung, Zusammenschnüren des Schlundes,
Harn- und Stuhldrang, Sodbrennen, Speichelfluß, Heißhunger, Schwindel,
das Gefühl des Versagens der Beine, der Gedanke verrückt zu werden und
andere Empfindungen können in wechselndster Verbindung und Stärke die
Angst begleiten. Seltener kommt es dabei zu Wollustempfindungen oder zu
dem Gefühl, als ob plötzlich die Finger oder der ganze Körper sehr groß
oder sehr klein würden, oder als ob sich das Zäpfchen im Rachen auf und
ab bewege, als ob eine Kugel vom Magen aufwärts steige usw. In anderen
Fällen tritt die Angst nicht in eigentlichen Anfällen, sondern als
dauernde Erscheinung mit Nachlässen und Verschlimmerungen auf, oder das
Angstgefühl wird für den Kranken durch Zittern, Herzklopfen,
Heißhunger, Schwächegefühl u. dgl. völlig verdeckt. Oft scheuen sich die
Kranken, dem Arzt von ihrer Angst zu erzählen, weil sie deren
Grundlosigkeit einsehen und schon genügend von ihrer Umgebung und von
einsichtslosen Ärzten deswegen verspottet worden sind.

Eine zweite Form der Angst bildet die direkte =Folge neurasthenischer
Empfindungen=. Es ist subjektiv jedenfalls berechtigt, wenn der Kranke
aus heftigem Herzklopfen die Befürchtung eines drohenden Herzschlages
gewinnt, aus heftigem Schwindel die Angst vor einem Schlaganfall usw.
Auch hier tragen manchmal unvorsichtige Äußerungen des Arztes die
Schuld, der dem Kranken zuviel erzählt, was dann unrichtig verwertet
wird, z. B. von matten Herztönen spricht, woraus der Kranke entnimmt,
daß er an Herzschwäche leide, u. dgl.

Eine dritte Form der Angst knüpft an bestimmte =Zufälle=, meist
=Unfälle= an, bei deren wirklicher oder befürchteter Wiederkehr dann die
Angst auftritt, z. B. sei ein Neurasthenischer auf der Straße von einem
Schwächezustande oder in Gesellschaft von einem lebhaften Stuhldrange
oder bei einer Bergwanderung von einem Sturz, bei einer Fahrt von einem
Radbruche betroffen, einem Schulkinde auf das übereilig verzehrte erste
Frühstück übel geworden: in der Folgezeit ruft jede ähnliche Situation
Angst hervor. Auch Traumerlebnisse können solche Angstvorstellungen
begründen.

Oft schließt sich die =an Vorstellungen anknüpfende Angst= nicht an
Erlebnisse, sondern sie tritt primär als =Übertreibung physiologischer
Empfindungen oder Befürchtungen= auf. Hierher gehören die meisten Fälle
von Platzangst, Agoraphobie, wo der Gegensatz zwischen der Kleinheit der
eigenen Persönlichkeit und der Größe des Platzes die Mißempfindung
auslöst. Diese Form der Angst findet sich ebenso wie die übrigen, die in
diese Gruppe gehören, besonders bei angeborener Neuropathie und wird
deshalb bei der Erörterung dieser Zustände in dem Abschnitt
Grenzzustände genauer besprochen werden.

Die =Hypochondrie= der Neurasthenischen wurzelt in zwei Umständen:
in der Verstärkung der körperlichen Empfindungen und in der
psychischen Depression. Ein lehrreiches Beispiel bildet die häufige
hypochondrische Verwertung von Pulsationsgefühlen. Die erhöhte
Reizbarkeit der Sinneszentren läßt den Kranken z. B. das Pulsieren
der Oberschenkelarterie fühlen, das er in gesunden Tagen nicht
wahrgenommen hat. Bei normaler psychischer Stimmung würde die
Feststellung, daß die Pulsation für den aufgelegten Finger nicht
verstärkt ist, nicht deutlicher erscheint als die am anderen Bein,
alsbald beruhigen, bei der vorhandenen Depression taucht aber der
Gedanke an ein Aneurysma auf und wird trotz des aufklärenden
Versuches festgehalten. Die ungewohnte Empfindung erhält eben von
vornherein eine übermäßige und trübe Gefühlsbetonung. Das zeigt sich
ebenso deutlich in dem Unterschied des Verhaltens Gesunder und
Neurasthenischer, die z. B. einmal eine Blinddarmentzündung
durchgemacht haben. Der Gesunde denkt nur dann an einen Rückfall
seines Leidens, wenn deutliche Zeichen da sind: stärkerer Schmerz in
der Blinddarmgegend oder das bezeichnende Gefühl der Darmverlegung
mit Druck im Epigastrium usw.; der Neurasthenische hält den Rückfall
für sicher, sobald die gewohnte Darmentleerung ausbleibt, und er
kommt meist bald dazu, auch eine normale Entleerung für ungenügend
zu halten und sich deswegen zu beunruhigen. In derselben Weise
können natürlich alle möglichen wirklichen oder vermeintlichen
Beobachtungen verwertet werden. So entsteht in schweren Fällen eine
erhebliche Veränderung des =Gefühls der Persönlichkeit=: der Kranke
kommt sich »krüppelhaft« vor und glaubt »ein ganz Anderer geworden
zu sein«, und in der Tat kann auch durch die Unfähigkeit zu
ausdauernder körperlicher und geistiger Arbeit, durch die Fesselung
des Interesses an die eigenen Empfindungen, durch die Reizbarkeit
usw. ein wesentlich verändertes Charakterbild entstehen.

Immerhin unterscheiden sich die =psychischen Eigentümlichkeiten= auch
bei schwerer Neurasthenie wesentlich von dem, was man im gewöhnlichen
Sinne als =Geisteskrankheit= bezeichnet. Nur vorübergehend kommt es zu
eigentlichen Geistesstörungen, und zwar unter dem Bilde des
=neurasthenischen Dämmerzustandes=. Bei Neurasthenie durch körperliche
oder geistige Überanstrengung, namentlich wenn noch schwere
Gemütsbewegungen dazu kommen, entsteht eine Trübung des Bewußtseins, die
an Traumzustände erinnert, mit zusammenhängenden, aber dem wachen
Zustande des Kranken nicht entsprechenden Handlungen (Flucht,
Desertion, zwecklose Einkäufe usw.), erschwerter Orientierung,
Unfähigkeit zu geordneter Arbeit und Gedankenmitteilung. Oft werden
diese Zustände von lebhafter Angst oder von Ohrensausen, Glockenklingen,
wirrer Musik u. dgl. oder von elementaren Gesichtstäuschungen begleitet.
Zuweilen steigert sich der Dämmerzustand bis zu völligem Stupor, mit
Aufhebung der Auffassung für die Vorgänge in der Umgebung, Unfähigkeit
zu Sprache und Bewegung. Die Dauer solcher Dämmerzustände wechselt von
einigen Stunden oder Tagen bis zu mehreren Wochen. Die Lösung erfolgt
gewöhnlich schnell, oft nach einer Nacht mit gutem Schlaf. Die
Erinnerung an das während des Dämmerzustandes Erlebte ist manchmal nur
unvollkommen, andere Male gelingt es, die Begründung der Handlungen aus
Traumvorstellungen oder Angstantrieben nachzuweisen. Ein ungünstiger
Ausgang des Zustandes kommt nicht vor, regelmäßig kehrt der Kranke zu
dem vorher bestehenden neurasthenischen Zustande wieder zurück.

Die =Diagnose der Neurasthenie= erfordert zunächst die Unterscheidung
gegenüber organischen Krankheiten mit ähnlichem Beginn. Zumal manche
Fälle von Dementia paralytica, nämlich die mit hypochondrischer Färbung,
können für den Ungeübten Schwierigkeiten bieten. Die genaue und
umfassende Feststellung des Status praesens beseitigt gewöhnlich bald
die etwaigen Zweifel. So ausgeprägt die Klagen des Paralytikers über
Gedächtnisschwäche, Leistungsunfähigkeit usw. auch sein mögen, fast
immer kann man schon bei der ersten Untersuchung nachweisen, daß noch
größere Störungen vorhanden sind, als der Kranke angibt, und daß er
diese Ausfälle gar nicht einmal bemerkt oder sie wenigstens viel
leichter nimmt als die unbedeutenderen Störungen, worüber er sich
selbst, beklagt hat. Dagegen findet sich beim Neurastheniker regelmäßig,
daß er diese Störungen überschätzt. Er hält es für die Folge einer
schweren Gedächtnisstörung, wenn ihm nicht die Namen aller möglichen
Personen gleich einfallen, sobald er daran denkt; er macht sich Sorgen,
wenn er nicht sofort das Datum oder den Wochentag gegenwärtig hat oder
wenn er sich verspricht oder verschreibt in einer Weise, die jedem
Gesunden oft genug passiert. Gerade in solchen Kleinigkeiten sieht aber
der Paralytiker über die Fehler hinweg. Auch pflegt bei diesem die
trübe Selbstbeobachtung nicht lange vorzuhalten, sondern von selbst
durch den bezeichnenden Stimmungswechsel abgelöst zu werden oder auf
Zuspruch zu verschwinden, während dieser beim Neurasthenischen immer nur
für geringe Dauer vorhält. Das wichtigste Unterscheidungsmittel bilden
natürlich immer die körperlichen Zeichen der Dementia paralytica, zumal
die reflektorische Pupillenstarre und auch schon erhebliche Unterschiede
der Pupillenreaktion auf beiden Augen (soweit sie nicht durch
Augenveränderungen bedingt sind); die einfache Differenz der Pupillen
bei erhaltener Lichtreaktion hat natürlich keine diagnostische
Bedeutung, weil sie bei Gesunden und namentlich bei nervös Beanlagten
oft vorkommt. Steigerung des Patellarreflexes findet sich bei
Neurasthenie sowohl wie bei Dementia paralytica; Aufhebung des Reflexes
hat immer organische Ursachen, kann aber sowohl durch Neuritis wie durch
zentrale Störungen hervorgerufen sein. Die charakteristische
Sprachstörung der Paralyse ist bei einiger Übung nicht mit den
gelegentlichen Spracherschwerungen der Neurasthenie zu verwechseln.

KRAEPELIN hat besonders darauf hingewiesen, daß die Neurasthenie mit
beginnender =Dementia praecox= verwechselt werden kann, was natürlich
prognostisch von großer Wichtigkeit ist. Diese Schwierigkeit wird sich
weniger für die eigentliche Neurasthenie, wie sie vorhin definiert ist,
als für die konstitutionelle Nervenschwäche ergeben, die wir später
unter den Grenzzuständen behandeln. Die eigentliche Neurasthenie ist
eine Krankheit mit bestimmtem Beginn und bestimmten Ursachen, während
die Dementia praecox im allgemeinen ohne äußeren Anlaß, ohne
nachweisbare direkte Schädigung des Nervensystems beginnt, so daß die
versagende Arbeitskraft als eine Folge innerer Unzulänglichkeit
erscheint, die unter den Einflüssen der Lebensentwicklung zutage tritt.
Außerdem trägt die Hypochondrie der Dementia praecox von vornherein
einen auffallenden, mehr unsinnigen Charakter, die Heftigkeit wird nicht
durch nachweisbare Ursachen hervorgerufen, das Gemüt zeigt weniger eine
übergroße Empfindlichkeit als eine gewisse Stumpfheit, und es besteht
nicht so sehr eine Unfähigkeit als eine Unlust zu geistiger Arbeit.
Meist tritt auch bald ausgesprochene Urteilschwäche und eine gewisse
Albernheit des Benehmens hervor. Vollends gesichert wird die Diagnose,
wenn einzelne Zeichen von Befehlsautomatie, Manieriertheit, Negativismus
und Stereotypie auftreten, worüber im Abschnitt über Dementia praecox
und Katatonie genaueres gesagt ist.

Schwer ist oft die Unterscheidung der Neurasthenie, zumal in den Formen
mit leichter psychischer Depression, von den ihr prinzipiell
nahestehenden Depressionszuständen, die im nächsten Abschnitt behandelt
werden, und von gewissen Formen des manisch-depressiven Irreseins (vgl.
Abschnitt V).

Die =neurasthenischen Dämmerzustände= können am leichtesten mit
epileptischen Dämmerzuständen verwechselt werden und werden auch von
vielen Autoren einfach dazu gerechnet. Das völlige Fehlen epileptischer
Zustände in der Vorgeschichte und das Vorkommen der Störung auf der
Grundlage einer einfachen Neurasthenie muß entscheiden, mag auch die
Ähnlichkeit der Zustände noch so groß sein.

Die =Prognose= der Neurasthenie ist wesentlich von ihren Ursachen und
von der Behandlung abhängig. Lassen sich die Ursachen beseitigen, wie
das bei der Neurasthenie nach akuten Körperkrankheiten, Wochenbetten,
angreifenden Kuren, unzweckmäßiger Ernährung, mäßigem Alkoholmißbrauch,
lebhaften Gemütsbewegungen usw. möglich ist, so ist völlige Heilung
wahrscheinlich. Sind die Ursachen nicht oder nur teilweise zu
beseitigen, dauern z. B. trübe Familien- oder Berufsverhältnisse fort,
so liegt trotz zweckmäßiger Lebensweise die Wahrscheinlichkeit des
Rückfalles vor. Die Dauer der Krankheit ist oft ohne Einfluß auf die
Prognose; man sieht öfters eine Neurasthenie, die bei ungeeigneter
Ernährung und Lebensweise und ungeeigneten Kuren viele Jahre bestanden
hatte, nach einer einzigen, verhältnismäßig kurzen Kur dauernd
verschwinden. Man muß sich daher auch hüten, eine lang anhaltende
Neurasthenie ohne weiteres für eine konstitutionelle Neurasthenie zu
halten; vielmehr ist für diese Diagnose die Eigenart der Erscheinungen
(vgl. Grenzzustände) und das Auftreten ohne genügenden äußeren Anlaß
notwendig.

Die =Verhütung der Neurasthenie= fällt mit dem zusammen, was vorhin über
die Prophylaxe der Geisteskrankheiten überhaupt gesagt worden ist
(S. 33). Ein widerstandsfähiges Nervensystem kann bei richtiger
Ernährung und hinreichendem Schlaf auch schwere vorübergehende
Anstrengungen und Schädigungen ohne Schaden überstehen. Vor allem ist
auf eine gesunde =Ernährung= zu achten, mit einer gemischten Kost, ohne
Übermaß von Fleisch, zu bestimmten Stunden in Ruhe eingenommen. Am
besten sind fünf tägliche Mahlzeiten, damit die Zwischenpausen nicht zu
lang werden. Der =Schlaf= soll für Heranwachsende nicht unter neun
Stunden dauern, bei arbeitstätigen Erwachsenen nicht unter acht Stunden.
Eine gesunde =Hautpflege= ist ebenfalls sehr wichtig, unter Vermeidung
aller gewaltsamen Abhärtungsversuche, die erfahrungsgemäß nicht nur den
Körper, sondern speziell die Widerstandsfähigkeit der Nerven schädigen.
Die =Arbeit= muß vor allem die Kräfte des Arbeitenden nicht übersteigen,
und das läßt sich in den allermeisten Fällen erreichen, wenn der
Arbeitsplan vernünftig und sorgfältig erwogen, unnötige Arbeit
vermieden, zweckmäßige Einteilung erstrebt, Zeitverlust durch scheinbare
Erholungen (unnötig lange und daher auch wieder anstrengende
Spaziergänge, Wirtshausbesuch u. dgl.) erspart, auf gute Ordnung und
Einführung aller hilfreichen Erleichterungen, Fernhaltung von Störungen
gesehen wird usw.

Die =Behandlung= hat als Richtschnur festzuhalten, daß die Neurasthenie
eine Erschöpfungskrankheit ist. Die alte und leider auch in den Köpfen
der Ärzte immer noch sehr festsitzende Meinung, daß die Nervenschwäche
eine Art von eingebildeter Krankheit sei, ist dafür natürlich sehr
hinderlich. Die durchaus wohlgemeinte Empfehlung von Arbeitkuren und
Beschäftigungsheilanstalten wirkt leider auch manchmal in diesem Sinne
ein, obwohl sie sich auf ganz andere Kranke bezieht, nämlich auf die
konstitutionell Nervenschwachen, bei denen keine Erschöpfung, sondern
ungenügende Gewöhnung an den Gebrauch der Kräfte vorliegt. Für die
eigentliche Neurasthenie habe ich, soweit ich gesehen habe, zuerst mit
voller Bestimmtheit die =Notwendigkeit völliger Ruhe= betont. Es kann
nach meinen Erfahrungen keinem Zweifel unterliegen, daß durch die
herkömmliche Verordnung, wobei ein Teil der Arbeit unterlassen und die
dadurch gewonnene Zeit zum Spazierengehen und zu Gymnastik usw.
verwendet werden soll, kein durchgreifender Nutzen geschaffen wird. Oft
tritt unter der veränderten Lebensweise zunächst eine gewisse
Erleichterung für den Kranken ein, aber es kommt nicht zur richtigen
Heilung, und so sieht man manche heilbare Neurasthenie unter der
Anwendung solcher unvollkommenen Hilfen sich über Jahre und Jahrzehnte
hinschleppen, während eine richtige Ruhekur das Leiden ganz beseitigen
kann.

Es hängt von dem Grade der Krankheit ab, wie ausgedehnt die Ruhe zu
verordnen ist. In den leichtesten Fällen mag es genügen -- und oft kann
ja der Arzt auch nichts weiter durchsetzen! --, daß der Kranke von
seinen Berufsgeschäften nach Möglichkeit entlastet wird und alle freie
Zeit zum Ausruhen benutzt, d. h. womöglich im Bett zubringt. In allen
schwereren Fällen und selbstverständlich überall da, wo erhebliche
hypochondrische Ideen, Angstgefühle und gar Dämmerzustände vorkommen,
ist =völlige Bettruhe= eine unumgängliche Bedingung. Die Ärzte sind
vielfach geneigt, hier der Abneigung der Kranken entgegenzukommen, die
das nervöse Leiden nur für eine halbe Krankheit halten und es nicht wie
eine »eigentliche« Krankheit behandeln möchten, aber das ist sehr
unrecht. Der große Einfluß des Leidens auf die Leistungsfähigkeit und
auf die Lebensfreude, die große Neigung, chronisch zu werden, und
endlich die erhebliche =Selbstmordgefahr=, die alle hypochondrischen und
Angstzustände bieten, verlangt entschieden ein nachdrückliches
Eingreifen, und ebensowenig wie man sich bereit finden lassen würde,
einen leichten Typhus oder eine Infraktion des Unterschenkels ambulant
zu behandeln, sollte man sich bei der Behandlung der Neurasthenie zu
Zugeständnissen bewegen lassen, die der Heilung zuwiderlaufen. Der Laie
widerstrebt der Bettbehandlung schon deshalb, weil er annimmt, daß
dadurch Angst, Unruhe und Grübelei verstärkt werden müßten. Das
Gegenteil ist der Fall. Während es nicht gelingt, auch durch noch so
fesselnde Lektüre oder Tätigkeit die Angst und Unruhe zu überwinden,
verschwinden bei Bettruhe diese Störungen oft ohne weiteres. Für die
schwereren Fälle von Angst und von Gedankenunruhe, wie sie sich
namentlich nach Überarbeitung entwickelt, wo Tag und Nacht die
Erinnerungen an die krankmachende Arbeit oder an die ursächlichen
Gemütsbewegungen oder Schreckwirkungen lebendig bleiben, reicht meist
die einfache Bettruhe nicht aus, um die Ruhe herbeizuführen. Hier treten
vor allem die =beruhigenden Wasseranwendungen= helfend ein. Besonders
wertvoll sind langdauernde laue Bäder, von halbstündiger Dauer aufwärts
bis zu mehrstündigem Verweilen im Bade, bei einer Temperatur von 35°C,
entweder kurz vor der Nachtruhe oder im Laufe des Tages oder auch
morgens =und= abends angewendet. Das Badewasser muß dabei natürlich
durch Zugabe von heißem Wasser auf dem anfänglichen Wärmegrad gehalten
werden. -- Im weiteren Verlauf und in leichten Fällen genügen
=Halbbäder= von 30°C, vier Minuten lang, mit Übergießungen von
demselben Wasser, vormittags oder vor dem Abendbrot genommen. Auch
=Ganzeinpackungen= in nasse Laken mit umhüllender Wolldecke, für halbe
oder ganze Stunden, können sehr gut. wirken, sie sind aber namentlich
beängstigten Kranken oft nicht angenehm. Die beliebten =nassen
Abreibungen= sind bei Angstzuständen gleich allen anderen anregenden
Verfahren nicht angezeigt, sie steigern hier vielfach die Unruhe; sie
passen im allgemeinen nur für die leichtesten Fälle von Überarbeitung
und für die Rekonvaleszenz.

Die wertvollste Unterstützung dieser Beruhigungsmethoden bildet die von
mir angegebene =Kodeinbehandlung=.[5] Es handelt sich dabei nicht um
symptomatische Verabreichung eines Narkotikums, sondern um planmäßig
fortschreitende Beruhigung des Nervensystems durch ein nach ausgedehnter
Erfahrung völlig unschädliches beruhigendes Mittel (vgl. S. 60). Man
beginnt damit, dreimal täglich eine Pille zu 0,02 Codeinum purum oder
phosphoricum zu verabreichen, und steigert diese Gabe etwa jeden dritten
Tag um eine solche Pille, bis man auf 10 oder 15 solcher Pillen gekommen
ist. Natürlich kann man, damit der Kranke nicht soviel Pillen zu nehmen
braucht, weiterhin der einzelnen Pille einen größeren Kodeingehalt
geben. Wesentlich ist, daß man bei den größeren Dosen die Gesamtgabe auf
etwa 5 oder 6 über den Tag verteilte Zeiten zerlegt. Der Kranke
verspürt, wegen der eintretenden Gewöhnung, meist keine einschläfernde
Wirkung, sondern nimmt nur das Angenehme der fortschreitenden Beruhigung
wahr. Sobald wirkliche Beruhigung eingetreten ist, hört man mit der
weiteren Steigerung der Dosis auf, bleibt einige Tage auf der
erreichten Höhe und geht dann ganz allmählich wieder abwärts, etwa jeden
dritten oder vierten Tag um eine Pille; man läßt das Mittel
gewissermaßen ausschleichen. Hatte man die richtige Dosis erreicht, so
bleibt der erzielte Zustand auch nach dem Aussetzen des Mittels
bestehen, als Beweis, daß es sich um eine Heilwirkung gehandelt hat. Bei
einzelnen Kranken tritt eine stopfende Wirkung des Kodeins hervor; man
hilft dann mit leichten Abführmitteln, Phenalin, Rhabarber oder Cascara
sagrada nach. In =schweren Fällen= reicht das Kodein nicht aus, um bald
geistige und Gemütsruhe herzustellen. Dann greift man zweckmäßig zu
einer =Opiumkur= wie bei Melancholie, die nach den Angaben auf S. 58
durchgeführt werden muß. Ich habe in den letzten 7 Jahren eine große
Anzahl solcher Kuren durchgeführt, mit überraschend gutem und schnellem
Erfolge, und ohne ein einziges Mal unangenehme Nebenerscheinungen oder
schädliche Folgen, Gewöhnung u. dgl., zu sehen.

Es liegt in der Natur der Sache, daß derartige Kuren sich am besten
unter direkter Leitung des sachverständigen Arztes durchführen lassen,
und zwar nicht in den großen Sanatorien, wo der Massenbetrieb immer mehr
oder weniger den Charakter des Hotellebens annimmt, sondern in =kleinen
Sanatorien= mit der Möglichkeit individueller Behandlung. Die Kur im
Sanatorium wird oft schon dadurch notwendig, daß der Kranke daheim nicht
die nötige geistige Ruhe finden kann. Namentlich die Hausfrauen, die
durch jeden Laut im Hause an die ihnen sonst obliegende Hauswirtschaft
erinnert werden, finden im eigenen Hause nur unter ganz seltenen
Umständen wirklich Ruhe. Natürlich heilt nicht das Sanatorium an sich
den Kranken, wie oft fälschlich geglaubt wird, weil nicht wenige
Neurasthenische sich alsbald nach der Ankunft im Sanatorium wohl und
frei fühlen und unter einer einfachen Diät- und Wasserbehandlung, wie
sie auch manche Naturheilanstalten nicht unzweckmäßig darbieten, bald zu
genesen scheinen. Die Täuschung wird offenbar, wenn der krank Gewesene
in seinen Beruf zurückkehrt: in wenigen Wochen sind alle Beschwerden
wieder da. Ich habe in der Praxis zahllose Male diesen Verlauf gesehen,
am häufigsten nach Kuren in den großen Wasserheilanstalten, wo zum Teil
unter dem Drängen der Patienten möglichst viel gegen die Krankheit
geschieht und ein Übermaß von Bädern, Spaziergängen, körperlichen
Übungen usw. die Kranken nicht zur Ruhe kommen läßt. Der von den älteren
Autoren so oft ausgesprochene Grundsatz, der Neurastheniker müsse so
zahlreiche und genau verteilte Verordnungen bekommen, daß er gar nicht
zum Nachdenken über seine Krankheit kommen könne, erweist sich in
zahllosen Fällen geradezu als ein Fluch für die Kranken. Je weniger
Verordnungen der Neurastheniker erhält, um so leichter findet er Ruhe
und um so sicherer kommt er zur Genesung!

Neben der Bettruhe, der Wasserbehandlung und Arzneibehandlung, die auch
im Heilschatze der Sanatorien die ihnen gebührende Rolle spielen müssen,
steht eine geeignete =Ernährung= an erster Stelle. Auch hier ist viel
durch Vielgeschäftigkeit gesündigt worden. Die nur für ganz bestimmte
Fälle von ihren Autoren empfohlene =Mastkur= hat eine ganz unberechtigte
Wertung als Mittel gegen alle Formen und Fälle von Nervenschwäche
gefunden, und immer wieder kommen einem Kranke vor Augen, die eine
Mastkur durchgemacht haben, während ihnen eine Entfettungskur vonnöten
gewesen wäre. Sie eignet sich tatsächlich nur da, wo ein schweres
Darniederliegen der Gesamternährung den ungünstigen Nervenzustand
unterhält. Ebenso unzweckmäßig ist die kritiklose Verordnung
zweistündiger Nahrungsaufnahme; sie ist nur für die vereinzelten Fälle
berechtigt, wo eine besondere Hyperästhesie des Magens nur wenig zur
Zeit aufzunehmen gestattet. In diesen Fällen erweist es sich übrigens
meist als noch besser, alle Stunden Nahrung zu geben, und zwar
abwechselnd einmal feste Kost und das nächste Mal flüssige Kost, weil
oft gerade das Gemisch beider schlecht ertragen wird. Für die große
Mehrzahl der Kranken ist es am besten, sich auf erstes und zweites
Frühstück, Mittagessen, Vesper und Abendessen zu beschränken.
Schwächlichen und schlaflosen Kranken kann man außerdem noch vor dem
Einschlafen ein Glas Milch oder eine Tasse Kakao u. dgl. geben. Was die
Art der Kost anlangt, so ist die oft zu besonderer Kräftigung angeratene
Fleischkost durchaus unzweckmäßig, man kann wohl sagen, noch
unzweckmäßiger als die von den Naturheilkünstlern beliebte vegetarische
Kost. Ich pflege die tägliche Fleischration auf höchstens ein Viertel
Kilogramm anzugeben (das Fleisch roh gewogen), wovon zwei Drittel auf
das Mittagessen, ein Drittel auf zweites Frühstück und Abendessen kommen
sollen. Reichlich ist =Fett= zu gewähren, am besten in Form von =Butter=
und =Milch=, doch ist es wiederum verkehrt, Milch zwischen den
Mahlzeiten trinken zu lassen oder sie in Mengen von mehr als anderthalb
Liter pro Tag zu verordnen. Sie wird dann nicht mehr gut ausgenutzt und
schädigt die Ausnutzung der übrigen Kost. Ich beschränke mich meist auf
die Verordnung von 1 Liter pro Tag und lasse diese Menge auf erstes und
zweites Frühstück, Vesper und eventuell die Zeit vor dem Einschlafen
verteilen. Wenn man zudem in der Form der Darreichung wechselt (rohe
Milch, kalt oder warm, Milchsuppen, Kakao mit Milch, saure Milch, Eis
und andere Speisen mit Schlagsahne usw.), vermeidet man den oft so
störenden Milchüberdruß. Wenn man noch mehr tun will, kann man z. B.
Kakao und Schokolade mit =Sahne= statt mit Milch bereiten lassen, wobei
natürlich die Fettaufnahme erheblich größer wird. Wenn man es den
Kranken nicht sagt, merken sie den Unterschied gar nicht und finden
nicht, daß Sahne zu fett zum Trinken sei. Amylazeen sind ebenfalls
reichlich zu gestatten, namentlich lasse ich gern viel Kartoffeln essen,
da sie wie kein anderes Nahrungsmittel den Kot weich machen und die
Darmentleerung begünstigen, auch für die Korpulenz lange nicht so
bedenklich sind wie die besser ausgenutzten zarten Mehlspeisen und
Gebäcke. Daß auch Zucker ein gutes und bekömmliches Nährmittel ist, wird
ja zum Glück immer mehr bekannt. -- Zur weiteren Vervollständigung der
Nahrungsmenge dienen die =Gemüse=, die nach Gefallen erlaubt sind und
durch ihren Gehalt an Salzen immerhin für die Blutbildung wichtig sind,
wenngleich dieser Punkt von naturärztlicher Seite außerordentlich
übertrieben wird. Für die Darmtätigkeit bedeuten sie mindestens
ebensoviel wie der Genuß von =Obst=, worüber ebenfalls viel verkehrte
Ansichten im Umlauf sind. Ich schätze das Obst wesentlich als
Genußmittel und als Ersatz für die =alkoholischen Getränke=, die in der
Behandlung der Neurasthenie völlig zu verwerfen sind. Dagegen ist gegen
mäßigen Genuß von Kaffee und Tee in der größten Mehrzahl der Fälle
nichts Begründetes einzuwenden.

Neben diesen allgemein wirkenden und wesentlichen Mitteln der
Behandlung kommen je nach dem Einzelfall die symptomatisch wirkenden
Mittel in Frage. Es soll hier nicht näher darauf eingegangen werden,
näheres findet sich in meinem Buche »Nervöse Anlage und Neurasthenie«
(2. Aufl. in Vorbereitung).

Von sehr großer Bedeutung ist die =psychische Behandlung=. Nicht in dem
Sinne, daß sie die Krankheit heile, denn auch die funktionelle
Erschöpfung wird nur durch körperliche Mittel ausgeglichen, wie gesagt
durch genügende Ruhe und geeigneten Ersatz. Das kann der psychische
Einfluß natürlich nicht bewirken. Wohl aber leistet er sehr Großes,
indem der sachverständige Arzt, durch genaue Untersuchung dem Kranken
die Überzeugung beibringt, daß sein Leiden nicht vernachlässigt,
unterschätzt oder verkannt werde, indem er ferner diese Überzeugung
durch ruhige Aussprache, geduldiges Anhören der Klagen und durch genaue
Anweisungen über Verhalten und Pflege unterstützt, und indem er die
Sorgen und Beängstigungen des Kranken nach Kräften und mit dem Ausdruck
seiner ernsten wissenschaftlichen Persönlichkeit zerstreut. Man muß mit
Bedauern sagen, daß in dieser Kunst heute noch viele Ärzte sogar hinter
gewöhnlichen Kurpfuschern zurückstehen. Auch in dieser Hinsicht wird das
Studium der Psychiatrie und das dadurch erzielte Verständnis für
krankhafte Seelenzustände großen Segen schaffen.

Erst wenn die =Erholung= eingetreten ist, gilt es, den Kranken wieder an
die =Arbeit= zu schicken. Die Belehrung über die vernünftige Art, zu
leben und zu arbeiten, gibt zugleich den besten Schutz gegen die
Wiederkehr der Krankheit.

2. Traumatische Depressionszustände, Unfallneurosen, Traumatische
Neurosen, Schreckneurose.

Nach Eisenbahnunfällen, Berufsunfällen, Feuersbrünsten und anderen
schweren Gemütserschütterungen entwickeln sich nicht selten sofort oder
öfter allmählich, nach einer Zeit der Inkubation, wie CHARCOT
hervorgehoben hat, im Laufe von Wochen und Monaten Zustände von
=trauriger Verstimmung=, die sich besonders durch Unfähigkeit zu
ernstlicher Arbeit, abnorme Ermüdbarkeit und durch die Beschränkung der
Gedanken auf den Kreis des erlittenen Unfalles kennzeichnen.

Man war zunächst geneigt, die Krankheit auf schleichende organische
Veränderungen im Gehirn zurückzuführen, die als Folgen der erlittenen
Verletzungen oder Erschütterungen des Kopfes, vielleicht auf dem Umwege
über Erkrankungen der kleineren Blutgefäße des Gehirns, entstehen
sollten. Namentlich CHARCOT und seine Schüler hielten dem entgegen, daß
dieselben Krankheiterscheinungen häufig eintreten, wenn die Kranken
z. B. bei dem Eisenbahnunfalle gar keine körperliche Verletzung oder
Erschütterung erlitten haben und mit dem Schrecken davongekommen sind.
Das trifft insbesondere für die zahlreichen Fälle zu, wo nur ein Schreck
eingewirkt hat, so bei Feuersnot, bei einem im letzten Augenblick
vermiedenen Eisenbahn- oder Wagenunfall usw. Gegenwärtig wird wohl
allgemein die =psychische Erschütterung= als wesentliche Ursache der
Krankheit angenommen. Insofern steht die Krankheit der Hysterie nahe und
ist auch von vielen Autoren als traumatische Hysterie angesprochen
worden. Indessen bestehen doch so große Unterschiede, zumal in dem
ganzen Wesen der Kranken, in dem Fehlen der Zustände von Schlafwandeln,
der Dämmerzustände und Delirien usw., daß die Trennung gerechtfertigt
erscheint.

Der ursächliche Unfall führt zuweilen zum Bilde einer Gehirn- oder
Rückenmarkerschütterung: Bewußtlosigkeit, Rückenschmerzen, Paresen und
Parästhesien oder Anästhesien in den Gliedern, die sich allmählich
verlieren oder teilweise bestehen bleiben. In den meisten Fällen fehlen
die sofortigen Folgen. Erst allmählich macht sich eine Wandlung der
Stimmung geltend, die vorher gesunden und frischen Menschen erscheinen
trübe gestimmt, mißgelaunt, verdrießlich, zuweilen auffallend reizbar,
ihre Gedanken beschäftigen sich beständig mit ihrem Befinden und mit dem
erlittenen Unfall und seinen Folgen für das körperliche und geistige
Wohl. Sie klagen über Schwäche, Unfähigkeit zur Arbeit,
Schwindelgefühle, Angstgefühle, Überempfindlichkeit der Sinne, Schmerzen
an der Stelle der Verletzung, Steifheit der Wirbelsäule, besonders der
Kreuzgegend, Herzklopfen, Gedächtnisschwäche, Blutandrang zum Kopf,
Schweißausbruch bei jeder Anstrengung usw. Objektiv findet man häufig
Tic convulsif, Zittern, Puls- und Atemstörungen, namentlich
Pulsbeschleunigung bei Druck auf eine Schmerzstelle, Pupillendifferenz
oder Pupillenerweiterung, manchmal auch Verengerung, Steigerung der
Sehnenreflexe, umschriebene Rötung oder Kyanose der Haut, das
Stehenbleiben roter Wälle nach Streichen über die Haut (Urticaria
factitia), Stottern, Gehstörungen verschiedener Art, konzentrische
Gesichtsfeldeinengung, Hautanästhesien usw. Alle diese Erscheinungen
treten oft besonders stark hervor, wenn man mit den Kranken über den
Unfall und seine Folgen spricht, oder wenn sie zu einer Arbeit veranlaßt
werden, die sie ermüdet. Auch gegen Alkohol pflegt eine deutliche
Intoleranz zu bestehen. Eine ungünstige Wirkung auf die Erscheinungen
hat erklärlicherweise der durch die moderne Unfallversicherung
hervorgerufene Kampf der Geschädigten um eine Rente. Der Kranke, der
sich darum bewirbt, wird oft genug von vornherein als Simulant und
Schwindler betrachtet und demgemäß behandelt. Eine gewisse Verführung
zur Übertreibung liegt natürlich in dem Wunsch, eine möglichst große
Entschädigung zu erhalten. Man sieht aber dieselben scheinbar
übertriebenen Klagen in Fällen, wo gar keine Entschädigung in Frage
kommt und wo das Leben als Kranker entschieden eine Entsagung bedeutet.
Jedenfalls sieht man sehr oft, daß da, wo ein unerfahrener, in
Nervenkrankheiten und Psychiatrie fremder Beobachter Simulation
angenommen hatte, der erfahrene Fachmann eine ernste Krankheit
nachweist. Und es ist selbstverständlich, daß dem Kranken die
Aufregungen eines Prozesses nachteilig sind. Dahin wirkt außer der
Unsicherheit des Ausganges bei der unbemittelten Bevölkerung auch der
gefürchtete und tatsächlich nicht immer angenehme Verkehr mit den
Behörden und Beamten. Der Arzt sollte sich jedenfalls immer erinnern,
daß er der Helfer des Kranken sein soll, solange nicht der sichere
Beweis der Täuschung vorliegt.

Für die =Diagnose= ist es besonders wichtig, festzustellen, ob die
Krankheit tatsächlich von dem Unfall herrührt. Oft genug ist das
gar nicht der Fall, sondern es werden chronische Erkrankungen, die vor
dem Unfall nicht beachtet oder nicht erkannt wurden, bei
fortschreitendem Verlaufe dem Unfall zugeschrieben. Unter Umständen wird
auch ihr Verlauf durch den Unfall beschleunigt, so bei der Dementia
paralytica. Zuweilen macht es große Schwierigkeit, zu entscheiden, ob
es sich um eine einfache Neurose oder Neuropsychose handelt, oder ob
durch den Unfall eine fortschreitende arteriosklerotische Hirnerkrankung
hervorgerufen ist. Deutliche Veränderungen an den zugänglichen Arterien,
erheblichere Veränderung der Sprache, aphasische Zustände von oft nur
flüchtiger Dauer, nachweisbare Gedächtnisschwäche sind in dieser
Richtung ungünstige Zeichen.

=Behandlung.= Die traumatischen Depressionszustände erfordern, von ganz
leichten Fällen abgesehen, Behandlung in Nervenheilanstalten. Entgegen
der früheren Annahme, daß die Kranken sich gegenseitig zur Simulation
erziehen würden, hat die Erfahrung gezeigt, daß diese ungünstige
Möglichkeit jedenfalls sehr weit überwogen wird durch die bekannten
Vorteile einer gemeinsamen Behandlung Nervenkranker und vor allem durch
die nur in Anstalten mögliche systematische Behandlung durch erprobte
Nervenärzte. Sogar die Einrichtung eigener Anstalten für Unfallkranke
hat sich zweckmäßig erwiesen, vorausgesetzt, daß der Leiter der Anstalt
geeignet war. Abgesehen von den organischen Erkrankungen, wozu die
genannten arteriosklerotischen Veränderungen gehören, ist die Prognose
tatsächlich am meisten von der Behandlung abhängig. Ruhe, gute
Ernährung, milde Wasserbehandlung, tröstender und beruhigender,
aufrichtender Zuspruch des Arztes, allmähliche Hebung der
Widerstandskraft und der Leistungsfähigkeit durch fortschreitende Übung
und durch Erhöhung des Selbstvertrauens sind die wichtigsten Punkte.
Vielfach wird zu großer Wert auf die Übung, auf die Erziehung zur Arbeit
gelegt und damit schon zu einer Zeit begonnen, wo der Kranke noch vor
allem Ruhe nötig hat. Damit schadet man natürlich nur. Alle Erfahrung
zeigt, daß die genügend ausgeruhten, von ihrer Depression geheilten
Kranken ohne Schwierigkeit wieder zur Arbeit kommen, während die zu früh
dazu getriebenen trotz aller Übung in nicht langer Zeit wieder die
Arbeit einstellen. In den schwereren Fällen wird man mit Vorteil von der
Behandlung der Depressionszustände Gebrauch machen, die im folgenden
Abschnitt geschildert ist.

3. Melancholie[6], Schwermut.

Die Melancholie des Rückbildungsalters besteht in einer =schmerzlichen
Verstimmung= und allgemeiner =Hemmung der geistigen Verrichtungen=
verbunden ist. In der körperlichen und geistigen Erscheinung ist ihr die
tiefste Trauer des geistig Gesunden sehr ähnlich. Hier wie dort findet
sich traurige Verstimmung, die nur Gedanken an das Leid aufkommen lassen
will und durch jeden äußeren Eindruck, jede absichtliche oder zufällige
Ablenkung nur vertieft wird. Wie dem Traurigen heitere Musik oder
Scherzreden wirklichen Schmerz bereiten, so ist es auch bei dem
Melancholischen.

Während aber die begründete Traurigkeit, z. B. die der Mutter über den
Tod des Kindes, anfangs am heftigsten ist und allmählich der ruhigeren,
gefaßten Stimmung Platz macht, entwickelt sich bei der Melancholie die
schmerzliche Verstimmung entweder durch allmähliche Steigerung eines
normalen Leidgefühls oder in schleichender Entwicklung aus unbestimmten
Gefühlen. Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, trübe Gedanken, Unlust und
Unfähigkeit zur gewohnten Beschäftigung machen den Anfang; Appetit- und
Schlaflosigkeit und unbegründete Sorgen schließen sich an, und nach
Wochen oder Monaten kommt es zu deutlicher Ausbildung eines krankhaften
Zustandes. Wie an ein wirklich erlittenes Unglück kann die Melancholie
sich auch z. B. an eine wichtige Entscheidung anschließen, so daß sich
aus dem begründeten Nachdenken darüber, ob man etwa sich selbst oder
andere benachteiligt habe, schließlich die krankhafte trübe Gewißheit
einer solchen Verschuldung entwickelt. Dabei kann in allen übrigen
Beziehungen das Urteil so richtig, der Verstand so ungetrübt bleiben,
daß man glauben könnte und geglaubt hat, eine reine »Gemütskrankheit«
ohne Beteiligung des eigentlichen Geisteslebens vor sich zu haben. Die
genauere Bezeichnung zeigt jedoch, daß der traurige Affekt
(Gemütszustand) alle Empfindungen, Vorstellungen und Handlungen
beeinflußt. Das Denken ist deutlich verlangsamt, der Wille liegt
vollkommen darnieder, der Kranke kann sich zu nichts entschließen.
Gleichgültige Handlungen und Äußerungen der Gegenwart und der
Vergangenheit treten ihm in falsche Beleuchtung, er verkleinert sich aus
dem trüben Gefühl seiner krankhaften Stimmung heraus zu einem
selbstsüchtigen, lieblosen, unzuverlässigen Menschen und macht sich
genau klar, wie anders er bei diesem und jenem Anlaß hätte handeln
sollen. Dieser =Verkleinerungswahn= kann sich durch übermäßige Betonung
unbedeutender Einzelheiten zu einem förmlichen =Versündigungswahn=
steigern. Der Kranke behauptet nun vielleicht, schlecht für seine
Familie gesorgt, durch mangelhafte Pflege den Tod von Angehörigen
verschuldet, das heilige Abendmahl unwürdig empfangen, in der Beichte
oder vor Gericht ungenau oder falsch ausgesagt zu haben. Oft ist es
zunächst schwer, in Einzelheiten das Unrichtige nachzuweisen, zumal da
die Kranken meist an wahre oder doch mögliche Vorgänge anknüpfen. Aber
auch schwer glaubliche Selbstbeschuldigungen werden bei der bekannten
menschlichen Neigung, Splitter im fremden Auge besser zu sehen als
Balken im eigenen, gar oft als richtig angenommen. Hierhin gehört
namentlich die selbstquälerische Übertreibung onanistischer Verirrungen,
die auch von Ärzten oft als Erklärung der ganzen Krankheit willkommen
geheißen werden. Auch die Gerichte haben sich nicht selten mit
Melancholischen beschäftigt, die sich als Täter oder Mitschuldige
irgend einer strafbaren Handlung hinstellten. GRIESINGER war der
Meinung, daß der Versündigungswahn immer einen =Erklärungsversuch=
für die trübe Stimmung bildete; das trifft jedenfalls nicht für alle
Fälle zu, aber im ganzen bewegen sich die Vorstellungen in dieser
Richtung. Nur selten glaubt ein Melancholischer, seine Qualen nicht
verdient zu haben. Er wähnt sich durch eigene Schuld ruiniert,
verdammt, je nach seinem Bildungsgrade vielleicht verhext oder
besessen, in anderen Fällen hält er sich infolge unrichtiger
Lebensweise für schwer krank und schildert den Verfall seines
Körpers in schärfster Weise. Auch =Sinnestäuschungen= können
hinzutreten, aber sie bleiben von beschränkter Zahl und Geltung und
schließen sich eng an die krankhaften Gedankenkreise an; meist
bestehen sie in kurzen beschimpfenden oder drohenden Zurufen,
seltener treten schreckende Visionen oder unangenehme Geschmacks-
und Geruchstäuschungen auf.

Eine sehr häufige Begleiterin der Melancholie ist die =Angst=. Diese
quälende Empfindung, die in solcher Ausdehnung sonst nur der
Neurasthenie (s. S. 111) zukommt, wird meist in die Herzgegend verlegt:
=Präkordialangst=. Sie wechselt von dem Gefühl des Drucks oder der
Unruhe bis zu den heftigsten, mit Vernichtungsgefühl und
Beeinträchtigung des Bewußtseins verbundenen Zuständen. Die Kranken
können es nicht an einer Stelle aushalten, sie wandern ruhelos umher,
ringen die Hände, drängen blind an jedem Eintretenden vorbei zur Tür
hinaus, reißen sich die Kleider auf usw. (Melancholia agitata). Auch
triebartiges Onanieren kommt namentlich bei Frauen als Ausdruck der
Angst vor. Plötzliche Steigerungen dieser Zustände zum sogenannten
=Raptus melancholicus= führen nicht selten eine meist erleichternde
Entladung in rücksichtslosen Angriffen des Kranken auf sich selbst oder
auf andere herbei. Aus diesem Grunde ist auch der sanfteste, gutmütigste
Mensch in der Melancholie als gefährlicher Kranker zu betrachten. Auch
die anscheinend leichten Fälle, wo die Angst vielleicht noch gar nicht
deutlich geäußert wird, bergen stets die Gefahr des Selbstmordes in
sich.

Der Gesichtsausdruck des Melancholischen entspricht vollkommen dem
mimisch-physiognomischen Ausdruck der Traurigkeit, der hier in starrer,
gebundener Weise verkörpert wird. Er ist für die Unterscheidung von
anderen Geistesstörungen, die vorübergehend mit trüber Stimmung
einhergehen, zuweilen sehr wichtig. Bei den symptomatischen, sekundär
bedingten Verstimmungen, z. B. bei Paranoia (Abschnitt VI, 1), treten
viel mehr der bittere und der verbissene Zug hervor als der traurige
Zug, den im wesentlichen die senkrechten Stirnfalten und der matte,
gesenkte Blick ausmachen. Eine gewisse Veränderung erleidet der
melancholische Ausdruck durch die Angst, wobei zu den senkrechten
Stirnfalten noch wagerechte hinzutreten und die Augen weit geöffnet
werden. -- Auch die Haltung der Melancholischen ist für gewöhnlich
gebunden, die Bewegungen werden möglichst eingeschränkt, die Sprache
erfolgt leise und zögernd. Oft jammern die Kranken beständig vor sich
hin und sind gar nicht zu einer geordneten Unterhaltung zu bringen.

Der Ernährungszustand leidet gewöhnlich sehr, weil der Appetit gering
und die Verdauung gestört ist, nicht selten essen die Kranken nicht,
weil sie sich nicht dessen würdig fühlen; meist ist die Zunge belegt,
der Geschmack bitter, der Atem übelriechend, der Stuhlgang angehalten.
Der Puls ist gespannt, das Gesicht rötet sich in den Angstanfällen unter
lebhaftem Klopfen der Karotiden, während es sonst meist bleich ist. Die
Atmung ist oberflächlich, trotzdem nicht beschleunigt, außer in den
Angstanfällen. Die Menses pflegen in der Melancholie auszubleiben,
kehren aber öfters mit der Genesung wieder. Der Schlaf ist fast immer
sehr schlecht, spärlich und von unangenehmen Träumen erfüllt.

=Ursachen.= Die Melancholie entwickelt sich oft ohne äußere Ursache
infolge der körperlichen Veränderungen des =Rückbildungsalters=,
namentlich in den weiblichen Wechseljahren, seltener nach einem Schreck
oder einer anderen plötzlich einwirkenden Gemütserschütterung, oder nach
Kummer und Sorgen oder nach solchen Gemütsbewegungen, die nachhaltiger
verstimmen, wie z. B. Todesfälle geliebter Personen, Unfälle mit
längerer Erwerbsunfähigkeit und ungünstigen Aussichten für die Zukunft.
Zuweilen kommen rein körperliche Ursachen hinzu: chronische Magen- und
Darmstörungen, Blutarmut, Influenza, Operationen usw. Erbliche Anlage
ist bei den einfachen Formen sehr häufig nicht nachweisbar, wohl aber
eine individuelle Gemütsweichheit.

=Verlauf und Ausgänge.= Die Entwicklung dauert meist Wochen, das
Höhestadium Wochen oder Monate, zuweilen Jahre lang. Dabei können
bessere und schlechtere Tage sich einschieben und auch Nachlässe
eintreten; fast regelmäßig ist an den einzelnen Tagen der Zustand
morgens schlechter als abends. Die Genesung leitet sich allmählich ein
durch Abnahme der Traurigkeit und Gebundenheit, oft unter den ersten
Tränen, zugleich heben sich die körperlichen Verrichtungen und der
Ernährungszustand, und als letztes, sicheres Zeichen der Genesung stellt
sich das =Interesse= für die frühere Beschäftigung und die =Einsicht=
in das Krankhafte der überstandenen Verstimmung ein. Schwankungen im
Befinden sind bis zur völligen Herstellung noch häufig, so daß sich
Verstimmungen oder Beängstigungen vorübergehend wieder mehr geltend
machen. Manchmal schließt sich ein längerer Zustand von Reizbarkeit und
Nörgelsucht an. Während aber auch nach Jahren noch völlige Heilung
eintreten kann, führen andere Fälle schon in viel kürzerer Zeit zu
geistiger Schwäche, die den ungünstigen Ausgang darstellt. In dieser
Richtung ist Steigen des Körpergewichts bei unveränderter Fortdauer der
melancholischen Verstimmung von schlechter Vorbedeutung. Das geistige
Leben erlischt mehr und mehr, die Vorstellungen bleiben zwar in dem
beschränkten Kreise, aber sie verlieren ihre schmerzliche Betonung, die
körperliche Gebundenheit bleibt meist bestehen, so daß man noch nach
Jahren in dem völlig verblödeten Kranken den früheren Melancholiker
erkennen kann. Der üble Ausgang gehört vorwiegend dem höheren Alter an;
von Melancholischen unterhalb von 50 Jahren werden etwa 80 % geheilt.
Zuweilen führt in den ängstlichen Aufregungszuständen allgemeine
Schwäche den Tod herbei.

Gewisse =Abweichungen im Krankheitbilde=, deren Kenntnis wertvoll ist,
zeigen die =hypochondrische=, die =neurasthenische= und die =senile=
Melancholie. Die hypochondrische kennzeichnet sich dadurch, daß die
trübe Stimmung wesentlich durch körperliche Störungen bedingt erscheint.
Die Kranken haben abnorme Empfindungen im Rücken, in der Magengegend,
sie fühlen ihren Leib aufgetrieben, die Beine können sie nicht mehr
tragen u. dgl. m. Die ganze Art der meist sehr ausgebreiteten und
wechselnden Beschwerden weist auf die erbliche psychopathische Anlage
hin, die hier gewöhnlich zugrunde liegt.

Die =neurasthenische Melancholie= ist durch das Auftreten von
Zwangsvorstellungen ausgezeichnet, die sich vorzugsweise in den
Gegensätzen der melancholischen Gedanken bewegen; so schieben sich z. B.
in das Gebet um Vergebung gegen den Willen des Kranken Gotteslästerungen
ein. Außerdem wechselt der Verlauf der Melancholie in diesen Fällen
meist zwischen deutlichen Steigerungen und Nachlässen.

Die =senile= Melancholie bietet in besonderer Ausprägung eine benommene
Unruhe und einen blinden Widerstand gegen alle äußeren Eindrücke,
zwischendurch sind die Kranken mehr teilnahmlos als traurig, vielfach
sind sie von hypochondrischen Vorstellungen eingenommen, alle
Sinneswahrnehmungen und körperlichen Gefühle erscheinen ihnen verändert.
Diese Formen sind von ungünstigerer Vorhersage als die Melancholie im
allgemeinen. Sie sind es auch vorzugsweise, die durch Erschöpfung
infolge der Nahrungsverweigerung und der Unruhe tödlich enden.

=Diagnose.= Die Abtrennung der Melancholie von den einfachen
Depressionszuständen ist im Abschnitt VI, 2 besprochen. Auch gegenüber
einigen anderen Geistesstörungen macht die Unterscheidung zunächst
manchmal Schwierigkeiten. Es ist deshalb im gegebenen Falle
festzustellen, ob die schmerzliche Verstimmung wirklich das erste und
grundlegende Zeichen ist, oder ob zugleich oder vorher Verwirrtheit
(vgl. S. 80 ff.), Wahnvorstellungen oder Halluzinationen selbständiger
Art (vgl. Abschnitt VI, 1) aufgetreten sind. Zu beachten ist ferner, daß
manche Fälle von progressiver Paralyse (Abschnitt VII, 1) mit
melancholie-ähnlicher Verstimmung beginnen; endlich muß daran gedacht
werden, daß eine periodische oder eine zirkuläre Störung (Abschnitt
VI, 2) vorliegen kann.

=Behandlung.= Völlige körperliche und geistige Ruhe ist für den
Melancholischen die erste Bedingung. Trotz aller Belehrungen wird
hiergegen auch von Ärzten immer wieder gefehlt. Auch in den leichtesten
Fällen von Melancholie wirken Zerstreuungen, Reisen, Besuche, geistige
Tätigkeit, ernster Zuspruch usw. immer ungünstig, wenn sie auch für den
Augenblick ablenken und zu erleichtern scheinen. Der Melancholische
gehört ins Bett und darf es nur verlassen, soweit seine Bedürfnisse und
die womöglich täglich zu gebrauchenden viertel- bis halbstündigen Bäder
von 34-35°C. es erfordern. Erst bei eintretender Besserung sind
Besuche, Vorlesen, halbstündige ruhige Spaziergänge gestattet. Der Arzt
hat den Melancholischen durchaus als körperlich Kranken zu behandeln;
die krankhaften Vorstellungen logisch zu bekämpfen, ist unnütz und regt
den Kranken auf. Nur sanfter, tröstender Zuspruch und zuversichtliche
Betonung der in Aussicht stehenden Heilung ist gestattet. Die
Angehörigen sind sorgfältig anzuleiten, daß sie nicht viel auf den
Kranken einreden und die notwendige Überwachung möglichst unscheinbar
einrichten. Dazu gibt die körperliche Pflege die beste Gelegenheit durch
häufigeres Anbieten leicht genießbarer und leicht verdaulicher Nahrung,
ohne übermäßiges Nötigen, Sorge für bequemes Lager, Anwendung kalter
Umschläge bei Blutandrang zum Kopf usw. Die gestörte Verdauung kann mit
Karlsbader Wasser oder Salzsäuremischungen, die etwaige Anämie mit Eisen
und Chinin, die Verstopfung nötigenfalls mit Darmeingießungen behandelt
werden. Wo Angstzustände, Erregungen, schwerere Versündigungsideen,
Nahrungsverweigerung auftreten, ist die =Anstaltsbehandlung= dringend
wünschenswert. Sie ist auch der beste Schutz gegen den Selbstmord, weil
nur in einer Anstalt Tag und Nacht hindurch gleich sorgfältig gewacht
werden kann. Die schwereren Fälle erfordern außerdem die Anwendung der
=Narkotika=, die übrigens auch in den leichten Fällen sehr dienlich
sind. Am besten ist die planmäßige Verabreichung von Opium oder Kodein
in der S. 58 f. geschilderten Weise. Gründliche Durchführung bis zu
hohen Gaben ist Bedingung eines wirklichen Erfolges; läßt man sich durch
die eintretende Beruhigung verleiten, bei weniger als 1,0 Opium purum
pro die zu bleiben und dann die Gaben zu verringern, so tritt alsbald
wieder eine Verschlimmerung ein. Bei den Formen mit starker Hemmung kann
eine Zugabe von Kampfer (3 mal täglich 0,1) nützlich sein.

Die =Nahrungsverweigerung= muß abwartend behandelt werden. Häufigeres
Anbieten angenehmer Speisen oder Getränke, Stehenlassen derselben am
Bett des Kranken oder (scheinbar unabsichtlich) im Krankenzimmer genügen
sehr oft. Erst bei Schwächeerscheinungen, die bei völliger Enthaltung
nach 8-10 Tagen einzutreten pflegen, wird die Sondenfütterung notwendig
(vgl. S. 64).

Zuspruch, Ablenkung und Anregung zur Beschäftigung treten erst mit dem
deutlichen Nachlaß der traurigen Verstimmung in ihre Rechte, um bei
sorgfältiger Beachtung ihrer Wirkung nun die wertvollsten Dienste zu
leisten. Besondere Vorsicht erfordert hier noch längere Zeit die
Zulassung von Briefen und Besuchen der Angehörigen und endlich die
Entlassung, während diese Anregungen dringend erwünscht sind, wenn mit
dem Nachlaß der Melancholie eine gewisse Stumpfheit zur Herrschaft
kommt. Erfahrung und Takt des Arztes müssen dann entscheiden.

4. Hysterie.

Das Wesen der Hysterie liegt in einem =krankhaften Seelenzustande, worin
geistige und körperliche Veränderungen durch mehr oder weniger bewußte
Vorstellungen oder auch durch Gemütsbewegungen hervorgerufen werden=.

MÖBIUS hat diese Verhältnisse am besten erläutert. Er sagt etwa: beim
Gesunden rufen Vorstellungen, die mit lebhaften Lust- oder
Unlustgefühlen verbunden sind, körperliche Veränderungen hervor (Zittern
und Blaßwerden bei Angst usw.). Ebenso entsteht ein Teil der
hysterischen Veränderungen. Die Hysterie besteht eben darin, daß
einerseits solche Veränderungen ungewöhnlich leicht und in
ungewöhnlicher Stärke und Dauer auftreten, anderseits auf diesem Wege
Störungen entstehen, die beim Gesunden überhaupt nicht vorkommen. Der
Inhalt der Vorstellungen kann ohne Zusammenhang mit der Form der
Störungen sein, er kann sie aber auch geradezu suggestiv bestimmen; es
kann z. B. durch Schreck eine Lähmung entstehen.

MÖBIUS hat selbst betont, daß nicht gewöhnliche Vorstellungen, sondern
=gefühlsstarke= Vorstellungen oder =Gefühle= mit sehr unklarem
Vorstellungsinhalt die Veränderungen hervorrufen. Das ist auch das
Wesentliche dabei. Die Beobachtungen von BREUER und FREUD haben zuerst
darauf hingewiesen, und die tägliche Erfahrung bestätigt es, daß die
Ursache der hysterischen Erscheinungen sehr oft in Gemütsbewegungen
liegt, die den Kranken teils völlig =entfallen= sind, teils von ihnen
=gar nicht= mit den krankhaften Erscheinungen =zusammengebracht= werden.

Besonders oft geben schwere =Gemütsbewegungen= im Kindesalter den Anstoß
zur Entwicklung einer Hysterie. Typisch sind die Erschütterungen, die
einmal dadurch entstehen, daß ein Kind, vielleicht aus dem Schlafe
aufgestört, heftigen Zänkereien zwischen den Eltern beiwohnt, andere
Male durch den ersten Zusammenstoß mit dem geschlechtlichen Geheimnis.
Es handelt sich dabei teils um geschlechtliche Angriffe auf das Kind,
teils darum, daß es geschlechtliche Handlungen unvermerkt und zunächst
unverstanden beobachtet. Das einmalige Ereignis kann das Kind durch den
Schreck in einen =hypnoiden Zustand= versetzen; dann bleibt die
Erinnerung an den Vorgang oft dem wachen Bewußtsein verschlossen, sie
taucht aber im Traum und in gelegentlichen Wiederholungen des hypnoiden
Zustandes wieder auf und wirkt jedenfalls unter der Schwelle des
Bewußtseins fort. Wird die Gemütsbewegung dagegen klar empfunden, oder
wird sie öfters wiederholt, wie das sowohl bei schlechtem Verhältnis,
bei Eifersuchtstreitereien und gegenseitigen Beschuldigungen der Eltern
vorkommt, als bei Mißbrauch von Kindern zu Onanie usw., so wirkt häufig
etwas anderes in derselben Richtung: die Erinnerung und der sie
begleitende Affekt werden absichtlich zurückgedrängt, das Kind kann und
will sich mit niemand über die Erlebnisse aussprechen, es scheut sich,
sich auch nur selbst darüber klar zu werden, weil es ihm Unrecht
erscheint, gegenüber den Eltern Partei zu nehmen, oder weil es das
Unerlaubte der geschlechtlichen Handlungen kennt oder empfindet. Auf
diese Art kommt es nicht zu dem normalen Ausgleich der Gemütsbewegungen
durch Aussprechen, Ausweinen usw., sondern zu einer =Affektverhaltung=,
und diese äußert sich allmählich in hysterischen Erscheinungen. Es ist
ohne weiteres verständlich, wie sich solche Eindrücke in körperliche
Krankheiterscheinungen umsetzen können, so daß z. B. die an das Kind
ergangene drohende Aufforderung, den Geschlechtsteil eines fremden
Mannes anzusehen oder anzufassen, das Kind mit Ekel erfüllt und
anhaltende Brechneigung hervorruft, und ebenso begreiflich ist es, daß
der geheim gehaltene Gedankeninhalt das Kind zu Einsiedelei, zu
Wachträumerei, zu lebhaften nächtlichen Träumen geneigt macht. So wird
hier allmählich -- wie bei den hypnoiden Schreckwirkungen sofort -- eine
=Spaltung des Bewußtseins= hervorgerufen, indem sich der an die
krankmachenden Erinnerungen anknüpfende Teil des Bewußtseins immer mehr
von dem gesunden und wachen Vorstellungsinhalt abschließt. Für die
Kranken selbst geht der Zusammenhang ihrer krankhaften Zustände mit den
Gemütsbewegungen, wie gesagt, oft völlig verloren; für den Arzt ergibt
er sich, abgesehen von der Erfahrung, nicht selten dadurch, daß die
Wiedererweckung der Erinnerungen und die lebhafte Auslösung des
steckengebliebenen Affektes die Genesung herbeiführt.

Der =Beginn der Hysterie= liegt, wie sich aus der Ätiologie ergibt, oft
in der Kindheit; mehrere Autoren nehmen an, daß die hysterische Artung
immer angeboren sei. Es dürfte verfrüht sein, das zu entscheiden, da die
Erkenntnis für die dargestellte Entwicklung der Krankheit noch sehr jung
ist und noch keineswegs genug Krankheitfälle hinreichend genau in dieser
Richtung erforscht worden sind. Daß eine angeborene nervöse Anlage die
Entstehung der Krankheit erleichtert, ist selbstverständlich, weil die
krankmachenden Einflüsse darin um so tiefer wirken. Jedenfalls sieht man
auch bei Erwachsenen noch Hysterien entstehen, unter dem Einfluß sehr
schwerer =Erschütterungen=, wie Notzuchtangriffe, Eisenbahnunfälle, Biß
tollwutverdächtiger Hunde usw., oder nach =Kopfverletzungen= oder nach
schweren körperlichen =Krankheiten=. An die Einwirkung der Ursache
schließt sich gewöhnlich eine Zeit der =Inkubation=, des =Ausreifens=
der Krankheit, und diese Latenzperiode trägt oft noch sehr dazu bei, den
Zusammenhang der Erscheinungen mit der Ursache zu verschleiern. So
z. B., wenn die durch geschlechtlichen Ekel, wie in dem vorhin
angeführten Beispiel, entstandene Übelkeit erst nach Wochen auftritt,
wenn einmal aus irgend einem Grunde hastig oder in einer gewissen
Aufregung gegessen werden soll. Sorgfältige Anamnese, bei völligem
Vertrauen der Kranken, kann oft zur Erklärung der einzelnen
Erscheinungen führen; in vielen Fällen wird man nicht ohne die von
BREUER und FREUD angegebene und entwickelte Methode der hypnotischen
Analyse zum Ziel kommen. Für die Behandlung genügt es übrigens in den
meisten Fällen, überhaupt den allgemeinen Zusammenhang zu kennen.

Die =körperlichen Störungen der Hysterie= sind sehr mannigfaltig. Man
scheidet zweckmäßig:

1. =Sensibilitätstörungen=. Häufig finden sich ausgedehnte
oder umschriebene =Hyperästhesien=, zunächst des Tast- und
des Schmerzgefühls; besonders bezeichnend ist die abnorme
Druckempfindlichkeit der =hysterogenen Zonen=, namentlich in einem oder
beiden Hypogastrien, der sogenannte =Ovarialschmerz=, Ovarie, im
Epigastrium oder an einzelnen Dornfortsätzen, hysterische
Spinalirritation. Oft sind diese und andere hyperästhetische Bezirke
auch der Sitz spontaner Schmerzen. Von den Sinnesorganen zeigen
namentlich Ohr und Auge manchmal abnorme Empfindlichkeit. In den
meisten Fällen von Hysterie finden sich ohne oder mit anderen
Sensibilitätstörungen, von den Kranken selbst meist gar nicht bemerkt,
=Abschwächungen der Empfindung=. Am seltensten ist allgemeine
Anästhesie, häufiger sind Hemianästhesie oder disseminierte Anästhesien.
Bei der =Hemianästhesie= sind Gefühl, Gesicht, Gehör, Geruch und
Geschmack auf einer Körperhälfte stark herabgesetzt oder ganz erloschen;
an der Haut meist hauptsächlich die Schmerzempfindung, so daß man
schmerzlos Nadeln durch die Haut hindurchstecken kann u. dgl.; beim
Gesichtsinn findet sich namentlich einseitige konzentrische Einengung
des Gesichtsfeldes und allgemeine oder partielle Farbenblindheit. Die
=dissiminierte Anästhesie= wird fast stets erst bei der objektiven
Untersuchung entdeckt; häufig besteht sie nur an umschriebenen, oft
unregelmäßig begrenzten, zuweilen sehr zahlreichen Hautinseln, z. B.
manschettenförmig um das Handgelenk, in anderen Fällen sind einzelne
Glieder bis in die tiefen Teile hinein unempfindlich. Durch Auflegen von
Metallplatten, Magneten und durch andere äußere Einwirkungen auf die
anästhetischen Stellen kann nicht selten die Gefühllosigkeit auf
symmetrische Stellen der anderen Körperhälfte übergeführt werden:
=Transfert=.

2. =Motilitätsstörungen=. Sehr oft finden sich bei der Hysterie dauernde
Muskelschwäche, Amyosthenie, namentlich bei Willkürbewegungen, sowie
eine Neigung zur Kontrakturbildung. Auf dieser Grundlage kommt es im
Anschluß an wirkliche, geträumte oder durch einen Schreck in die
Gedanken gekommene Beschädigungen, etwa des Beines, zu hartnäckigen
Lähmungen, Krämpfen und Kontrakturen. Oft sind die hysterischen
=Lähmungen= mit Anästhesien verbunden; zuweilen treten sie in dem
anästhetischen Gliede nur dann ein, wenn die Augen geschlossen werden.
Lähmungen und Kontrakturen können sich aber ebensowohl mit Schmerzen
verbinden, so bei den bekannten =Gelenkneuralgien=, die der Hysterie
angehören. Oft kann der Kranke während des Liegens alle Bewegungen mit
den Beinen ausführen, sobald er aber stehen oder gehen soll, versagen
die Beine: =Astasie und Abasie=. Es kommt dabei eine paralytische, eine
spastische und eine tremor- oder choreaartige Form vor. Andere Male sind
beide Beine, ein Bein oder Arm und Bein einer Seite völlig gelähmt; nie
sind bestimmte Nervenstämme befallen, sondern immer ganze Glieder oder
einzelne Segmente oder koordinierte Muskelgruppen, z. B. sämtliche
Muskeln, die beim Schreiben tätig sind. -- Häufig sind auch hysterische
Stimmbandlähmungen mit Aphonie, Flüstersprache, ferner Mutismus,
Stottern, Blepharospasmus, Chorea, Tremor, Nystagmus, Tics und endlich
die große Gruppe der =hysterischen Krampfanfälle=.

[Illustration: Fig. 5. Hysterischer Krampfzustand. (Nach STRÜMPELL).]

Die =hysterischen Krampfzustände= bestehen entweder in Umsinken,
allgemeinem Zittern und Atembeschleunigung, manchmal auch nur in
vorübergehendem Verdrehen der Augen leichter krampfhafter Streckung der
Wirbelsäule, Zittern oder Zusammenkrampfen der Hände oder in
hartnäckigem Gähnen, Niesen, Husten, Erbrechen, andere Male in Lach-
oder Weinkrämpfen, oder aber in den ausgebildeten Krampfanfällen,
_grande hystérie_. Man zerlegt sie nach den Lehren der CHARCOTschen
Schule in mehrere Stadien. In der =epileptoiden= =Periode= wird der
Körper plötzlich steif, der Kopf wird nach hinten gezogen, die Augen
verdrehen sich, das Gesicht verzerrt sich. Dann treten zuerst langsame,
dann rasche zuckende Bewegungen der Glieder und des Gesichtes ein.
Hieran schließt sich, oft nach einer kleinen Pause, die Periode der
=Kontorsionen= oder =großen Bewegungen=. An Stelle der elementaren
Schüttelbewegungen des epileptischen Anfalles entstehen hier heftige
Wälz-, Schleuder- und Stoßbewegungen (Fig. 5); der Rumpf nimmt
gewöhnlich die kennzeichnende Kreisbogenstellung des _arc de cercle_ an
(Fig. 6). Weiterhin laufen die Kranken oft in wilden Sprüngen umher,
_clownisme_, oder nehmen eigentümliche Haltungen und Stellungen mit dem
Ausdrucke der Wut, des Schreckens usw. ein, _attitudes passionelles_.
Das Ganze macht sehr den Eindruck willkürlicher Grimassen und auf das
Entsetzen der Zuschauer berechneter Vorstellungen, wird aber schon
dadurch als das Ergebnis der Krankheit erwiesen, daß es in völlig
gleicher Weise bei den verschiedensten Bildungstufen vorkommt. Das
Bewußtsein kann meist durch kräftige Reize wachgerufen werden, es ist
aber regelmäßig nach außen sehr verschlossen und von krankhaften
Vorstellungen und oft von den furchtbarsten =Halluzinationen= erfüllt.
Zuweilen kann man von einem besonderen Stadium der =Delirien= sprechen.
Sie knüpfen oft an das ursächliche Ereignis, Schreck, Notzuchtversuch
usw. an und führen es dem Kranken in voller Deutlichkeit oder mit
furchtbaren Ausschmückungen wieder vor.

[Illustration: Fig. 6. Hysterischer Krampfzustand. (Nach STRÜMPELL).]

Nach dem Anfall, der einige Minuten bis eine halbe Stunde zu dauern
pflegt, pflegen die Kranken schnell wieder zu sich zu kommen, nur
ausnahmsweise findet sich nachher Benommenheit oder tritt Schlaf ein,
wie gewöhnlich nach einem epileptischen Anfall. Dagegen bleiben zuweilen
nach einem Anfall Lähmungen oder Kontrakturen zurück, die vorher nicht
dagewesen waren. Andere Male hat der Anfall eine kurative Wirkung, indem
er bestehende Lähmungen oder Kontrakturen, Brechneigung usw.
verschwinden macht.

Von großer Mannigfaltigkeit sind die =psychischen Störungen= der
Hysterie.

1. Vorübergehende psychische Störungen.

Bei Hysterischen, die im übrigen keinerlei Zeichen von Geistesstörung
bieten, treten zuweilen ohne besonderen Anlaß, namentlich aber im
Anschluß an die Menstruation oder an Gemütsbewegungen, =hypnoide
Zustände= auf. Die Kranken haben dann z. B. plötzlich das Gefühl, ganz
verändert oder doppelt zu sein, einer Gesellschaft, worin sie sind,
gleichzeitig noch einmal als unbeteiligter Zuschauer beizuwohnen; sie
sitzen mit am Tisch und beteiligen sich an der Unterhaltung, oft
allerdings mit zerstreuter oder abwesender Miene, sehen aber gleichsam
aus einiger Entfernung sich selbst und die Anderen handeln und hören
sich und die Anderen sprechen. Sie haben also selbst ein Gefühl von der
erwähnten Spaltung der Persönlichkeit, wie sie besonders aus den
hypnotischen Versuchen bekannt ist. Öfters verbindet sich damit auch der
Eindruck, als ob die Nahesitzenden ganz weit fort säßen und aus weiter
Entfernung sprächen, oder als ob die eigenen Glieder weit weg und klein
oder umgekehrt besonders groß geworden seien. Diese Zustände können nach
wenigen Minuten wieder dem gesunden Bewußtsein weichen, sie können aber
auch stundenlang anhalten. Man muß sie wohl den Dämmerzuständen
zurechnen. Zuweilen gehen sie in eigentliche =Schlafzustände= über, die
sich in manchen Fällen auf Tage, Wochen und gar Monate ausdehnen, wie in
den bekannt gewordenen Fällen des schlafenden Ulanen, des schlafenden
Bergmanns usw.

Eine andere Reihe von hypnoiden Zuständen tritt während des natürlichen
Schlafes auf, als =Nachtwandeln= oder =Somnambulismus=. Oft ist das
Nachtwandeln im Kindesalter das einzige der Umgebung auffallende Zeichen
der Hysterie. (Über das Nachtwandeln der Epileptischen vgl. den
folgenden Abschnitt.) Die Kranken stehen aus dem Bett auf, gehen im
Zimmer oder im Hause umher, steigen unter Umständen aufs Dach hinaus und
legen manchmal sehr gefährliche Wege zurück, mit offenen oder mit
geschlossenen Augen. Manchmal unternehmen sie ganz verwickelte
Handlungen, schreiben Briefe, suchen oder verstecken Gegenstände, legen
auch wohl Feuer an, deklamieren oder singen usw., und gehen schließlich
wieder ins Bett. Sie erwachen dann am anderen Morgen gewöhnlich mit
schwerem Kopf, aber meist ganz ohne Erinnerung an die Vorgänge der
Nacht. Zuweilen erwachen sie während ihres Traumwandelns und sind dann
zunächst sehr erschreckt und beängstigt. Kranke, die den Zustand kennen,
versuchen wohl, sich durch Abschließen der Zimmertür und Verstecken des
Schlüssels vor dem Hinausgehen zu schützen, aber sie finden ihn auch im
tiefen Schlafe wieder. Selten kommt ein ähnliches Traumwandeln am Tage
vor, aus dem wachen Zustande heraus. Durch Anspritzen mit kaltem Wasser,
manchmal auch durch lautes Anrufen kann man die Schlafwandler erwecken,
zweckmäßiger ist es, sie ungeweckt zu ihrem Bett zu führen.

Zuweilen treten in dem Schlafzustande schwere =Delirien= auf, mit Angst,
Sinnestäuschungen, die sich oft an die ursächliche Gemütsbewegung
anknüpfen oder einen ekstatisch-visionären Inhalt haben. Andere Male
kommt es zu einer heiteren, läppischen Erregung mit Verbigeration,
Umherspringen, albernen Streichen usw., namentlich bei jugendlichen
Kranken. Diese Zustände können mehrere Tage dauern und werden zuweilen
von der Umgebung nicht als krankhaft erkannt, auch der manchmal
nachfolgende Krampfanfall wird vielleicht als die Folge der
ausgelassenen Stimmung, des übertriebenen Lachens usw. gedeutet.

In seltenen Fällen erleben die Kranken im Schlaf mit aller Deutlichkeit
und Ausführlichkeit ganze Begebenheiten, die ihnen nach dem Erwachen
zunächst als wirkliche Vorgänge in der Erinnerung bleiben und erst
allmählich als Täuschungen erkannt werden. So erklären sich manche Fälle
von falschen Anschuldigungen durch Hysterische. Auch die nicht selten
erotischen Träume des Chloroformschlafes werden vielfach hinterher als
wirkliche Erlebnisse aufgefaßt und führen dann zu Anklagen gegen die
zugegen gewesenen Personen.

2. Länger anhaltende Störungen.

Es kommen wochen- und monatelange hysterische Delirien vor, die akut
einsetzen und unter beständigen Schwankungen zwischen schwerer
Bewußtseinstörung mit halluzinatorischer Verwirrtheit und leichteren
Dämmerzuständen und sogar zwischenlaufender relativer Klarheit wechseln.
Verfolgungs- und Versündigungswahn, religiöse Ekstase, geschlechtliche
Delirien pflegen den Hauptinhalt zu bilden. Gesichtstäuschungen wiegen
vor, entweder als einfache Farbenvisionen oder als illusionäre
Verwandlungen der Umgebung, oder als Visionen von Tieren, Leichenzügen,
Gespenstererscheinungen, Himmelsbildern, Engelzügen usw. Oft werden sie
von Geruchshalluzinationen und von Gehörstäuschungen (Musik,
Beschimpfungen) begleitet.

Eine besondere Art des hysterischen Dämmerzustandes ist jüngst von
GANSER beschrieben, in ihrer Zugehörigkeit zur Hysterie allerdings nicht
unbestritten geblieben. Besonders auffallend war dabei die Erscheinung
des =Vorbeiredens=: die Kranken gaben auf Fragen ganz falsche, an
absichtlichen Unsinn erinnernde Antworten, gaben z. B. die Zahl ihrer
Finger falsch an, zählten falsch, behaupteten, die gewöhnlichsten
Gegenstände nicht zu kennen usw. Nach einigen Tagen erwachten sie wie
aus einem Traum und gaben an, nichts von dem Vorgefallenen zu wissen.
Die Art des Zustandes erinnert sehr an gewisse Erscheinungen aus dem
Krankheitsbilde der Dementia praecox.

Die früher übliche Aufstellung einer Anzahl von chronischen hysterischen
Psychosen, einer hysterischen Melancholie, hysterischen Paranoia usw.
wird von den meisten neueren Autoren abgelehnt. Es ist erklärlich, daß
hysterische Kranke nicht gegen andere Geistesstörungen geschützt sind,
und daß die Hysterie den gewöhnlichen Krankheiterscheinungen
gelegentlich eine besondere Färbung gibt. Es führt aber entschieden zu
weit, wenn man daraus dann noch wieder besondere Krankheiten machen
will.

3. Der hysterische Charakter.

Eine weitere Frage ist die, ob es einen bestimmten =hysterischen
Charakter= gibt. Auch mit diesem Begriff ist viel Mißbrauch getrieben
worden. Allgemein aufgegeben ist der Unfug, jede sexuelle oder erotische
Erscheinung bei einem Nervösen oder Geisteskranken für ein hysterisches
Zeichen anzusehen, oder gar alle nervösen Erscheinungen beim weiblichen
Geschlecht als hysterisch zu bezeichnen. Bei einer anderen Reihe von
psychischen Erscheinungen kann es zweifelhaft sein, ob sie der Hysterie
oder aber der nervösen Entartung angehören, die ja bei der Mehrzahl der
Kranken vorliegt. Zur hysterischen Eigenart gehört jedenfalls die große
=Erregbarkeit der Stimmung=, des =Gefühlslebens=. Alle Wahrnehmungen und
Vorstellungen werden von sehr lebhaften Gefühlstönen begleitet, die der
logischen Überlegung ganz gewöhnlich den Vorrang abnehmen und auch auf
das Handeln einen übergroßen Einfluß ausüben. So werden Personen, die
neu in den Gesichtskreis treten, alsbald mit Neigung oder Abneigung
begrüßt und diesen Empfindungen offen Ausdruck gegeben, ohne Rücksicht
auf entgegenstehende Erwägungen. Die Kranken tun sich meist noch etwas
zugut auf ihr feines Gefühl, das ihnen gleich das Richtige sage, und sie
bleiben gegenüber allen tatsächlichen Belehrungen oft anhaltend auf dem
verkehrten Standpunkte stehen. Andere Male gehen sie ebenso schnell zu
einer anderen Meinung über, zumal wenn eine neue Persönlichkeit ihr
Interesse auffängt. Sie vermögen auch nichts, was überhaupt an sie
herantritt, gleichgültig aufzufassen, immer sind sie mit vollem Eifer
dabei, beglückt, wenn ihre Mitwirkung willkommen geheißen wird und alles
nach ihrem Gedanken verläuft, gereizt und tief gekränkt, wenn es anders
kommt. Daher gelten diese Persönlichkeiten im allgemeinen für launenhaft
und wetterwendisch. Oft kommen sie in den Verdacht, unaufrichtig und
lügenhaft zu sein, weil sie =nicht objektiv genug wahrnehmen= und
vielfach ihre Erlebnisse in ihrem Sinne =umdeuten=. Da ihr =Gedächtnis=
im übrigen sehr scharf, ja von auffallender Genauigkeit sein kann, liegt
es dem unkundigen Beobachter um so näher, an absichtliche Täuschung zu
denken.

Auch die =inneren Empfindungen= werden mit abnorm lebhaften Gefühlstönen
begleitet. Man kann oft beobachten, daß jeder Teil des Körpers, worauf
die Aufmerksamkeit gelenkt wird, alsbald der Sitz von Schmerzen wird.
Wenn man einen hysterischen Kranken zunächst seine Klagen vortragen läßt
und ihn dann der Reihe nach über die Organe befragt, die er nicht
erwähnt hat, so pflegt er bei jedem davon auch wieder Klagen
vorzubringen. Bemerkenswert ist, wie sehr das Aussprechen dieser Klagen
den Kranken erleichtert. Insofern verhält sich die hysterische
Hypochondrie durchaus anders wie die neurasthenische. Die Hysterischen
bringen ihre Unzahl von Klagen fast immer mit der Miene eines
Berichterstatters vor, der selbst gar nicht tief betroffen ist; keine
Andeutung von der Angst, die der Neurastheniker bei seinem Bericht auch
unfreiwillig erkennen läßt. Manchmal hat man sogar den Eindruck, als
mache es den Kranken Freude, soviel erzählen zu können. Und doch wäre es
ganz verkehrt, zu glauben, daß sie damit schwindeln oder simulieren
wollten, nein, sie empfinden in dem Augenblicke alles wirklich. Nur in
dem Gedanken, daß ihre Klagen nicht ernst genug genommen werden könnten,
kommt es schließlich zu den vielberufenen Übertreibungen, zu
Selbstbeschädigungen, zur Erdichtung von Überfällen usw., wobei die
Anästhesien und Parästhesien oft das Vorgehen erleichtern. Auch
=krankhafte Willensantriebe= sind oft bei solchen Handlungen beteiligt.
Mit dem Wechsel der Stimmung können alle flüchtigen und dauernden
Krankheitsempfindungen völlig zurücktreten, ja ganz vergessen werden. So
kommt es, daß einerseits Wundertäter, eindrucksvoll auftretende
Kurpfuscher usw. staunenswerte Erfolge erringen können, daß jahrelange
Lähmungen durch eine Wallfahrt nach Lourdes u. dgl. auf der Stelle
verschwinden können, und daß anderseits ärztliche Erfolge, die durch
mühevolle und zielbewußte Einwirkungen hervorgerufen worden sind, gering
geschätzt werden, weil die Kranken gar nicht mehr wissen, wie sie vorher
daran waren.

Die =Unstetigkeit=, die dadurch bewirkt wird, kennzeichnet die
Hysterischen in jeder Beziehung. Wo ihr Interesse erweckt wird, oft
durch ganz äußerliche Beziehungen, können sie mit großer Tatkraft
einsetzen und eine Zeitlang wirklich Ernstliches leisten; meist aber
wird ihr Interesse bald wieder auf etwas anderes gelenkt und das
bisherige Arbeitfeld unbedenklich verlassen. Ein Vorwand dazu ist immer
leicht gefunden, da alles, was im geringsten gegen ihre Meinung geht,
bei der großen Schätzung der eigenen Person und der eigenen Leistungen
gleich als schwere Herabsetzung und Beleidigung angesehen wird. Die
starke Erregbarkeit läßt sie dabei die Vorgänge nicht mit voller Treue
erfassen, namentlich in der Erinnerung nimmt das, was sie selbst und was
die anderen gesagt haben, oft erheblich andere Gestalt an. Dabei sind
sie doch wieder =leicht zu beeinflussen=, wenn es nur mit dem nötigen
Geschick durchgeführt wird. Sie glauben zu schieben, während sie
geschoben werden.

Eine eigentümliche Erscheinung ist es, daß manche Hysterische allein und
unbeobachtet vieles leisten können, was ihnen vor Augen anderer
unmöglich ist. Man sieht nicht selten, daß Kranke, die an Abasie-Astasie
leiden, auf keine Weise dazu zu bringen sind, auch nur einen Schritt
zurückzulegen, daß sie deswegen nicht nur auf jeden Lebensgenuß
verzichten, sondern sich den größten Entbehrungsqualen aussetzen, z. B.
wenn versucht wird, ihnen irgend einen dringenden Wunsch nur dann zu
erfüllen, wenn sie dazu einige Schritte machen, und daß sie dann, wenn
niemand sie beobachtet, durch das ganze Zimmer gehen, schwere
Kofferdeckel heben usw., und daß sie, die jede noch so zarte Speise
ausbrechen, heimlich große Mengen schwerer Speisen ohne üble Folgen
verzehren. Eine rechte Erklärung dieses Verhaltens gibt es noch nicht;
der billige Hinweis auf Simulation reicht dazu entschieden nicht aus.

Große Wandlungen hat das Urteil über das =Geschlechtsleben= der
Hysterischen durchgemacht. Während ehemals der unbefriedigte
Geschlechtstrieb als Hauptursache der Hysterie angesehen und demgemäß in
der Heirat das beste Heilmittel der Krankheit gesehen wurde, wissen wir
jetzt, daß auch der reichlichste Geschlechtsgenuß nicht vor schwerer
Hysterie schützt (Hysterie der Prostituierten ist sehr häufig).
Wahrscheinlich sind mehr Hysterische frigide als übererregbar.
Erklärlicherweise kommen da, wo onanistische und andere Reizungen im
Kindesalter den Grund zur Hysterie gelegt haben und sowohl in den
äußeren Geschlechtsteilen wie in den psychischen Zentren des
Geschlechtssinnes ein Reizzustand erhalten wurde, dauernd oder zeitweise
geschlechtliche Aufregungen vor. Sie wirken um so peinigender, wenn der
Widerwille gegen die krankmachenden ursprünglichen Reizungen von der
normalen oder onanistischen Befriedigung abhält. Gerade in solchen
Fällen kommt es öfters zu anfallweise auftretenden Wollustempfindungen
im Wachen, zu Koitushalluzinationen im Traum oder gar im Wachen, auch
wohl zu perversen geschlechtlichen Gefühlen oder zu religiösen
Erregungen, die ein gewisses Äquivalent dafür darstellen können.

Das =ethische Empfinden= ist bei vielen Hysterischen gestört, aber
durchaus nicht bei allen. Vielmehr findet man zuweilen Kranke mit
äußerst feiner Moral und durchaus hochstehender Ethik. Wo eine
erhebliche Herabsetzung des moralischen Gefühls vorliegt, wird man sie
dem gleichzeitig bestehenden Degenerationszustande zuzuschreiben haben.

=Prognose.= Eine Hysterie, die frühzeitig in Behandlung kommt, kann
völlig geheilt werden. Leider werden die meisten Fälle so lange verkannt
und von Spezialisten allerart, mit Ausnahme des zuständigen
Nervenarztes, so lange behandelt bis die Aussichten wesentlich
schlechter geworden sind. Auch sind die Eltern und Erzieher in den
frühen Stadien oft nicht zu bewegen, die einzig erfolgreiche Kur in
einem geeigneten Sanatorium durchführen zu lassen, weil ihnen das
einfache Nervenleiden nicht die großen Opfer wert zu sein scheint, weil
sie glauben, daß die Pubertät oder die Ehe oder eine Schwangerschaft
usw. die Heilung bringen werde. Selbstverständlich können solche
Umwälzungen der ganzen Lebensverhältnisse, wie sie durch Ehe und
Schwangerschaft bewirkt werden, unter Umständen die hysterischen
Erscheinungen zurücktreten lassen, und es soll auch nicht bestritten
werden, daß gelegentlich eine Hysterie durch Versetzung der Kranken in
gesunde und glückliche Verhältnisse geheilt wird, aber man darf darauf
nicht rechnen. Im allgemeinen bringen wenigstens die ersten Einflüsse
eher eine Verschlimmerung der Hysterie hervor, namentlich bei der Frau,
der sie soviel Aufregungen und neue Aufgaben aufladen. Auch die oft
erhoffte Besserung im Klimakterium stellt jedenfalls eine große Ausnahme
dar; es ist unrecht, die Kranken darauf zu vertrösten.

Die Aussichten auf Heilung werden um so geringer, je mehr neben der
Hysterie eine Degeneration besteht, also je mehr sich die Kranken den
=Grenzzuständen= nähern. Die =Unterscheidung= ist im Abschnitt über
Grenzzustände genauer behandelt. Den einfachen Entartungszuständen
fehlen vor allem die Dämmerzustände der Hysterie, ferner auch die
Krampfanfälle und die neurologischen Erscheinungen, die sensiblen und
motorischen Störungen. Eine genaue Untersuchung kann diese nicht
übersehen. Schwieriger ist oft die Unterscheidung, ob vorhandene
Krampfanfälle =epileptischer oder hysterischer= Natur sind. GILLES DE LA
TOURETTE, einer der vorzüglichsten Schüler CHARCOTs, hat folgende
Übersicht aufgestellt:

Hysterie. Epilepsie.

Der Anfall tritt am Tage, Der Anfall kommt nachts
nachmittags oder abends ein. oder schon morgens; die Aura
Auraerscheinungen gehen vorher. ist meist zu kurz, um ausgenutzt
Der Kranke trifft seine zu werden. Der Kranke
Vorbereitungen für den Anfall. stürzt plötzlich auf der Straße,
Kein Schrei zu Beginn; heftige, gegen den Ofen usw. zusammen,
wiederholte Schreie in der mit einem Schrei.
zweiten Periode.

Die =objektiven= Zeichen der Der Epileptiker beißt sich
=ersten= Periode, die deshalb in die Zunge und entleert
epileptoide Periode genannt unwillkürlich den Harn.
wird, stimmen genau mit dem
=ganzen= Anfall der Epilepsie
überein. Jedoch fehlen
Zungenbiß, unwillkürlicher
Abgang von Urin oder
Stuhlgang.

Das Bewußtsein kehrt mit Das Bewußtsein ist während
der zweiten Periode, mit der der ganzen Dauer des Anfalles
der großen Bewegungen, wieder. vollkommen aufgehoben. Die
Stöße der klonischen Phase des
Anfalls sind ganz anders als
die großen Bewegungen der
zweiten Periode des hysterischen
Anfalles.

Die dritte Periode ist Nichts ähnliches.
kenntlich an den _Attitudes
passionelles_, die einen Traum
widerspiegeln.

Die Delirien am Schlusse des Die zuweilen dem epileptischen
Anfalls haben einen bestimmten Anfall folgende Geistesstörung
logischen Inhalt. besteht in blinden,
gewalttätigen Trieben, bis zum
Mordtrieb.

Der Anfall dauert eine halbe Der Anfall dauert selten
Stunde. länger als 5-10 Minuten.

Nach dem Aufhören des Anfalls Nach dem Anfall bestehen
erlangt der Kranke sofort Erschlaffung und Benommenheit,
seine körperliche und geistige fast unwiderstehliches
Kraft wieder. Zerschlagenheit Schlafbedürfnis; ständige
bleibt nur, wenn die großen schmerzhafte Zerschlagenheit,
Bewegungen sehr heftig gewesen die zuweilen 24 Stunden anhält,
sind, als reiner Zufall. auch nach kleinen Anfällen;
oft Sugillationen der
Halsgegend.

Mehr als eine ungefähre Richtschnur kann man diesen Aufstellungen nicht
entnehmen. Insbesondere kommt auch der Zungenbiß gelegentlich im
hysterischen Anfall vor, ebenso der unwillkürliche Abgang der
Entleerungen, wenn auch nur sehr selten. Früher glaubte man, daß
nachgewiesene =Pupillenstarre= im Anfall sicher für Epilepsie spräche.
Aber abgesehen von der Schwierigkeit der sicheren Feststellung dieser
Verhältnisse während des Krampfanfalles ist in den letzten Jahren
nachgewiesen worden, daß im epileptischen Anfall zwar meist, aber nicht
immer die Lichtreaktion der Pupillen aufgehoben ist; die Prüfung der
Akkommodationsverengerung der Pupille ist dabei natürlich unmöglich. Im
hysterischen Anfall sind die Pupillen fast immer entweder sehr weit --
Krampf des Dilatator -- oder sehr eng -- Krampf des Sphinkter --, auch
Schwankungen in der Weite kommen vor. Aufhebung der Lichtreaktion wird
zuweilen beobachtet, sie geht weder dem Bewußtseinszustand noch der
Schwere der Krampfbewegungen parallel. Wo der Anfall durch Druck auf die
Ovarialgegend gehemmt werden kann, kann gleichzeitig die Störung der
Pupillen verschwinden. Wie HOCHE besonders klar betont hat, handelt es
sich dabei nie um einfache reflektorische Starre im ROBERTSONschen
Sinne, sondern um totale Starre, d. h. die Pupille verengert sich weder
bei Lichteinfall noch bei Konvergenz.

Von GILLES DE LA TOURETTE und anderen Schülern CHARCOTs ist behauptet
worden, daß der nach dem hysterischen Anfall gelassene Urin eine
Verminderung aller festen Bestandteile erkennen lasse; genügende
Bestätigungen dieser Angabe liegen noch nicht vor. Einigermaßen
kennzeichnend ist die Entleerung großer Mengen ganz wasserhellen Urins
unmittelbar nach dem hysterischen Anfall oder nach seinen Äquivalenten,
aber diese Erscheinung findet sich auch nur in einem Bruchteil der
Fälle. Ob sie bei Epilepsie überhaupt vorkommt, ist nicht bekannt. Das
Auftreten von Eiweiß im Urin hat nichts Beweisendes.

Es ist eben, wie HOCHE es zusammenfaßt, ein gewisser kleiner Bruchteil
von Fällen, wo allein aus den Symptomen des Anfalls die Diagnose nicht
sicher zu stellen ist. Das gilt namentlich, wie ich hinzufügen möchte,
für die Unterscheidung der unausgebildeten hysterischen Anfälle und des
epileptischen Petit Mal.

Diese differentialdiagnostischen Schwierigkeiten haben vor allem dazu
geführt, von =Hysteroepilepsie= zu sprechen oder mit OPPENHEIM
=intermediäre Krampfzustände= anzunehmen. Es besteht kein genügender
Grund für diese Annahmen. In der großen Mehrzahl der Fälle ist bei
hinreichender Erfahrung eine glatte Scheidung beider Krankheiten
möglich; daneben kann natürlich die Möglichkeit nicht bestritten werden,
daß ein Hysterischer noch dazu an Epilepsie erkrankt oder daß ein
Epileptischer auch hysterische Erscheinungen bietet. Möglich ist auch,
daß nach JOLLY die Hysterie unter Umständen den Hirnzustand des echten
epileptischen Anfalles auslöst.

Weitere diagnostische Schwierigkeiten entstehen öfters gegenüber der
Dementia praecox und der Katatonie, worüber bei diesen Krankheiten
gesprochen wird.

=Behandlung.= Die =Verhütung= der Hysterie fällt mit der allgemeinen
Verhütung der nervösen und geistigen Erkrankungen, mit der gesunden
Erziehung des Körpers und Geistes zusammen (vgl. S. 52).

Eine direkte Behandlung ist vielfach durch gynäkologische Eingriffe der
verschiedensten Art und Schwere, bis zur völligen Entfernung der inneren
Geschlechtsorgane der Frau, versucht worden. Die Erfahrungen der
Nervenärzte sind diesen Versuchen nicht günstig; es dürfte nie etwas
erreicht worden sein, was über den psychischen Eindruck der Operation
hinausginge.

Ein wirklicher Erfolg ist nur von einer sorgfältigen, ganz individuell
ausgewählten Kur zu erwarten, die das gesamte körperliche und geistige
Befinden unter normale Bedingungen zu stellen sucht. Dazu gehört in den
allermeisten Fällen zunächst eine gründliche =Ruhekur=. Völlige geistige
und körperliche Ruhe ist die Grundbedingung für eine Erholung des
erschöpften und überreizten Gemütes. Man hat lange die Wichtigkeit der
Ruhe verkannt und die unverkennbaren Wirkungen der =WEIR-MITCHELLschen
Mastkur= wesentlich auf die Überernährung bezogen. Für den Urheber des
Verfahrens bedeutete sie allerdings einen Hauptteil, denn seine
Veröffentlichung bezog sich insbesondere auf die stark abgemagerten,
körperlich verfallenen Opfer langjähriger Hysterie. Für die Mehrzahl der
Kranken handelt es sich aber gar nicht um die Hebung des
Ernährungszustandes, und es bedeutet eine große Kritiklosigkeit, wenn
man in der Praxis immer wieder Hysterische von guter Ernährung, ja sogar
ausgesprochen Fettleibige, findet, denen eine Mastkur als Heilmittel
empfohlen worden war. Dagegen kann nicht scharf genug betont werden, daß
die für alle Hysterischen ohne Unterschied wirksamen Bestandteile des
Verfahrens die =Ruhe und die Trennung von der gewohnten Umgebung= sind.
Es hat daher im allgemeinen keinen Zweck, wenn man die Kranken zu Hause
ins Bett steckt. Zumal die Hausfrauen kommen dabei doch nicht aus den
Wirtschaftsgedanken heraus, und namentlich die etwa erlittenen
Gemütsbewegungen wirken fort, weil sie, nach dem bekannten Gesetz der
Assoziationen, an den Dingen der Umgebung haften, womit sie durch
Gleichzeitigkeit oder Gewohnheit verknüpft sind. Hier fehlt also ein
wichtiger Teil, die Herstellung einer Ruhe des Gemüts. Am besten wirkt
darauf die Versetzung in völlig neue Umgebung. Laien und auch Ärzte
fürchten oft, daß das Zusammensein mit anderen Nervenkranken und schon
der Aufenthalt in einem Krankenhause auf die vermeintlich zu
Einbildungen neigenden Kranken schädlich wirken könne. Das ist nicht
der Fall. Gerade diesen Kranken, die gewöhnlich das Leid, als
eingebildete Kranke betrachtet und nicht für voll genommen zu werden,
schon allzu gründlich gekostet haben, gibt es eine gewisse Ruhe und
Zufriedenheit, in einem Krankenhause zu sein, wo sie das Recht haben,
sich als Kranke zu fühlen, und wo ihnen mit Verständnis begegnet wird.
Und das Zusammensein mit anderen Kranken kommt ja mindestens zunächst,
für die Zeit der Bettruhe, gar nicht in Frage.

Also der Kranke erhält ein Zimmer für sich allein und dazu eine
Pflegerin oder einen Pfleger, der ständig für ihn und nur für ihn zu
sorgen hat. Je weniger andere Personen in seinen Gesichtskreis treten,
um so besser ist es. Natürlich ist der Arzt notwendig, aber es sollte
auch nur einer sein, nicht mehrere, wie das der Betrieb großer Anstalten
oft mit sich bringt. Der Kranke wird dadurch unwillkürlich veranlaßt
seine Klagen und seine Hoffnungen zu teilen, während er einem Arzte
gegenüber meist bald dazu kommt, sich ganz offen zu geben und auch die
Gemütsbedrückungen zu beichten, die er keinem anderen und vielleicht
nicht einmal sich selbst klar gemacht hat. Je größer der Takt des
Arztes, um so schneller und vollständiger wird er volle Klarheit
erhalten. Durch genaues Eingehen auf die Vorgeschichte und die Gemütsart
des Kranken wird man meist genug erfahren und die BREUER-FREUDsche
Methode der hypnotischen Analyse sparen können. Für einzelne Fälle
leistet sie allerdings, was sonst unerreichbar wäre. -- Auch der
briefliche Verkehr mit der Außenwelt muß völlig abgeschnitten werden,
ebenso wie alle Besuche mindestens in den ersten vier Wochen verboten
sind. Solange der Kranke eine Ablenkung irgendwelcher Art nach der
Richtung der altgewohnten Beziehungen hat, kommt er nicht dazu, sich
rückhaltlos über vertraute Dinge auszusprechen. Man hat oft den
Eindruck, als ob bei völliger Einsamkeit der Kranke durch die innere Not
getrieben würde, das an den Tag zu bringen, was er sonst nicht einmal
selbst zu denken wagt. Man muß es ihm erleichtern, indem man kurz die
Erklärung der Krankheit dahin gibt, daß alle Schmerzen und Beschwerden
die Folge ungenügend überwundener Anstrengungen, Gemütsbewegungen usw.
seien, und daß die Kur den Zweck habe, das belastete Gemüt durch
Aussprechen und nötigenfalls Ausweinen von dem alten Drucke zu befreien
und das entlastete Gemüt durch Ruhe und durch richtige Ernährung des
Nervensystems usw. wieder gesund und leistungsfähig zu machen. Das ist
um so wichtiger, weil viele Kranke durch die verständnislose Umgebung,
durch die beschimpfende Bezeichnung hysterisches Frauenzimmer u. dgl.
schon dahin gekommen sind, sich gewissermaßen ihrer Krankheit zu schämen
und in der Kur eine Art Strafe zu sehen. Kommen die Kranken mit ihren
Mitteilungen heraus, so hat man sie zu einer möglichst objektiven
Stellung zu ihren Erlebnissen zu führen, ihnen klar zu machen, daß
nichts in der Welt so schwer ist, daß es nicht überwunden werden könnte,
daß es auch anderen nicht an Leid fehle, usw. Je unauffälliger es
gelingt, das Mitleid mit dem Schicksal anderer zu wecken, das Interesse
für irgend etwas zu erregen, das neue Gedankenkreise anregt und dadurch
das krankhafte Kleben an der eigenen Persönlichkeit aufhebt, um so
sicherer wird der Erfolg erreicht werden, und um so beständiger wird er
sein. Die einzelnen Wege sind, den Ursachen und den Charakteren gemäß,
so mannigfaltig, daß man kaum Genaueres angeben kann. Ärzte ohne
gründliche psychologische und psychiatrische Ausbildung werden in
veralteten Fällen immer nur Scheinerfolge erzielen; in frischen Fällen
tun Ruhe und Abschließung wirklich die Hauptsache.

In schweren Fällen und überall da, wo besonders heftige oder
langdauernde Gemütsbewegungen und Nervenerschütterungen die Hysterie
hervorgerufen haben, genügen Ruhe und Isolierung gewöhnlich nicht, um
völlige Gemütserleichterung herbeizuführen, oder es gehört wenigstens
sehr viel Zeit dazu, wenn man sich auf diese Mittel beschränken will.
Ich habe da wesentliche Beschleunigung und Verbesserung der Erfolge
erzielt, indem ich mit der Ruhe und der Isolierung =systematische=
Verabfolgung von =Kodein= oder in den schwersten Fällen von =Opium=
verband, in der Weise, wie es S. 58 ff. geschildert ist. Es ist das
etwas ganz anderes als die bei Hysterischen mit Recht besonders
gefürchtete Gewöhnung an Arzneimittel. Bei der Suggestibilität der
Kranken tut man gut, ihnen den Namen des Mittels, namentlich beim Opium,
zu verschweigen, da für manche sicher schon in dem Namen ein Reiz zur
Gewöhnung liegt. Ich habe trotz ausgedehnter Anwendung nie eine
Opiumsucht bei meinen Kranken gesehen und glaube auch, daß sie in dem
Sinne wie die Morphiumsucht überhaupt nicht vorkommt. Selbstverständlich
darf man nicht außer acht lassen, daß plötzliche Entziehung größerer
Dosen Abstinenzerscheinungen hervorruft, und damit natürlich das
Verlangen nach dem Mittel, das die Beschwerden beseitigt. Die
allmähliche Entziehung in dem bei der Kur vorgeschriebenen Sinne macht
niemals Schwierigkeiten. Die unersetzliche Wirkung der Methode beruht
darin, daß das gequälte Gemüt dabei nach einigen Wochen, im allgemeinen
bei Dosen von 0,5 _Opium purum_ pro die, zur Ruhe kommt, und dass diese
Ruhe bei Bestand bleibt, wenn man eine Zeitlang größere Dosen, von 1,0
bis 1,5 pro die, gegeben hat. Während dieser Zeit hat man dann
hinreichend Gelegenheit, erzieherisch auf die Kranken einzuwirken, die
in ihrer erleichterten Stimmung um so lieber und fester alles aufnehmen,
was der Arzt ihnen sagt. Die Erfolge, die ich so erzielt habe, gehören
zu den glänzendsten und dankenswertesten, die es überhaupt gibt.

Die während der Kur vorzuschreibende =Diät= soll sich so viel wie
möglich im Rahmen einer normalen gemischten Kost halten. Alles, was von
einer normalen Kostordnung abweicht, muß später erst mühsam wieder
beseitigt werden, und die verkehrt gewöhnten Hysterischen bilden einen
großen Teil der Menschen, die ihr Leben lang einer besonderen Kost
bedürfen, weil sie ihrer zu bedürfen glauben. Ist eine Hebung des
Ernährungszustandes nötig, so gestaltet man die einzelnen Mahlzeiten
nahrhafter, indem man namentlich Fett zulegt, z. B. immer statt Milch
Sahne nehmen läßt, am besten, ohne daß der Kranke es weiß. Ferner lasse
ich gern in solchen Fällen abends vor dem Einschlafen eine sechste
Mahlzeit nehmen, die aus Milch, Milchkakao usw. oder aus Sahne usw.
besteht. Dadurch wird die Quälerei der eigentlichen Mastkuren wohl für
alle Fälle überflüssig. In meinem Diätetischen Kochbuch, 2. Aufl.,
Leipzig 1904, ist Genaueres über die Ernährungsfrage angegeben.

Für die =psychischen Störungen= der Hysterischen kommt dieselbe
Verbindung von Ruhe, besonders Bettruhe, und Absonderung mit guter
Ernährung in Frage. Besonders Gutes leistet hier noch die Hinzufügung
einer richtigen =Wasserbehandlung=. Bei Aufregungszuständen und bei
Schlafstörungen wirken am besten die =Dauerbäder=, von halbstündiger
bis zu vielstündiger Dauer, vgl. S. 57. Im weiteren Verlauf benutzt man
mit großem Vorteil =Halbbäder= von 30°C und vier Minuten Dauer, täglich
oder jeden zweiten Tag. Von den früher viel gerühmten kalten Duschen
usw. habe ich nie wirklichen Nutzen gesehen. Was davon berichtet wird,
sind wesentlich symptomatische Erfolge von kurzem Bestand. Oft handelt
es sich nur um eine Einschüchterung der Kranken durch das ihnen
unangenehme Heilmittel. Der Grundzustand, die hysterische Disposition,
wenn man so sagen darf, wird dadurch natürlich nicht berührt, und jeder
neue Anstoß bringt die Krankheit wieder zum Vorschein.

Soweit die Krankheiterscheinungen Nachts auftreten, wie das
=Schlafwandeln=, nächtliche Delirien usw., kann sich die Anwendung von
=Schlafmitteln= sehr nützlich erweisen. Am meisten haben sich mir dazu
_Dormiol_, _Veronal_ und in leichteren Fällen _Bromnatrium_ bewährt.
Wenn an die Stelle eines Halbwachens oder eines lebhaften Traumes tiefer
Schlaf tritt, so hören natürlich die krankhaften Erscheinungen auf, und
es wird noch über die Nacht hinaus der Vorteil geschaffen, daß an die
Stelle der erschöpfenden Unruhe ein wirklich erquickender Schlaf
getreten ist, der dem Nervensystem neue Kräfte bringt. Bedingung dafür
ist, daß man genügende Dosen gibt: _Dormiol_ bis 6,0 des _Dormiolum
solutum_ 1:1, _Veronal_ 1,0-1,5, _Bromnatrium_ 5,0. Man sieht dann in
diesen Fällen sehr deutlich, daß die Laienmeinung, der künstliche, durch
Arzneimittel herbeigeführte Schlaf sei nicht so viel wert wie der
natürliche, durchaus nicht zutrifft. Nur ungenügende Gaben, die keinen
Schlaf herbeiführen, hinterlassen für den anderen Tag Abgeschlagenheit
und Schlafbedürfnis. Bei manchen Kranken muß das Schlafmittel sehr früh,
manchmal schon im Laufe des Nachmittags, gegeben werden, um für die
Nacht zu wirken.

Selbstverständlich empfiehlt sich der Gebrauch von Schlafmitteln nur
innerhalb einer Kur, die Aussicht bietet, den krankhaften Zustand zu
beseitigen. Bei keiner Krankheit wird so viel wie bei der Hysterie durch
Augenblicksmittel geschadet, die gewisse Beschwerden des Kranken
beseitigen und ihn gerade davon abhalten, etwas Ernstliches gegen sein
Leiden zu unternehmen.

Dasselbe gilt von den =Palliativmitteln= gegen die einzelnen
Erscheinungen der Hysterie. Gerade in der Kur soll man nach Möglichkeit
darauf verzichten. Es ist ja nur eine Suggestion, wenn man dem Kranken
wegen seiner hysterischen Beinschmerzen, wegen seiner Abasie usw. die
Beine elektrisiert, massiert und sonstwie behandelt. Eine Besserung, die
dadurch hervorgerufen wird, kann natürlich immer nur kurze Zeit
vorhalten, solange nämlich das neue Verfahren einen Eindruck auf den
Kranken macht. In Wirklichkeit schadet man sogar, weil alles, was an dem
leidenden Körperteil geschieht, die Aufmerksamkeit darauf hinlenkt,
während sie besser davon abgelenkt würde. Seit ich meine Kranken von
vornherein darüber aufkläre, daß ihre Schmerzen usw. in den Gliedern nur
der Ausdruck der zentralen Reizung oder Schwäche sind, und daher alle
örtlichen Anwendungen unterlasse, sind meine Erfolge entschieden besser
geworden. Natürlich muß man auch hierin den einzelnen Fall ansehen und
dem Kranken heftige Schmerzen zu rechter Zeit abnehmen, weil sie
ungünstig auf den Allgemeinzustand einwirken.

In der Wirkung deckt sich mit dem angegebenen Verzicht auf örtliche
Behandlung der besonders von BRUNS empfohlene Weg der Behandlung
Hysterischer mit =zielbewußter Vernachlässigung= oder mit
=Nichtbeachtung=, wie FUERSTNER zu sagen vorzieht. Je nach der Bildung
des Kranken wird man mehr hiermit oder mehr mit der von mir empfohlenen
Aufklärung über das Wesen der Erscheinungen erreichen. Für wenig
empfehlenswert halte ich das sogenannte =Überrumpelungsverfahren=, wobei
z. B. der astasisch-abasische Kranke plötzlich auf die Beine gestellt
wird mit dem Befehl, zu gehen, usw. Namentlich bei Kindern und sodann
vielleicht bei Kranken, die mit großen Erwartungen zu einer Autorität
kommen, an die sie glauben, kann man damit große und überraschende
Augenblickserfolge erzielen, aber das ist doch von einer Heilung
unendlich verschieden. Völlig verwerflich ist es, die Kranken durch
Scheinoperationen u. dergl. von einer »fixen Idee« heilen zu wollen,
denn dadurch wird die falsche Vorstellung befestigt und der Grundzustand
nicht gebessert.

Streitig ist auch noch die Frage nach dem Wert der =hypnotischen
Behandlung der Hysterie=. Ich stimme mit KRAEPELIN darin überein, daß
sie namentlich bei Kindern oft in kurzer Zeit überraschende, durch
andere Mittel lange vergeblich erstrebte Heilungen herbeiführt. Bei
Erwachsenen ist sie für manche Fälle ein schätzbares Hilfsmittel, zumal
zur Bekämpfung einzelner Erscheinungen, die der Allgemeinbehandlung
nicht weichen wollen. Genaue Kenntnis der hypnotischen Einwirkungen ist
unbedingtes Erfordernis für einen Erfolg. Ich habe wiederholt
Schädigungen der Kranken durch unberufene Hypnotiseure aus dem Laien-
und aus dem Ärztestande gesehen.

5. Epilepsie.

Die Epilepsie besteht in =Anfällen von Bewußtlosigkeit, die ohne äußeren
Anlaß, aus einer bisher nicht bekannten inneren Ursache=, wiederkehren.
Diese =epileptischen Anfälle= können sehr verschiedene Formen annehmen.
Die Zusammengehörigkeit aller dieser Formen mit dem schon aus dem
Altertum bekannten legitimen epileptischen Anfall ist großenteils erst
in den letzten Jahrzehnten erkannt worden.

Formen des epileptischen Anfalles.

1. =Der echte epileptische Anfall.= Er beginnt häufig mit sekunden-
oder minutenlangen Vorboten, der sogenannten =Aura=. Sie besteht
meist in einem Gefühl von Kribbeln oder Schmerz, das vom Arm, vom
Bein oder von der Magengegend nach dem Kopfe aufzusteigen scheint:
sensible Aura; seltener in leichten Zuckungen oder Paresen:
motorische Aura; in subjektiven Gesichts-, Gehörs-, Geruchs- oder
Geschmacksempfindungen, wie Farben- oder Lichterscheinungen, Sausen,
Knall usw.: sensorische Aura; zuweilen auch in bestimmten
Vorstellungen oder geistiger Unruhe: psychische Aura; manchmal mit
schnellem Vorwärtslaufen: Epilepsia procursiva. Zuweilen läßt sich
der Anfall abschneiden, indem man während der sensiblen Aura das
betroffene Glied umschnürt. Andernfalls tritt nun, oft durch einen
gellenden Schrei eingeleitet, der =Krampfanfall= ein. Der Kranke
stürzt plötzlich zusammen, meist mit dem Gesicht oder mit dem
Hinterkopf aufschlagend; nur selten hat ihm die Aura Zeit gegeben,
sich hinzulegen. Das Bewußtsein ist völlig erloschen. Zunächst
stellt sich ein allgemeiner tonischer Streckkrampf ein (Fig. 7), die
Augen sind starr, die Pupillen meist weit, die Atmung ist
unterbrochen, so daß das anfangs blasse Gesicht stark cyanotisch
wird. Nach wenigen Sekunden, längstens nach einer Minute, geht der
tonische Krampf meist durch ein ausgebreitetes Zittern in den
klonischen über; die Gesichtsmuskeln werden heftig hin- und
hergezerrt, die Kiefer mahlen aufeinander, aus dem Munde tritt
Schaum, der oft durch Zungenverletzungen blutig gefärbt ist, die
Augen werden verdreht, der Kopf und die Glieder hämmern heftig auf
die Unterlage. Bei der vollkommenen Bewußtlosigkeit kommt es dabei
oft zu erheblichen Verletzungen. Die Finger sind meist gebeugt und
der Daumen in die Hand eingeschlagen; im Volke ist das so bekannt,
daß Simulanten, denen man den Daumen streckt, ihn wieder
einschlagen, während das im wirklichen Anfall nicht geschieht.
Häufig erfolgt im Anfall Harnabgang, seltener Stuhlgang oder
Ejakulation. Die Atmung ist unregelmäßig, schnarchend und rasselnd;
erst mit dem Aufhören der Zuckungen, gewöhnlich einige Minuten nach
dem Beginn des Krampfstadiums, wird sie wieder normal. Oft schließt
sich nun ein kürzerer oder längerer Schlaf an, woraus die Kranken
ohne Erinnerung an das Vorgefallene erwachen; häufig merken sie aus
der Erfahrung an Kopfschmerzen, Zungenbiß u. dgl., daß sie einen
Anfall gehabt haben. Viele Kranke schlafen nach dem Anfall nicht,
sondern kommen gleich wieder zu sich oder sind noch kurze Zeit etwas
verwirrt. In dem nächsten Harn findet sich manchmal etwas Eiweiß.
Recht selten bleiben nach dem Anfall Pupillendifferenz, Augenmuskel-
oder Fazialisparesen, Zungenabweichung usw. für einige Zeit zurück,
häufiger ist gleich nach dem Anfall der Patellarreflex erloschen und
bald darauf kurze Zeit erhöht.

[Illustration: Fig. 7. Epileptischer Anfall. (Nach WEYGANDT.)]

2. Das =Petit mal= besteht entweder nur in einer flüchtigen
Bewußtlosigkeit, so daß die Kranken z. B. plötzlich in der Rede stocken,
geistesabwesend vor sich hinsehen -- daher die französische Bezeichnung
_absence_ -- und nach Sekunden, seltener erst nach Minuten entweder da
fortfahren, wo sie durch die Bewußtlosigkeit unterbrochen worden waren,
oder einen neuen Faden beginnen, weil ihnen auch das kurz vor der
_absence_ Gedachte entschwunden ist.

3. Sehr oft verbindet sich solche absence mit vasomotorischen oder
motorischen Erscheinungen: Erblassen des Gesichtes, vorübergehendem
Schielen oder Verdrehen der Augen in irgend einer Richtung, Verdrehen
des Kopfes oder der Glieder, Verzerren des Gesichtes, unwillkürlichem
Aussprechen von Worten oder gestotterten Silben, plötzlicher Erweiterung
der Pupillen usw.

4. Nicht selten tritt eine unscheinbare Bewußtlosigkeit auf mit
=Herzklopfen= oder mit =Angst=, plötzlichem =Schweißausbruch=,
=Schwindelgefühl=, =Zittern=, auch wohl mit =neuralgischem Schmerz=,
besonders =Interkostalneuralgie=, oder mit =auraartigen= Erscheinungen.
Die Bewußtlosigkeit wird wegen ihrer kurzen Dauer oder wegen der
hervorstechenden anderen Erscheinungen oft übersehen oder nur als
Schwäche oder Ohnmacht infolge der körperlichen Zufälle gedeutet. Genaue
Beobachtung ergibt das Richtige. Besonders deutlich erweisen sich diese
Erscheinungen als Äquivalent des epileptischen Anfalles dann, wenn sie
mit echten Anfällen abwechseln oder z. B. im Verlauf einer Kur an Stelle
der ausbleibenden Anfälle eintreten.

5. Die epileptische Bewußtlosigkeit zeigt sich in Gestalt von
=Ohnmachten= oder von =Schlafanfällen=, die ohne äußeren Anlaß plötzlich
eintreten und ebenso plötzlich wieder aufhören.

Mit diesen verschiedenen Formen der Bewußtlosigkeit ist aber die
vielgestaltige Krankheit noch lange nicht erschöpft. Gerade die
Psychiatrie wird noch mehr berührt durch eine Reihe von Zuständen, wo
das Bewußtsein nicht völlig aufgehoben, sondern nur =verändert= oder
=getrübt= ist, oder wo bei wesentlich erhaltener Klarheit des
Bewußtseins =krankhafte Verstimmungen und Triebe= die Herrschaft über
die Persönlichkeit gewinnen.

6. Epileptische paroxysmelle Verstimmung.

ASCHAFFENBURG hat mit Recht betont, daß eine der häufigsten anfallweise
auftretenden Erscheinungen bei Epileptischen eine krankhafte Verstimmung
und Gereiztheit ist, die ohne äußeren Anlaß eintritt und meist nach
einem Tage oder einigen Tagen verschwindet, seltener Wochen oder gar
Monate anhält. Die Kranken erscheinen dann plötzlich verändert, meist
finster, mißmutig, drohend, manchmal mehr ängstlich oder trübselig,
immer sehr reizbar und zu Gewalttätigkeit geneigt. Oft finden sich
daneben Kopfschmerzen, Schweißausbrüche, schneller Puls, blasses oder
rotes Gesicht, weite und mangelhaft reagierende Pupillen, Muskel- und
Nervenschmerzen usw. Auch Funken- und Flammensehen, Ohrensausen und
dergleichen unbestimmte Sinnestäuschungen kommen vor, seltener
ausgeprägte Halluzinationen. Nach Ablauf ihrer Zeit geht die Störung
plötzlich und unvermittelt wieder in die normale über. Die Kranken
sprechen hinterher nicht gern davon und sind sich anscheinend nicht ganz
klar, wieweit die Erscheinungen krankhaft oder begründet waren.

7. Epileptische paroxysmelle Triebe.

Erst neuerdings ist, namentlich durch die KRAEPELINsche Schule, erwiesen
worden, daß die schon lange bekannte =Dipsomanie=, der zeitweise
auftretende unüberwindliche Trieb zu unmäßigem Trinken, der Epilepsie
angehört. Die Dipsomanie besteht darin, daß bei Leuten, die für
gewöhnlich ganz nüchtern sind oder gar nichts trinken, zeitweise
plötzlich der Trieb entsteht, zu trinken, und zwar geschieht dies immer
in ganz unsinnigem Maße, meist auch in einsamer, ungeselliger Weise,
nicht in der bekannten heiteren Stimmung der gewöhnlichen Trinker. Die
Kranken ziehen von einem Wirtshaus ins andere, trinken ohne Aufhören
alles durcheinander, verschaffen sich die Mittel dazu auf jede erlaubte
oder unerlaubte Weise und ohne Rücksicht auf ihre sonstigen Gewohnheiten
und auf ihre Stellung usw. Sie verzichten dabei auf Essen und Schlafen
und kommen trotzdem gewöhnlich nicht in eigentliche schwere Trunkenheit.
Kranke, die es zu Hause haben können, trinken auch daheim, im Notfall
greifen sie sogar zu Äther, Petroleum und anderen sonst ungenießbaren
Dingen. Mit dem Aufhören der Störung stellen sich Ekel, oft heftiges
Erbrechen und Schwächezustände ein, zuweilen auch Halluzinationen und
Delirien. Die Erinnerung an das Vorgefallene ist meist dunkel,
gewöhnlich ist die Reue sehr lebhaft, und sie veranlaßt oft die Kranken,
völlig abstinent zu bleiben, natürlich nur, bis ein neuer Anfall kommt.
Dann ist der Trieb wieder so zwingend, daß alle Grundsätze und alles
Zureden der Umgebung ohne Einfluß sind. Jeder solche Exzeß schwächt die
Widerstandskraft, und daher werden die anfangs oft Monate, ja Jahre
dauernden Pausen mit der Zeit meist viel kürzer. Die volkstümliche
Bezeichnung =Quartalsäufer= gibt also keine wirkliche Zeitbestimmung.

Die Dipsomanie wird als epileptische Störung dadurch gekennzeichnet, daß
die Anfälle nicht selten in die weiterhin zu beschreibenden
Dämmerzustände übergehen, sowie dadurch, daß bei denselben Kranken zu
anderen Zeiten die vorhin besprochenen epileptischen Verstimmungen ohne
Trinktrieb oder auch andere Zeichen der Epilepsie vorkommen. Werden die
Dipsomanen in Anstalten dauernd abstinent gehalten, so kommt es
überhaupt nur zu den gewöhnlichen epileptischen Verstimmungen oder zu
Dämmerzuständen. Weitere Hinweise bestehen nach GAUPP darin, daß auch
bei gewöhnlicher Epilepsie öfters triebartige Trinkanfälle auftreten.

Eine seltenere, aber für die gerichtliche Medizin sehr wichtige Form
anfallweise auftretender Triebe auf epileptischer Grundlage sind Anfälle
von =geschlechtlichen perversen Äußerungen= bei sonst geschlechtlich
normal empfindenden Menschen. Es kommt dabei entweder zu öffentlicher
Entblößung der Geschlechtsteile, öffentlichem Onanieren,
geschlechtlichen Aufforderungen an Kinder usw., oder zu triebartiger
Päderastie u. dgl. Auch hier sprechen der plötzliche Eintritt der den
sonstigen Gesinnungen nicht entsprechenden Handlungsweise, die schwere
geistige Verstimmung mit Aufregung und Schlaflosigkeit, der
unbezwingliche Antrieb und die plötzliche Rückkehr zu normalem Empfinden
für die epileptische Grundlage. Vor Gericht muß natürlich in jedem
einzelnen Falle die bestehende epileptische Störung aus anderen
Anzeichen erwiesen werden.

8. Epileptische Dämmerzustände.

Sie haben ihr Wesen in einem traumhaft veränderten Bewußtsein. Entweder
ist das Bewußtsein, die Auffassung der Umgebung einfach herabgesetzt,
bis zum =Stupor=, der rein oder unter schreckhaften Delirien stunden-
bis tagelang anhält, gewöhnlich mit Mutazismus, seltener mit
Verbigeration, oder es treten noch krankhafte Affekte, Wahnvorstellungen
und Halluzinationen hinzu: =epileptisches Delirium=, oder endlich es
kommt zu einer eigentümlichen Mischung von geordnetem Benehmen und
traumhafter Veränderung des Bewußtseins, zuweilen mit Dazwischentreten
gewalttätiger Handlungen: =besonnenes Delirium=.

Alle diese Zustände kommen teils im Anschluß an einen gewöhnlichen
Krampfanfall, als =postepileptische Geistesstörung=, vor, oder an Stelle
eines Anfalles, als =epileptisches Äquivalent=. Als =präepileptische
Geistesstörung= bezeichnet man Dämmerzustände, die eine Ausgestaltung
der Aura darstellen: subjektive Sinnesempfindungen, wie Flammenschein,
Ohrensausen u. dgl. oder Halluzinationen von Teufeln, wilden Tieren,
drohenden Worten, oder auch blinde Antriebe zum Onanieren, Kotschmieren,
Ansichnehmen von Gegenständen, Feueranlegen, zu gewalttätigen Handlungen
oder auch zu blindem Vorwärtslaufen, _Epilepsia procursiva_. Diese
psychische Aura kann Stunden bis Tage währen und wird dann durch den
Krampfanfall beendigt.

In den =besonnenen epileptischen Delirien= machen die Kranken bei
genauerer Beobachtung den Eindruck von Schlafwandelnden oder
Hypnotisierten. Für Fremde ist das Benehmen dabei manchmal so wenig
auffällig, daß gar kein krankhafter Zustand angenommen wird. So konnte
ein von LEGRAND DU SAULLE beobachteter Pariser Kaufmann in solchem
Zustande eine nicht beabsichtigte Reise nach Indien unternehmen; er
erwachte zu seinem Erstaunen auf der Reede von Bombay. Hierher gehört
auch das außer bei Hysterie auch bei Epilepsie vorkommende
=Nachtwandeln=, das zuweilen im Jugendalter die einzige Andeutung der
Krankheit bilden kann.

In den meisten Fällen machen die Dämmerzustände deutlicher als hier
einen krankhaften Eindruck, indem die Kranken ängstliche oder im
Gegenteil heitere Erregung erkennen lassen und verstört erscheinen,
unbegründete Versündigungsvorstellungen oder Größenideen äußern,
Zerstörungstrieb, Fluchtdrang kundgeben, von Halluzinationen in
elementarer oder in genauer ausgearbeiteter Form (Gottvisionen,
Erscheinung der Mutter Gottes mit singenden Engelscharen usw.) berichten
u. dgl. m. Auch diese Formen verlaufen gewöhnlich in Stunden oder Tagen.
In anderen Fällen besteht der Dämmerzustand, hier sich meist an einen
Krampfanfall anschließend, in einem ausgeprägten =halluzinatorischen
Delirium=, meist mit erschreckendem, seltener mit religiös erhebendem
Inhalt, wobei oft katatonische Haltungen, einförmige Bewegungen und
Verbigeration (vgl. S. 40) beobachtet werden. Häufig sind die
Betreffenden zu benommen, um Fragen aufzufassen und zu beantworten, man
kann dann den Inhalt ihrer Störung nur aus vereinzelten Äußerungen oder
Gebärden oder aus den zuweilen hinterbleibenden Erinnerungsresten
entnehmen. Die während des Zustandes gefühlten Qualen werden dann nicht
selten der Umgebung zur Last gelegt, so z. B. halluzinierte Schmerzen im
Leibe, Interkostalschmerzen usw. auf Fußtritte zurückgeführt. Im
allgemeinen überwiegen die Halluzinationen des Gesichtssinns, wobei das
Gesehene oft rot oder von Flammen umgeben erscheint. Gerade diese
Täuschungen geben durch ihre beängstigende Wirkung am häufigsten Anlaß
zu rücksichtslosen Gewalttaten.

Das epileptische halluzinatorische Delirium kann mehrere Wochen lang
anhalten und dann plötzlich oder allmählich zurückgehen. Die Erinnerung
an die krankhaften Erlebnisse ist meist sehr lückenhaft, aber es gelingt
nicht selten, durch Erwähnung bestimmter Äußerungen oder Vorgänge den
Kranken wieder auf dies und jenes zu bringen. Ebenso verhält sich
gewöhnlich die Erinnerung für die Dämmerzustände. Diese kann auch von
selbst sehr wechseln, z. B. gleich nach der Tat vorhanden sein, dann
völlig zurücktreten und weiterhin, zumal unter dem Einfluß äußerer
Hilfen, wieder erscheinen. Wegen der häufigen Gewalttaten und Vergehen
in den Dämmerzuständen der Epileptischen hat dies eigentümliche
Verhalten große gerichtliche Bedeutung. Es ist wiederholt vorgekommen,
daß Epileptische im Dämmerzustande, unter irgend einem traumhaften
Gedanken, der nachher völlig unerfindlich war, Reisen angetreten haben
und erst am Ziel zum Bewußtsein gelangten, ohne an ihre Fahrt eine
Erinnerung zu haben, und ohne daß sie unterwegs den Reisegenossen als
Kranke erschienen waren. Wo in solchen Zuständen Verbrechen verübt
waren, ist meist eine große Rücksichtslosigkeit der Tat vorhanden,
während mit dem Auftauchen der frühzeitigen Erinnerung Versuche zur
Verlöschung der Spuren gemacht werden, die den bewußten Zustand des
Täters zu beweisen scheinen.

Nicht selten kommen solche Dämmerzustände vor, ohne daß je epileptische
Krämpfe vorhanden gewesen oder beobachtet worden sind. Man hat sich
lange gesträubt, in solchen Fällen die Diagnose auf Epilepsie,
=larvierte= E., anzuerkennen, aber die Tatsachen haben mehrfach den
Beweis geliefert, indem schließlich auch deutliche Krampfanfälle
auftraten. Da außerdem die Anamnese lückenhaft sein oder ganz fehlen
kann, ist es von großem Wert, daß man aus einer Reihe von Erscheinungen
ziemlich sicher die epileptische Natur einer Geistesstörung erkennen
kann. Dazu gehören vor allem die tiefe Bewußtseinstrübung und die
traumartige Verwirrtheit, beide gewöhnlich kurzweg aus einem
auraähnlichen Vorstadium hervorgegangen; das Vorwiegen entweder
erschreckender, häufig feurig oder blutrot erscheinender oder anderseits
religiöser Gesichtshalluzinationen; der plötzliche Eintritt, die kurze
Dauer und die oft im Schlaf erfolgende Lösung der tiefen Geistesstörung;
die ungenügend begründeten, oft überaus gewalttätigen Handlungen der
Kranken; endlich das eigentümliche Verhalten der Erinnerung.

Während des Dämmerzustandes pflegen starke Erweiterung der Pupillen mit
herabgesetzter Lichtreaktion und Steigerung der Sehnenreflexe zu
bestehen.

Wichtige Hinweise geben endlich aus der Vorgeschichte nicht selten die
Angaben über erbliche Anlage oder Kopfverletzungen, über Krämpfe in der
frühesten Kindheit, lange fortgesetztes, die Pubertät überdauerndes
Bettnässen, Erwachen aus benommenem Zustande, Zungenbißnarben usw.
Werden mehrere Dämmerzustände oder Äquivalente beobachtet, so ist ihre
Übereinstimmung in Verlauf und Dauer sehr wichtig.

Verlauf und Ausgänge.

Die Epilepsie beginnt oft schon in den ersten Lebensjahren, am
häufigsten wohl um das achte Lebensjahr und zur Zeit der Pubertät. Fast
drei Viertel der Krankheitfälle beginnen vor dem 20. Jahre. Mit dem
zunehmenden Alter wird die reine Epilepsie immer seltener; abgesehen von
der Alkoholepilepsie gibt es dann fast nur noch epilepsieähnliche
Erkrankungen durch Gehirntumoren, Syphilis u. dgl. Die Zahl der Anfälle
unterliegt den größten Verschiedenheiten. Es gibt Fälle, wo durch
Jahrzehnte hindurch nur alle Jahre einmal oder noch seltener ein Anfall
auftritt, und andere, wo von Anfang an oder zeitweise Tag für Tag oder
mehrmals täglich Anfälle auftreten. Wie schon erwähnt, kommt es in
vielen Fällen nie zu echten Krampfanfällen, sondern nur zu angedeuteten
Anfällen oder zu Äquivalenten, insbesondere zu der beschriebenen
periodischen Verstimmung und zu Dämmerzuständen. Bemerkenswert ist es,
daß die sogenannte Epilepsia mitior, das Petit mal, mit den kleinen,
rudimentären Anfällen durchaus nicht etwa eine leichtere Erkrankung
darstellt, sondern sich oft besonders hartnäckig und auch in bezug auf
die geistigen Störungen ungünstig erweist.

Man nimmt an, daß etwa ein Drittel der Epileptischen geistig gesund
bleibt. Bei dem Rest kommt es im Laufe der Krankheit, abgesehen von den
bereits beschriebenen Zufällen von geistiger Störung, zu eigenartigen
geistigen Veränderungen, die man als =epileptischen Charakter=
zusammenzufassen pflegt. Diese =Geistesveränderung= der Epileptischen
besteht in krankhafter Reizbarkeit, die sich bald in wechselnder,
launischer Stimmung, bald mehr in maßlosen Zornausbrüchen auf geringe,
oft nur in eigensinniger Weise eingebildete Anlässe hin äußert. Alle
Gemütseindrücke haften abnorm lange, mit der Zeit verarmt das
Vorstellungsleben überhaupt und schränkt sich vorzugsweise auf die
Kreise ein, die mit der eigenen Stimmung, bei anderen mit den
gesteigerten Wünschen und Ansprüchen, bei noch anderen mit einer
gewissen, oft nur sehr äußerlichen Religiosität zusammenhängen. Nicht
selten kommt es zu einem bedeutenden Schwachsinn, aus dem noch immer die
große Reizbarkeit hervorzuleuchten pflegt, manchmal zu den schwersten
Graden der Verblödung, wo alles geistige Leben erloschen scheint.
Zuweilen bringt der zunehmende Schwachsinn eine albern heitere Stimmung
mit sich, die Kranken glauben fälschlich, daß es ihnen besser gehe, daß
ihre Anfälle längst ausgeblieben seien usw., andere Male tritt mehr und
mehr ein ethischer Verfall mit Neigung zu Ausschreitungen und
verbrecherischen Handlungen hervor. Mit den höheren Graden von
Schwachsinn verbinden sich häufig auch körperliche Zeichen des Verfalls,
Zittern, umschriebene oder ausgebreitete Lähmungen und Paresen,
Störungen der Sprachartikulation, Stottern, Aphasie usw. Alle diese
Erscheinungen pflegen um so schwerer zu sein, je früher die Epilepsie
eingetreten ist. Die Fälle, wo sie sich schon in den ersten Lebensjahren
entwickelt hat, sind praktisch meist der Idiotie zuzurechnen.

In den meisten Fällen sind jahrelang epileptische Krämpfe oder
Schwindelanfälle den geistigen Störungen vorausgegangen. Woran es liegt,
daß diese oft verhältnismäßig bald hinzutreten, häufig während der
jahrzehntelangen Dauer einer Epilepsie gar nicht oder ein einziges Mal
vorkommen, bei anderen Kranken fast jeden Anfall begleiten oder
schließlich eine nur durch kurze Zwischenzeiten unterbrochene Reihe von
Dämmerzuständen oder von Äquivalenten bilden, ist ganz unklar. Eine
Vorhersage über den einzelnen Fall ist in dieser Beziehung also
unmöglich. Im ganzen haben die schwereren geistigen Störungen
entschieden eine ungünstige Bedeutung, obwohl sie bei geeigneter
Behandlung seltener werden und erst sehr spät zu Schwachsinn und
Verblödung führen können. Eine Heilung wird dagegen dann viel näher
gerückt, wenn bei einem durch erbliche Belastung oder Kopfverletzung
Veranlagten durch Alkoholmißbrauch Krämpfe und Äquivalente hervorgerufen
sind. Hier kann bei nicht zu langer Dauer die völlige Vermeidung des
Alkohols glänzende Erfolge bringen.

In den anderen Fällen wird vielleicht die planmäßige Bearbeitung der
Therapie, die von den neueren, ärztlich geleiteten und auch frischere
Fälle aufnehmenden Epileptikeranstalten zu erwarten ist, die bisher
recht trübe Vorhersage günstiger gestalten. Jedenfalls ist anzunehmen,
daß die rechtzeitige Behandlung der einfachen Epilepsie häufig den
geistigen Störungen vorbeugen wird.

Die Lebensdauer der Epileptischen ist bedroht durch die Gefahr
absichtlicher und unabsichtlicher Selbstbeschädigung, durch die
Häufigkeit von Schluckpneumonien im Anschluß an länger dauernde
Bewußtlosigkeit, durch eine gewisse Neigung für Tuberkulose usw.,
weiterhin durch die Möglichkeit des Todes im Anfall oder im Status
epilepticus oder in dem zuweilen sich einstellenden _Coma epilepticum_.
Der einzelne Anfall führt nur selten zum Tode durch Gehirnlähmung oder
durch Erstickung, dagegen endet nicht selten der Status epilepticus, die
Häufung der Anfälle, tödlich. Es kommt dabei entweder in allmählichem
Ansteigen oder in unvorbereitetem, zuweilen an längere freie Zeiten
anknüpfendem Auftreten zu einer großen Zahl von Krämpfen, 40, 60, 100
und mehr in 24 Stunden, in deren Pausen der Kranke nicht mehr zum
Bewußtsein gelangt. Die Körpertemperatur steigt zugleich häufig auf die
höchsten Grade, allerdings nach meiner Erfahrung weit seltener bei den
schnell verlaufenden Fällen als bei den langsameren, wo sich gewöhnlich
Schluckpneumonien ausbilden. Der Beweis eines rein zentralen Fiebers
dürfte sich auch hier nur schwer liefern lassen. Auch aus schwerem
Status epilepticus kann der Kranke erwachen, häufig aber nimmt die
Bewußtlosigkeit immer zu, die Atmung wird oberflächlich, gehetzt, nicht
selten unregelmäßig in der Art des CHEYNE-STOKESschen Phänomens, der
Puls wird unzählbar schnell und sehr klein, und endlich erlischt
allmählich das Leben.

In anderen Fällen kommt es zu einer zunehmenden Benommenheit bis zu
völliger Bewußtlosigkeit, ohne daß Krämpfe aufträten. Ich möchte den
meines Wissens sonst nicht beschriebenen Zustand nach bekannten
Vorgängen als _Coma epilepticum_ bezeichnen. Ähnliche Erscheinungen
erwähnen namentlich französische Schriftsteller als Folge plötzlicher
Unterbrechung der Bromkur, aber diese Ursache trifft nicht immer zu.

=Diagnose.= Über die Unterscheidung des epileptischen und des
hysterischen Krampfanfalles ist S. 147 das Nötige mitgeteilt worden. Von
der einfachen Ohnmacht unterscheidet sich der ohnmachtartige
epileptische Anfall durch die fehlende direkte Ursache in äußeren oder
innerlichen Vorgängen (Schreck, Aufregung, Blutverluste, Herzschwäche),
die durch die Anamnese oder durch die ärztliche Untersuchung
festgestellt werden. Bei den im reiferen Alter entstehenden
epileptiformen Anfällen ist mit großer Sorgfalt darnach zu fahnden, ob
erworbene oder ererbte Syphilis oder Zeichen einer Gehirngeschwulst
vorliegen, oder ob chronische Nephritis, Arteriosklerose im Gehirn oder
Alkoholismus nachweisbar sind. Ferner ist dann daran zu denken, daß der
Anfall einer beginnenden Dementia paralytica angehören kann. Zur
Erkennung der verschiedenen geistigen Störungen der Epilepsie ist das
Nötige bei ihrer Beschreibung gesagt worden.

=Gerichtlich-medizinische Bedeutung.= Die Epilepsie gehört zu den
Geisteskrankheiten, die häufig gerichtlich medizinische Bedeutung
erlangen. Schon die allgemein dem Epileptischen, auch dem geistig
normalen, eigene =Reizbarkeit= und =Affekterregbarkeit= führen sehr
leicht zu Übertretungen des Gesetzes und zu Vergehen. Namentlich
=Bedrohung=, =Sachbeschädigung=, =Widerstand=, =ruhestörender Lärm=,
=Körperverletzung=, =Totschlag= sind häufige Folgen, um so mehr, da der
=Alkoholgenuß= die Reizbarkeit so sehr erhöht. Ferner bilden
Epileptische einen großen Teil der =Landstreicher=, =Zuhälter= und
=Prostituierten=, teils weil ihre Krankheit und ihre geistigen
Eigentümlichkeiten ihnen eine regelrechte Beschäftigung erschweren,
teils weil sie zu unstet dazu sind. Auch die paroxysmelle Verstimmung
hat daran einen wesentlichen Anteil. Einen weiteren Anlaß zu
Gesetzesverletzungen bieten die als Äquivalent auftretenden
Angstzustände, die nicht selten =Brandstiftungen= u. dgl. veranlassen.
Die mit =Reisetrieb= verbundenen Dämmerzustände führen bei Soldaten oft
zur =Fahnenflucht=. Die triebartigen Vergehen gegen die =Sittlichkeit=
sind bereits erwähnt worden, S. 161. Auch in Dämmerzuständen sind sie
etwas sehr Häufiges, da diese oft mit gesteigertem Geschlechtstrieb
verlaufen oder wenigstens beginnen. Auch Mord, Brandstiftung, schwere
Gewalttaten gegen zufällig begegnende Personen usw. kommen häufig vor.

Die Beurteilung ist, wenn ausgesprochene Dämmerzustände nachweisbar
sind, für den Sachverständigen nicht schwer, leider sind aber die
Richter nicht immer davon zu überzeugen. In jedem Falle gehört eine
genaue Abwägung der ganzen Persönlichkeit dazu und daneben eine sehr
genaue Erforschung des streitigen Augenblicks, um zu beurteilen, ob der
Schutz des § 51 oder wenigstens, wo es zulässig ist, mildernde Umstände
in Frage kommen.

=Behandlung.= Die Behandlung des epileptischen Irreseins fällt mit der
Behandlung der Epilepsie zusammen. Der Beseitigung der Ursachen dient in
bestimmten, jedenfalls seltenen Fällen die Entfernung von Schädelnarben
und Gehirnherden oder von peripherischen Narben und Erkrankungen, die
reflektorisch Krämpfe hervorrufen könnten, öfter schon die Behandlung
einer ererbten oder erworbenen Syphilis oder die Entwöhnung vom
Alkoholgenuß.

Die völlige =Alkoholabstinenz= ist für alle Epileptischen streng zu
fordern. Auch geringe Alkoholmengen schaden den Kranken sicher. Oft
rufen schon kleine Gaben =krankhafte Rauschzustände= hervor, schwere
Erregungen mit Neigung zu Streit und Gewalttätigkeit, starke Trübungen
des Bewußtseins und nachfolgende Amnesie; auch echte epileptische
Anfälle sind oft die Folge, und vor allem gehen auch leichtere Formen
der Epilepsie unter dem Einfluß des Alkoholgenusses oft in schwere über.
Die Behandlung der Epileptischen ohne Abstinenz von Alkohol ist daher
undenkbar. Gerade hier erweist es sich als ein Fluch, wenn der Arzt
glaubt, mit dem Rat der Mäßigkeit auskommen zu können.

Auch sonst wird in der =Ernährung= von Reizmitteln möglichst abgesehen.
Ich habe mich allerdings nie davon überzeugen können, daß mäßiger Genuß
von Kaffee oder Tee einen ungünstigen Einfluß auf die Epilepsie habe,
und erlaube diese Genußmittel meinen Kranken um so lieber, weil das
ihnen die Alkoholabstinenz erleichtert. Auch mäßiger Gebrauch von
Gewürzen wird nicht schaden. ZIEHEN warnt besonders vor den
Extraktivstoffen des Fleisches und demnach auch vor Bouillon. Die
Hauptsache wird immer sein, daß man eine vernünftige gemischte Kost
verordnet, jedenfalls die obere Grenze der Fleischportion feststellt und
ein reichliches Maß von Gemüsen und Kartoffeln vorschreibt, außerdem das
Obst als wohlschmeckendes und durststillendes Genußmittel empfiehlt.

Die von manchen Seiten empfohlene =Bettruhe= hat jedenfalls
vorübergehend einen Einfluß, indem sie die Zahl der Anfälle vermindert;
eine Besserung der Krankheit ist nicht davon zu erwarten. Ich ziehe sie
daher höchstens im Anfang der Kur heran; für gewöhnlich ist körperliche
Ausarbeitung entschieden vorteilhafter. Regelmäßige Beschäftigung, am
besten mit körperlicher Arbeit im Freien, ist von zweifellos günstiger
Einwirkung.

=Arzneibehandlung.= Wirkliche Erfolge bringt vor allem die
Brombehandlung. Die Anwendung ist im ganzen sehr verschieden. In einer
großen Anzahl von Fällen hat es sich mir bewährt, =täglich nur einmal=,
etwa gleich nach dem Nachtessen oder nach dem zweiten Frühstück,
Bromnatrium (das den Magen recht wenig belästigt) in einem Wasserglase
voll Wasser (oder Selterswasser, Milch) gelöst trinken zu lassen, und
zwar zunächst 3,0 (einen gestrichenen Teelöffel voll), bei zu geringem
Erfolg nach zwei Monaten, in schweren Fällen schon nach einem Monat auf
4,0 und weiter in derselben Weise auf 5 und 6 Gramm steigend. Setzen die
Anfälle aus, so bleibt man 4-6 Monate lang bei der erreichten Gabe, um
dann ebenso langsam stufenweise wieder abzufallen und beim
Wiederauftreten der Krämpfe abermals zu steigen. Jahrelanger Gebrauch
ist meistens nötig. Ungünstige Zufälle sieht man bei dieser Methode
selten; tritt =Benommenheit= ein, was übrigens auch ohne Bromgebrauch
vorkommen kann, so läßt man die Kranken zu Bett liegen, lauwarme Bäder
oder nasse Abreibungen nehmen, und versucht, ob vorsichtige Verminderung
der Bromgabe den Zustand bessert. Ebenso häufig sieht man, daß die
Benommenheit bei Epileptischen, die zuvor nicht arzneilich behandelt
waren, durch Bromgebrauch schwindet. Bromakne, Zittern und Aufhebung des
Rachenreflexes sind ziemlich sichere Zeichen der =Bromvergiftung=, aber
hervorragende Autoren nehmen an, daß ohne diese Reflexaufhebung
überhaupt keine Wirkung erzielt wird. Unkenntnis der Epilepsie hat
jedenfalls schon manches für Bromvergiftung ansehen lassen, was der
Epilepsie angehört. Im Beginne des =Komas= ist ebenfalls zu erwägen und
unter Umständen zu versuchen, ob Minderung oder Steigerung der Bromgabe
das Richtige ist; auf der Höhe der Erscheinungen wird man Kampfer- oder
Koffeineinspritzungen u. dgl. anwenden.

Wo die angeführten Mengen die Anfälle nicht zum Verschwinden bringen,
versucht man -- immer nach sehr langsamem Aussetzen des Broms, da die
plötzliche Entziehung gefährlich ist -- am besten die von FLECHSIG
empfohlene verbundene Opium-Brom-Kur. Man verabreicht zunächst Opium in
allmählich steigenden Gaben, ganz wie S. 58 ff geschildert ist, bis die
Tagesmenge von 1,0, bei kräftigen Erwachsenen von 1,5, erreicht ist.
Dann wird plötzlich abgebrochen und statt des Opiums nunmehr Bromnatrium
in einmaliger Tagesgabe von 7,0 bei Erwachsenen, 5,0-4,0 bei Jüngeren
monatelang gegeben. Der Erfolg tritt häufig erst nach dem Aufhören der
Opiumkur ein, aber oft auch in Fällen, wo die einfache Bromkur nutzlos
gewesen war. Die von manchen Autoren mitgeteilten Gefahren der Methode
habe ich trotz vielfacher Erfahrung nicht gesehen. Sie liegen
jedenfalls, wie auch ZIEHEN betont hat, nicht in der Opiumkur, sondern
in dem plötzlichen Ersatz durch große Bromgaben. Man wird also bei
Störungen die Brommenge herabsetzen und nebenbei mittlere Gaben Opium
verordnen.

Von den übrigen Mitteln können, wo Brom und Brom-Opium versagen, am
meisten =Atropin= und =Skopolamin= empfohlen werden. Man gibt ein- bis
zweimal täglich ¼-1 mg, ebenfalls monatelang. Auch =Amylenhydrat= (in
Gaben von 2,0-4,0-8,0 täglich in Wasser) kann versucht werden.

Im =Status epilepticus= ist Eis auf den Kopf und Bromkalium oder
Chloralhydrat im Klistier die übliche Behandlung. Durchgreifende Erfolge
davon habe ich nie gesehen, vielleicht weil die Chloralgabe zu klein
gewählt wurde (2,0), aus erklärlichen Gründen (vgl. S. 62). Dagegen
schienen subkutane Einspritzungen von Atropin (0,0005-0,001 mehrmals) in
einigen Fällen deutlichen Nutzen zu bringen.

Die allgemeine Eigenart der Epileptischen erfordert in ihrem und im
öffentlichen Interesse für einen großen Teil der Kranken wenigstens
zeitweise, bei etwa der Hälfte dauernd die Anstaltsbehandlung. Während
die Epileptischen mit schweren und dauernden geistigen Störungen am
besten den Irrenanstalten zu überweisen sein dürften, eignen sich die
anderen sehr zur Verpflegung in eigenen freien Anstalten, denen
natürlich die Einrichtungen für gewisse Erregungszustände nicht fehlen
dürfen. Auch bei Epileptischen behandelt man diese zunächst mit
=Bettruhe=, wodurch man die krankhaften Affekte und die kurzen Störungen
nicht selten abschneiden kann. Bei den Dämmerzuständen ist ebenfalls
eine günstige Wirkung häufig, während Kranke mit großer Neigung zum
Lärmen, Umherrennen, Schreien, Schlagen usw. oft nur im Einzelzimmer gut
aufgehoben sind. Natürlich muß auch hier die Verlegung in den
Krankensaal möglichst beschleunigt werden. In den schwersten
Erregungszuständen, namentlich auch außerhalb der Anstalt, ist das
Skopolamin (S. 61) das einzig zuverlässige Mittel. In zweiter Linie
kommen Chloral und Morphium in Betracht.

6. Choreatisches Irresein.

Die Chorea minor ist in den meisten Fällen von gewissen =geistigen
Veränderungen= begleitet. Reizbarkeit, Neigung zu unbegründetem
Stimmungswechsel, Teilnahmlosigkeit, Unfähigkeit zu geistiger
Anspannung, Zerstreutheit begleiten die Krankheit meist von Anfang an.
Zuweilen treten diese Erscheinungen von vornherein in den Vordergrund,
so daß die Bewegungstörungen ganz übersehen und die Kranken, wenn es
sich um Kinder handelt, als faul, unartig usw. gestraft, wenn es
Erwachsene sind, wegen ihrer Launen getadelt werden. Bei Erwachsenen
überwiegen im allgemeinen depressive Stimmungen, in manchen Fällen
findet sich eine krankhafte Vielgeschäftigkeit, wobei doch nichts
Rechtes geleistet wird.

Nicht selten entwickeln sich aus diesen geistigen Veränderungen echte
=Psychosen=, und zwar bei akut auftretender Chorea meist =akute
Verwirrtheit= (vgl. S. 80) mit Aufregungszuständen, bei chronischerem
Verlaufe öfters eine Melancholie mit Stupor, die oft in Verblödung
übergeht. Bei den anderen Störungen ist die Aussicht auf Heilung im
ganzen günstig.

Die =Behandlung= ist, abgesehen von der gewöhnlichen Behandlung der
Chorea, symptomatisch.

V. Die Grenzzustände.

Wie auf körperlichem Gebiet, so gibt es auch auf geistigem Gebiet
fließende Übergänge zwischen Gesundheit und Krankheit. Insbesondere bei
erblich neuropathisch Belasteten (vgl. S. 7) findet man Abweichungen im
geistigen Verhalten, die nicht zu den eigentlichen Geisteskrankheiten
gehören. Man bezeichnet sie daher als =Grenzzustände= zwischen
Geisteskrankheit und Gesundheit; weil die zugrunde liegende Belastung in
der Mehrzahl der Fälle ererbt ist, werden sie auch =hereditäres
Irresein= genannt. Ich habe vorgeschlagen, sie nach einem ihrer
wesentlichen Züge =Parapsychien= zu nennen, weil die Eigentümlichkeit
ihres formell oft kaum gestörten Geisteslebens die daran Leidenden
gewissermaßen =neben= den geistig Normalen stellt. Andere Autoren
sprechen von =psychopathischer Minderwertigkeit=, =Instabilität=,
=Irresein der Entarteten=, =psychopathischen Zuständen= usw.

Die geistige =Belastung= kann ererbt oder, was viel seltener ist,
erworben werden. Kopfverletzungen, Gehirn- und Nervenkrankheiten,
Überanstrengung bei ungünstiger Ernährung, schwere Krankheiten wie z. B.
Typhus, Alkoholmißbrauch u. dgl. können auch ohne erbliche Anlage zu
diesen Zuständen führen, zumal wenn sie im Kindes- oder im Jugendalter
einwirken. Bei Erwachsenen sind Kopfverletzungen und überstandene
Geisteskrankheiten in dieser Richtung am gefährlichsten (vgl. Heilung
mit Defekt, S. 51).

Das Wesentliche der Erscheinungen ist das mangelhafte Gleichgewicht der
geistigen Funktionen. Ohne daß ausgesprochene Geisteskrankheiten
vorliegen, findet man ein allzu bewegliches Gemüt, eigentümliche
Denktätigkeit und ungewöhnliche Handlungen, in sehr wechselnder
Zusammenstellung. Den Grundzug bildet die reizbare Schwäche: Stimmung,
Vorstellung und Wille sind allzu leicht erregbar, aber meist ohne die
richtige Nachhaltigkeit. Ähnliches Verhalten bietet normalerweise das
Kind und bis zu einem gewissen Grade das Weib. Bei den Belasteten
bleiben diese Züge für das Leben, und teilweise in übermäßiger
Deutlichkeit. Der Verstand kann dabei ausgezeichnet entwickelt sein,
aber er ist oft einseitig, mehr dem Talent in bestimmter Richtung als
dem umfassenden Genie zuneigend. Das =Urteil= wird oft unverkennbar
durch unklare Stimmungen, Phantasietätigkeit und zufällige Assoziationen
beeinflußt, so daß der =Charakter= schwankend sein kann. Neu in den
Gesichtskreis tretende Personen und Ereignisse erwecken Sympathien und
Antipathien, wofür kein klarer Grund angegeben werden kann. Die bewußte
Überlegung solcher und andrer Erscheinungen wird vermieden, statt dessen
unbestimmten Bildern und mystischen Eindrücken ein bedeutendes Interesse
entgegen gebracht. Spiritismus, Anarchismus und andre Richtungen
gewinnen daher ihre Fanatiker aus diesen Kreisen.

Das Zurücktreten der höheren Urteilsassoziationen macht so die
Belasteten entweder =indolent=, =gleichgültig= gegen wichtige
Geistesinteressen, oder =impulsiv=, zu Äußerungen und Handlungen
geneigt, die eine gesunde Überlegung zurückhalten würde.
Andererseits begünstigt das mangelhafte Urteil, indem es die auch
normalerweise mächtige Wirkung der Erwartung auf die Wahrnehmung ins
Krankhafte steigert, zumal im Affekt das Zustandekommen von
=Erinnerungsfälschungen= (vgl. S. 27). Der Belastete entnimmt aus
den Äußerungen andrer und aus Erlebnissen gern das, was er erwartet
hat, und reiht es in dieser Form einem Gedächtnis ein. Eigentliche
Illusionen sind dabei nicht ausgeschlossen.

Die höchsten Assoziationen, die =ethischen=, sind in ihrer Leistung am
wenigsten wirksam. Auch wo die Erziehung viel getan und die ethischen
Begriffe dem Bewußtsein eingeprägt hat, bleiben sie ohne die normale
Betonung, und zumal der Affekt oder das Begehren, aber auch schon das
Vortreten des eigenen Ichs bringt sie zum Erblassen. So sind die
Belasteten =Egoisten=, ohne das warme Gefühl für die Familie, schon den
Eltern gegenüber von kühlobjektivem Urteil, an Stelle der echten,
verschönenden Kindesliebe, ferner auch ohne innere Neigung zu geordnetem
Leben und Arbeiten. Wo sie Besonderes leisten, trägt meist die zur
Selbstsucht nahe zugehörige =Eitelkeit= das Hauptverdienst. Wo sie
fehlt, ist oft sogar der gewöhnliche Sinn für Ordnung und Sauberkeit
mangelhaft entwickelt. Die Überschätzung der eigenen Person führt im
Verein mit der geringen Objektivität und mit Affekten nicht selten zu
unbestimmten =Beeinträchtigungsvorstellungen=; Andere sind daran schuld,
daß die eigenen Leistungen nicht mehr gewürdigt werden, oder umgekehrt,
man könnte mehr leisten, wenn nicht durch =Andere= Hindernisse und
Gemütsbewegungen geschaffen würden.

Neben dem mangelnden Gleichmaß der einzelnen Geistesvermögen stehen bei
den Belasteten sehr oft =zeitliche Schwankungen= des ganzen Wesens, ein
regelmäßiger oder unregelmäßiger Wechsel von ruhigerem, »vernünftigerem«
Verhalten und triebartiger Unruhe mit lebhafterem Hervortreten aller
krankhaften Eigentümlichkeiten. Diese »Periodizität« findet ihren
höchsten Ausdruck in dem (ebenfalls konstitutionell und meist hereditär
begründeten) periodischen Irresein (vgl. Abschnitt VI, 2).

Viele unserer Kranken haben, abgesehen von den recht häufigen
anatomischen Entartungszeichen, auch im =Äußeren= manches Auffallende.
Der Blick ist nicht selten eigentümlich unstet, ausweichend, oder aber
stechend, flammend, bei weit aufgerissenen Augen, zuweilen in Tränen
schwimmend; das Gesicht zeigt meist frische oder übermäßig lebhafte
Farben, die bei Gemütsbewegungen schnell mit schwerer Blässe wechseln
können. Oft sehen die Betreffenden besonders jung oder umgekehrt älter
aus als sie sind, ihr Alter ist gar nicht nach dem Aussehen zu schätzen.
Die Gesichtsinnervation ist häufig vermehrt, bis zur Spannung oder zu
feinem Zittern und Grimassieren. Je nach dem Charakter können auch die
Haarfrisur (ordentlich oder unordentlich), die Lage des Scheitels, Menge
und Länge des Haares, weibische Frisur usw., der Gang und die Haltung
(selbstbewußt, schlaff, zappelnd, kindisch usw.), die Art der Kleidung
(nachlässig oder gigerlhaft, auch an die Tracht des anderen Geschlechtes
erinnernd usw.) Besonderheiten aufweisen.

Die =Entwickelung= der Eigentümlichkeiten erfolgt fast immer ganz
allmählich. Die ererbte Belastung läßt die Kinder häufig besonders
lebhaft und begabt, zu nervösen Störungen in der Zahnzeit und zum
Delirieren in fieberhaften Krankheiten geneigt erscheinen. Oft werden
delirante Zustände beobachtet, die sehr an Gehirnhautentzündung erinnern
und in der Anamnese gewöhnlich so bezeichnet werden. Die Talente
richten sich oft einseitig auf Musik, Rechnen, Poesie, Schauspielkunst.
Den Mitschülern ist das häufig viel auffallender, als den Eltern,
Angehörigen und Erziehern, sie verfolgen den mit einem »Strich« oder
»Stich« Behafteten mit jugendlicher Unbarmherzigkeit und erhöhen dadurch
seine Neigung, einsam zu sein und durch Grübeleien, dumpfes Hinbrüten
oder phantastische Gedanken die Zeit zu vertreiben. Öfters sieht man bei
den Abnormen, daß sie ohne Grund beim Gehen eine eigentümliche Wahl
zwischen den Steinplatten treffen, z. B. nur die diagonal gestellten
benutzen und bei unregelmäßiger Lage derselben umständliche Sprünge
machen, oder daß sie zeitweise ohne Anlaß in Laufen übergehen usw. Das
spätere Leben kennt sie z. T. als Sonderlinge, Träumer, Schwärmer usw.,
oder es wird bewundert, daß der flotte Kavallerieoffizier in seinen
Mußestunden SCHOPENHAUER, NIETZSCHE, LOMBROSO, MANTEGAZZA studiert --
man kann eben die Oberflächlichkeit seines Wissens nicht beurteilen. Bei
anderen tritt die Mangelhaftigkeit da hervor, wo das Leben größere
Anforderungen an sie stellt. Bei Männern deckt häufig der Eintritt in
den Heeresdienst die Schwäche auf, bei Mädchen ist es die körperlich und
geistig angreifende erste Menstruation, bei Frauen die Begründung des
Haushaltes und weiterhin jede größere Umwälzung darin, was die geringere
Widerstandsfähigkeit hervortreten läßt. Es verringert die
Leistungsfähigkeit schon erheblich, wenn unvorbereitet oder in Gegenwart
anderer etwas schnell geschehen soll; unter solchen Umständen will z. B.
auch schreibgewandten Belasteten nicht der einfachste Brief aus der
Feder. Der Charakter, der bei Normalen doch um den Beginn des dritten
Jahrzehnts, oft schon früher eine gewisse Reife erlangt hat, kommt hier
weit später oder auch niemals zur rechten Entwickelung.

Bemerkenswert ist die außerordentliche Veränderung der Stimmung und des
Bewußtseins durch gewisse Einflüsse. Geringe =Alkoholmengen= verursachen
Rauschzustände mit völliger Veränderung des Wesens, bis zu schweren
Bewußtseinstrübungen, brutalen Gewalttaten usw.: =pathologischer
Rausch=, auch mit eigentümlichen Nachwirkungen, so bei einem Manne, der
am Morgen nach einer Zecherei mit der zwingenden Vorstellung in seinem
Bette erwacht, daß alle Menschen seiner näheren Umgebung gestorben
seien; er muß erst aufstehen und alle Einzelnen aufsuchen, bevor er sich
von der Unrichtigkeit überzeugt. Krankhaft schwere Erscheinungen werden
bei Belasteten oft auch durch Fieber und durch Gemütsbewegungen,
namentlich Zorn, hervorgerufen: =pathologischer Affekt=, ebenfalls bis
zu schweren Bewußtseinstrübungen. Es ist allerdings nicht
unwahrscheinlich, daß der pathologische Rausch und der pathologische
Affekt ausnahmslos der =Epilepsie= angehören (vgl. S. 168), deren
Krampfanfälle vorläufig fehlten.

Bei den weiteren Erscheinungen der Grenzzustände kann man der Übersicht
wegen eine gewisse Einteilung nach den vorzugsweise berührten geistigen
Gebieten vornehmen, aber es muß betont werden, daß die Trennung
künstlich ist, und daß verschiedene krankhafte Richtungen nebeneinander
vorkommen können.

1. Einfache Gefühlsanomalien.

Häufig findet man als Äußerung des Grenzzustandes eine anhaltend trübe
Gemütslage, einen wahren Pessimismus: =konstitutionelle Verstimmung=
nach KRAEPELIN. Alles wird nach der schweren Seite hin aufgenommen, die
Betreffenden »leben nun einmal schwer«. Traurige Eindrücke haften
unendlich lange, jede Aufgabe steht vor ihnen wie ein Berg, die
Beschwerden der Schwangerschaft werden so gefürchtet, daß schon vor der
Ehe Kinderlosigkeit ausbedungen wird, das lebhafte Treiben des Kindes,
die Freude anderer Mütter, wird als unerträglich empfunden. Die
Dienstboten sind nicht da, wenn sie gebraucht werden, aber ihre Nähe ist
so verhaßt, daß sie immer wieder fortgeschickt werden. Jede begonnene
Arbeit wird nach kurzer Zeit durch Ermüdung, Kopfdruck, Aufregung
unmöglich. Von der Umgebung glauben sich die Kranken oft nicht gern
gesehen, von Fremden nichtachtend behandelt, sie möchten deshalb am
liebsten aus der Welt sein. Sie machen sich dann auch selbst Vorwürfe
über irgend welche Verfehlungen oder Nachlässigkeiten oder glauben, ihre
Gesundheit irgendwo unausgleichbar geschädigt zu haben. Für die Zukunft
wird ebenfalls nichts Freudiges erwartet. Von der Melancholie
unterscheidet sich das Bild dadurch, daß die Verstimmung mit
periodischen Schwankungen das ganze Leben hindurch gleichmäßig anhält
und im Gegensatz zu jener gerade durch Zerstreuungen, Vergnügungen usw.
gebessert wird. Oft werden diese mit der größten Heiterkeit genossen und
erst in der Erinnerung ebenfalls in die allgemeine Farbe getaucht.
Vielfach hat die Witterung einen überaus großen Einfluß auf die Stimmung
dieser Kranken. Zuweilen entwickeln sich vorübergehend ausgesprochene
Depressionszustände (Abschnitt VI, 2).

Andere Kranke haben umgekehrt eine =vergröberte Empfindung=; es fehlt
ihnen der feinere Geschmack, das Taktgefühl und die Rücksicht, obwohl
sie selbst oft sehr empfindlich sind. Sie machen sich nichts daraus,
nachts durch Unruhe ihre Nachbarn zu stören, sind aber außer sich, wenn
sie am Schlafen gehindert werden. Meist fehlt ihnen auch der körperliche
feine Geschmack für Speisen und Getränke, obwohl sie großen Wert auf
ihre Nahrung legen, und der feinere Sinn für Musik und Kunst und ein
höheres Naturgefühl. Ihre Stimmung ist oft anhaltend =gereizt= und
=übellaunig=, sie sind mißtrauisch und streitsüchtig und stets bereit,
andere zu ärgern, zu verletzen, zu schädigen. Abwechselnd damit kommt es
wieder zur Unterwürfigkeit, Verzagtheit und Selbstvorwürfen.

Andere Gefühlsanomalien zeigen sich in der übermäßigen =Liebe zu
Tieren=, die sich bis zur Gründung von Asylen für unheilbar kranke oder
alterschwache Hunde und Katzen und zu Verzweiflungsausbrüchen bei ihrem
Tode erstrecken kann. So schickte eine hochstehende Dame ihren Affen,
der den deutschen Winter nicht vertrug, für die kalte Jahreszeit mit
ihrer Gesellschafterin nach Algier, während sie ihren Leuten kaum die
notdürftigste Fürsorge widmete. Unter den Fanatikern der Antivivisektion
sind sicher nicht wenige derartige Gemüter. Wieder andere haben eine
krankhafte Schätzung der =Hände= anderer Menschen, sie betrachten bei
jedem, mit dem sie zusammenkommen, besonders die Hände und bestimmen
darnach ihre Neigung oder Abneigung. Ferner gehören hierher die
übermäßige Vorliebe oder Abneigung gegen bestimmte Gerüche, Anblicke,
Berührungen, Brechreiz der Frau beim normalen Beischlaf usw.

2. Zwangszustände, Phobien.

Ihr bekanntester Typus ist die =Agoraphobie=, die =Platzangst=. Hierbei
bekommt der Kranke, wenn er allein über einen freien Platz gehen soll,
eine unüberwindliche Angst mit dem Gefühl des Versagens der Beine,
schwerem Herzklopfen usw., wodurch ihm das Weitergehen völlig unmöglich
wird. Andere bekommen ähnliche, zuweilen unbestimmtere, aber immer
ebenso zwingende peinliche Gefühle, wenn sie eine hohe Treppe
hinabsteigen sollen, oder auf Höhen, Türmen, Balkonen, ja in
hochgelegenen Wohnungen: =Höhenangst=, noch andere in geschlossenen
Räumen: =Klaustrophobie=, sei es nun das einsame eigene Zimmer, das
Eisenbahncoupé oder ein großer, menschengefüllter Saal, wieder andere
beim Nahen eines Gewitters: =Astraphobie=, auch wohl beim Anblick eines
bloßen Degens usw. Andeutungen davon finden sich bei vielen normalen
Menschen, die z. B. keinen Brief schreiben, nicht Urin lassen können
usw., wenn sie dabei beobachtet werden; auch das geistig bedingte
geschlechtliche Unvermögen gehört hierher.

Eine dritte Form sind die eigentlichen =Zwangsvorstellungen=, wo im
Gegensatz zu den Phobien nicht ein unklares Angstgefühl, sondern ganz
bestimmte Vorstellungen das Quälende sind. Man unterscheidet dabei
besonders die =Zweifel=- oder =Grübelsucht= und die =Berührungsfurcht=.

Die =Zweifel=- oder =Grübelsucht= entwickelt sich meist langsam, häufig
schon in der Kindheit oder in der Pubertät. Die Kranken haben beständig
übertriebene Bedenken, nehmen alles zu schwer, sehen überall nur die
trübe Seite (vgl. S. 176). Bei einer weiteren Steigerung kommt es dazu,
daß die Kranken zwecklose Fragen immerfort »wiederkäuen« müssen, obwohl
sie von der Unsinnigkeit überzeugt sind und sehr unter dem Zwange
leiden. Die Fragen betreffen abwechselnd Gott, die heilige Jungfrau, die
Schöpfung, den Unterschied der Geschlechter usw. Ein von GRIESINGER
beschriebener Kranker wurde in seiner geschäftsfreien Zeit unablässig
von fragenden Gedanken bestürmt: Woher kommt das Glas? Woher kommen die
Würmer? Welches ist der Ursprung der Schöpfung? Durch wen ist der
Schöpfer erschaffen? Woher kommen die Sterne? Warum gibt es Mann und
Frau? Warum bleibt die Natur sich immer selbst gleich? usw. Das
Krankhafte liegt manchmal weniger in dem Inhalt der Frage, als darin,
daß ihre Beantwortung über den Gedankenkreis des Fragenden hinausgeht,
oder daß er auch bei befriedigender Antwort (z. B. wo ist der Sitz des
Verstandes? Antwort: im Gehirn) stundenlang darüber weiter grübeln muß.
Andere Male sind die Fragen an sich äußerst töricht: Warum ist ein
Mensch groß, der andere klein? Warum sind die Menschen nicht so groß wie
die Häuser? u. dgl. m. Nicht selten haben die Vorstellungen einen
blasphemischen oder obszönen Inhalt: Der Kranke muß gotteslästernde
Wendungen denken, manchmal mitten im Gebet, er glaubt, nicht lesen zu
dürfen, ohne Gott verflucht zu haben; er muß sich die Geschlechtsteile
der Leute vorstellen, mit denen er zusammen ist, sich den
geschlechtlichen Verkehr von Menschen und von Tieren ausmalen usw.
Andere Kranke müssen sich die Personen der Umgebung im Sarge oder
verwest vorstellen usw. Manche können diesen oder jenen Weg nicht gehen,
weil sich sonst Befürchtungen oder Grübeleien einstellen könnten, sie
müssen erst dies und jenes verrichten, bevor sie einen Eintretenden
begrüßen usw.

Die Grübeleien können sich auch auf bestimmte Handlungen und
Unterlassungen in der Vergangenheit beziehen, z. B. ob man bei einer
Beichte nichts vergessen habe, ob man ein Stückchen von der Hostie
verschüttet, bei irgend einem Handel den Gegner übervorteilt, durch eine
Arzneiverordnung einen längst wieder Genesenen gefährdet habe; auch
wohl, ob man für einen Dieb gehalten werde usw. Andere Kranke quälen
sich mit dem Gedanken, ob sie nicht diese oder jene Speise besser nicht
gegessen hätten; Mütter werden keinen Augenblick die Vorstellung los,
daß ihren Kindern etwas Übles geschehen sei usw. Wieder andere
Grübeleien betreffen alles, was der Kranke sagt: ob Wörter mit einer
bestimmten Anzahl von Buchstaben dabei sind, ob man ein bestimmtes Wort
ohne Fehler herausbringen oder sich auf einen Namen besinnen können
werde: =Onomatomanie=; oder die Kranken müssen alles zählen, was ihnen
vorkommt; vorbeifahrende Wagen, vorübergehende Menschen, die Gesamtzahl
gewisser Buchstaben in den fünf Büchern Mose, die Steinfliesen auf der
Straße usw.: =Arithmomanie=. Ein daran leidender Kranker, der LEGRAND DU
SAULLE konsultiert hatte, rief beim Hinausgehen: »Sie haben 44 Bücher
auf dem Tisch liegen und tragen eine Weste mit 7 Knöpfen. Entschuldigen
Sie, es geschieht unwillkürlich, aber ich muß zählen.« Die
abergläubische Scheu vor der Zahl 13 ist ein Gegenstück zu diesen
Zuständen, das dem normalen Bereich angehört.

Die =Berührungsfurcht=, _Délire du toucher_, besteht in der einfachsten
Form in der Furcht vor der Berührung bestimmter Gegenstände trotz der
Einsicht, daß die Befürchtung grundlos und unsinnig ist. Weiterhin ist
vielfach diese Überzeugung nicht deutlich vorhanden, sondern nur ein
unbestimmtes Gefühl, daß die Vorsicht übertrieben sei. Während z. B.
manche eine Abneigung gegen das Anfassen von Geldstücken, Türdrückern,
Nadeln, Messern u. dgl. empfinden, obwohl sie deutlich die
Grundlosigkeit einsehen, fürchten andere den Händedruck des Arztes, weil
er Krankheiten übertragen könne, und waschen sich nachher mit
unendlicher Sorgfalt; eine meiner Kranken bekam die Befürchtungen,
nachdem ihr Verlobter an Typhus gestorben war, und konnte lange Zeit
niemand aus seinem Hause in ihre Nähe kommen sehen, ohne in die größte
Angst zu geraten, die sich zuweilen in wilden Beschimpfungen und
Drohungen Luft machte; die Krankheitbefürchtung hielt sie für nicht ganz
unbegründet, das Unsinnige ihrer Reaktion dagegen sah sie vollkommen
ein. Die Berührungsfurcht führt gewöhnlich zu sehr umständlichen
Schutzmaßregeln. Die Kranken waschen sich beständig, wischen immerfort
Staub ab, bedecken Teile des Fußbodens mit Deckeln oder umgestülpten
Schüsseln, lassen offene Schalen mit antiseptischen Lösungen im Zimmer
stehen usw. Häufig erstreckt sich die Furcht auf vermeintlich tolle
Hunde, auf das Verschlucken von Nadeln oder Knochenstückchen beim Essen;
wieder andere fürchten sich, auf schwärzlichem Boden zu gehen. Übergänge
zu diesen Zuständen kommen im normalen Leben genugsam vor, so bei
Menschen, die nicht wohl eine behaarte Frucht (Pfirsich, Aprikose) essen
können, übermäßige Angst vor Kröten, Spinnen, Mäusen haben u. dgl. Dabei
sind die Kranken im übrigen durchaus klar und besonnen. Trotz der
Hemmung, die ihnen in bestimmter Hinsicht, oft in vielen Richtungen,
durch die Zwangsvorstellungen auferlegt werden, können die Meisten ihren
Beruf nachgehen oder sich im Leben bewegen, ohne daß ihrer Umgebung
etwas auffällt.

Als vierte Form kann man, obwohl wir damit über das Gebiet der bloßen
Gefühle hinausgehen, gewisse =Zwangshandlungen= hierherstellen, die
ebenfalls besonders bei erblich Belasteten vorkommen, häufig mit hoher
Verstandesentwicklung vereinigt. Ein bekannter verstorbener Diplomat und
Parlamentarier z. B. war gezwungen, zur Vermeidung von Angstempfindungen
beständig zwei kleine Stöckchen oder Gerten in den Händen zu haben, ein
andrer Angehöriger der vornehmen Kreise mußte, ehe er bei der Tafel sein
Glas ergriff, unter lebhaftem Grimassieren die Arme über den Kopf hinauf
recken, im Gespräch häufig die Zunge weit ausstecken und ohne Rücksicht
auf die Gelegenheit »Schweinhund« ausrufen. Derartige Zwangshandlungen,
die man auch als GILLES DE LA TOURETTEsche Krankheit, Echolalie und
Koprolalie, oder als _Maladie des tics impulsifs_ bezeichnet, kommen
nicht selten durch Kontrastvorstellungen zustande, z. B. als
zwangsmäßige Gotteslästerungen während des Gebets. Häufiger besteht der
Antrieb zu solchen Handlungen nur in der Vorstellung; der Neurastheniker
denkt z. B., wie wäre es, wenn du das Messer deinem Nachbar in die Brust
stießest, wenn du deinem Vorgesetzten jetzt plötzlich einen Kuß oder
eine Ohrfeige gäbest usw., aber er schreitet nicht zur Ausführung.

3. Abweichungen des Geschlechtsgefühls.

Abweichungen auf dem geschlechtlichen Gebiete finden sich bei den
Belasteten sehr vielfach. Der Geschlechtstrieb kann das ganze Leben
hindurch =fehlen=, wobei dann gewöhnlich auch die sekundären
Geschlechtscharaktere wenig ausgeprägt sind: bartlose Männer, knochige
Frauen mit mannähnlichem Körper usw.; er kann aber auch =abnorm früh
erwachen=, schon in den ersten Lebensjahren durch Neigung zum Onanieren
sich kundgeben, bei beiden Geschlechtern, mit den bekannten Bewegungen
und Gebärden. Im Gegensatz zu gesunden Kindern bieten Belastete diese
Erscheinungen ohne jeden äußeren Anlaß, ohne durch Verführung oder durch
Wurmreiz u. dgl. dazu veranlaßt zu sein. Häufiger zeigen sich die
Störungen erst zur Zeit der Geschlechtsentwicklung. Insbesondere bei
Mädchen ruft der Beginn der =menstruellen Entwicklung= Störungen hervor:
Nachtwandeln, Zittern, Beängstigungen, Träume mit unklaren
Beängstigungen oder mit religiösem Inhalt, übermäßige Sentimentalität,
Freundschaften bis zum Wunsch gemeinsamen Todes usw. -- Bei Erwachsenen
zeigt sich die Abnormität des Geschlechtstriebes z. B. in dem
unstillbaren Bedürfnis, das namentlich zeitweise in der Art der
tierischen Brunst auftritt, bei Frauen zuweilen nur zur Zeit der
Menstruation. In manchen Fällen ist das ganze Denken von
geschlechtlichen Vorstellungen erfüllt, alles weckt die Erregung, und um
jeden Preis wird nach Stillung der Begierden gesucht. Männer suchen die
Gelegenheit unter Umständen durch Gewalt, Notzucht oder Mißbrauch von
Kindern herbeizuführen, Frauen geben sich dem ersten Besten hin oder
wenden sich dauernd der Prostitution zu. Andere Frauen finden eine
Befriedigung darin, beständig von Heirat und Verhältnissen zu sprechen,
andere Frauen oder Männer geschlechtlich zu verdächtigen; manche leben
nur auf, wenn sie sich unter Herren befinden, und lassen dann alle
Künste der Koketterie spielen, während sie unter Frauen schlaff und
teilnahmlos erscheinen. Auch der Trieb, sich gynäkologisch untersuchen
oder behandeln zu lassen, kommt unter solchen Verhältnissen vor. Daneben
findet sich sehr oft religiöse Inbrunst, die sich nicht selten mit der
geschlechtlichen Erregung verbindet. -- Besteht bei Männern Impotenz
neben geschlechtlicher Erregung, so kommen sie nicht selten dazu, die
Geschlechtsteile vor Angehörigen des anderen Geschlechts zu entblößen,
ihre Harn- und Stuhlentleerung ansehen zu wollen, von anderen den
Beischlaf vor sich vollziehen zu lassen, kleine Kinder unsittlich
anzugreifen usw.

Bei einer anderen großen Gruppe von Belasteten findet sich =perverse
Sexualempfindung=. Sie richtet sich entweder auf das =andere
Geschlecht=, aber unter =Verkehrung der Lustempfindungen=, oder aber es
besteht nur ein Geschlechtstrieb zum =eigenen Geschlecht=.

a) Der Trieb zum anderen Geschlecht erscheint, nach KRAFFT-EBING, in den
von ihm so benannten Formen des =Sadismus=, =Masochismus= und
=Fetischismus=.

Als =Sadismus= bezeichnet man nach dem Marquis DE SADE, der an dieser
geschlechtlichen Abnormität litt und dadurch historisch geworden ist,
die Eigentümlichkeit, daß die geschlechtliche Befriedigung nicht durch
den Beischlaf, sondern durch Grausamkeiten erreicht wird, die gegen ein
Weib vor, bei oder nach dem Beischlaf oder gegen Knaben oder gegen Tiere
ausgeübt werden. In den schwersten Fällen führt der Sadismus zum
Lustmord, zur Tötung des Opfers, auch zur Zerstückelung der Leiche, zum
Mitnehmen und zum Verzehren von Leichenteilen, insbesondere der
Geschlechtsteile.

Als =Masochismus= bezeichnet man die umgekehrte Empfindung, nämlich daß
die Wollust eintritt, wenn der Masochist von einem Weibe gezüchtigt wird
oder sich ganz in ihrer Gewalt fühlt. Auch diese Erregung wird vor,
während oder nach dem Beischlaf herbeigeführt oder tritt ganz an dessen
Stelle. Der Mann läßt sich je nach der Art seiner perversen Empfindung
züchtigen oder fesseln, demütigen, usw., sich in den Mund urinieren oder
defäkieren usw.

Beim =Fetischismus= wird die Wollust nicht durch das Weib als solches,
sondern durch einzelne Körperteile des Weibes oder durch Kleidungstücke
oder Stoffe hervorgerufen: Brüste, Hände, Leibwäsche, Schürzen,
Taschentücher, Pelzwerk, Seide, Samt usw. Oft ist Potenz nur vorhanden,
wenn diese berührt oder gesehen werden, oder indem daran gedacht wird;
auch in Abwesenheit des Weibes können sie Erektion und Ejakulation
herbeiführen.

b) Bei der =konträren Sexualempfindung= (WESTPHAL) ist nur ein Trieb zum
eigenen Geschlecht vorhanden, keine oder doch nur geringe sexuelle
Empfindung für das andere Geschlecht, obwohl die Geschlechtsorgane
normal entwickelt sind und normal funktionieren. KRAFFT-EBING stellt
vier Entwicklungsstufen oder Erscheinungsformen dieses Zustandes auf:

1. Bei vorwaltender =homosexualer= (auf das eigene Geschlecht
gerichteter) Geschlechtsempfindung bestehen Spuren heterosexualer, auf
das andere Geschlecht gerichteter Empfindung: =psychosexuale
Hermaphrodisie=.

2. Es besteht bloß Neigung zum eigenen Geschlecht: =Homosexualität=.

3. Auch das ganze psychische Sein ist der abnormen Geschlechtsempfindung
entsprechend geartet: =Effeminatio= und =Viraginität=.

4. Die Körperform nähert sich der, der die abnorme Geschlechtsempfindung
entspricht. Nie aber finden sich wirkliche Übergänge zum Hermaphroditen,
im Gegenteil vollkommen differenzierte Zeugungsorgane, so daß wie bei
allen krankhaften Perversionen des Sexuallebens die Ursache im Gehirn
gesucht werden muß: =Androgynie= und =Gynandrie=.

Soviel bis jetzt bekannt ist, kommt die Störung bei Männern häufiger vor
als bei Frauen, doch fehlt es gerade aus der neuesten Zeit auch nicht an
Bekenntnissen weibliebender Frauen (Lesbierinnen). Meist ist der Trieb
in seiner verkehrten Richtung angeboren, schon die ersten
geschlechtlichen Empfindungen der Betreffenden zeigen die Neigung zum
eigenen Geschlecht. Normal Veranlagte gelangen trotz des in den
Verhältnissen liegenden Austausches der ersten geschlechtlichen
Empfindungen mit Angehörigen desselben Geschlechtes, trotz oft jahrelang
betriebener gegenseitiger Onanie von Knaben mit Knaben oder von Mädchen
mit Mädchen, mit dem erwachsenen Alter zu normaler Äußerung des
Geschlechtstriebes. Dagegen machen die konträr sexual Veranlagten
gewöhnlich bei dem ersten normalen Versuch mit dem anderen Geschlecht
die Erfahrung, daß ihnen hier der zur Ausübung erforderliche Reiz fehlt.
Bei nicht übermäßigem Triebe gelingt es ihnen, sich zurückzuhalten und
das hier und da aufsteigende Verlangen nach dem eigenen Geschlecht zu
unterdrücken. Nicht selten schließen homosexuale Männer eine Ehe, in der
Hoffnung, dadurch normale Triebe herbeizuführen und sich vor den
Gefahren des verbotenen Triebes zu bewahren, aber fast immer ohne
Erfolg. Meist sind und bleiben sie ihrer Ehefrau gegenüber impotent,
zuweilen können sie den Beischlaf vollziehen, indem sie sich dabei
vorstellen, daß sie einen Knaben umarmten usw. Geraten sie in die Hände
eines erfahrenen Perversen ihres Geschlechtes, so sind sie meist ihm
verfallen. Sie werden verführt oder lassen sich auch verführen, durch
eine konträre Liebe getrieben, und befriedigen sich in Umarmungen,
Küssen, gegenseitiger Onanie, nicht selten auch in Päderastie. Die
Auswahl der geliebten Person unterliegt den größten Verschiedenheiten;
vornehme Männer lieben Arbeiter, Soldaten, Kellner, vornehme Damen
entbrennen für Prostituierte usw. In anderen Fällen spielen jedoch auch
Bildungs- und Charaktereigenschaften, wirkliche oder geglaubte, die
Hauptrolle.

Nicht selten wird das übrige Geistesleben der Konträrsexualen sehr wenig
durch diese Eigenheit berührt. Es gibt zahlreiche derartig Leidende, an
denen die Welt und oft auch ihre nächste Umgebung durchaus nichts
Auffallendes findet. Oft sind es künstlerisch oder sentimental
angehauchte Personen. Nur bei der Effeminatio und Viraginität
entsprechen die übrigen Neigungen dem anderen Geschlecht: der Mann fühlt
sich im ganzen als Weib und nähert sich dem Weibe im Äußeren und in
seiner Geschmacksrichtung, das Weib nimmt männliche Allüren an, kleidet
sich fast wie ein Mann, raucht und trinkt und treibt männlichen Sport.

In den meisten Fällen ist die konträre Sexualempfindung angeboren,
seltener wird sie erworben im Anschluß an Onanie auf Grundlage nervöser
Belastung. VON SCHRENCK-NOTZING hat besonders darauf hingewiesen, daß
die Nebenumstände, worunter die ersten Geschlechtsempfindungen
auftreten, bei Belasteten von Bedeutung für die ganze Richtung ihrer
späteren Geschlechtsempfindungen werden können; der geschlechtliche
Genuß kann sich an die Wiederkehr der Eindrücke knüpfen, die ihn zum
ersten Male hervorgerufen haben. Bei psychischer Hermaphrodisie ist das
Mißlingen des ersten normalen Beischlafversuchs oft bestimmend für den
Übergang zur homosexualen Ausübung. Diese Erwägungen scheinen namentlich
in prognostischer Beziehung wichtig, weil die erworbene Anomalie eher
besiegbar erscheint als die angeborene. In der Tat hat die =hypnotische
Behandlung= entschiedene Erfolge aufzuweisen. Nach SCHRENCK-NOTZING,
dessen Erfahrungen ich bestätigen kann, richtet sich die Suggestion
zunächst gegen die Onanie und die geschlechtliche Erregbarkeit
überhaupt, weiterhin wird Unempfänglichkeit gegen das eigene Geschlecht
und gegen die speziell reizenden Einwirkungen und Verblassen der
geschlechtlich abnormen Phantasiebilder suggeriert und endlich Neigung
zum anderen Geschlecht und zum normalen Geschlechtsverkehr einzupflanzen
gesucht. Der genannte Autor legt besonderen Wert auf regelmäßigen
normalen Geschlechtsverkehr, und in der Tat kann das Gelingen eines
solchen sehr Gutes wirken, anderseits schadet das Mißlingen sehr, und
die bekannten Gefahren des außerehelichen Verkehrs ermuntern auch nicht
zu solchen Ratschlägen. Noch weniger können wir die Ehe für solche
Belastete ärztlich empfehlen.

4. Abweichungen im Gebiete des Charakters, des Verstandes und der
Phantasie.

Krankhafte Charaktere finden sich unter den Belasteten in großer Zahl.
Die mangelhafte Harmonie der verschiedenen Zweige der geistigen
Fähigkeiten und vielfach eine mangelnde oder unvollkommene Ethik
schaffen abnorme Menschen der verschiedensten Art. Dahin gehören der
=Geizige=, der Schätze sammelt, ohne sie zu genießen, und auf seinen
Geldsäcken verhungert; der =einsame Sonderling=, der sein Leben unter
angehäuften Nutzlosigkeiten verbringt, streng von jedem Verkehr mit
Menschen abgeschieden, vielleicht mit der Aufbewahrung und Ordnung
seiner abgeschnittenen Nägel und Haare, seines Nägelschmutzes und noch
unangenehmerer Abfälle beschäftigt und ohne Zeit und Neigung für irgend
eine andere Tätigkeit; der =Hochmütige=, der mit eingebildeten Talenten
in Literatur, Künsten und Wissenschaften prahlt, als Angehöriger der
vornehmen Welt gelten will, sich um jeden Preis in deren Kreise drängt,
sich der Intimität mit bedeutenden Personen und familiärer Beziehungen
zu Ministern, Gesandten und gekrönten Häuptern rühmt und alles Geld, das
er in rechtmäßiger oder unrechtmäßiger Weise auftreiben kann, dazu
benutzt, um sich den Anstrich des großen Mannes oder der Weltdame zu
geben, der für reich gelten möchte, ohne es zu sein, mit großen
Trinkgeldern über seine Mittel die Bewunderung von Kellnern und
Dienstboten zu erwerben sucht, seine Angehörigen und seine
Standesgenossen geringschätzt, obwohl er keinerlei Grund hat, sich über
sie zu erheben, und über seinen verkehrten Strebungen seine Pflichten
vernachlässigt. Andere Typen sind der beständig um ein nichts und alle
Augenblicke für etwas anderes =Begeisterte=, der =Spielsüchtige=, der
sein Vermögen und seine Ehre im Glücksspiel daran gibt, der
=Kleinigkeitskrämer=, der beständig am Kleinen und Unwesentlichen
festhängt und darüber alles Wertvolle fahren läßt, der =Paradoxe=, der
grundsätzlich nie der allgemeinen Ansicht beistimmt, sondern stets seine
Meinung für sich haben muß und durch keine Gründe zu überzeugen ist, der
=Streitsüchtige=, der bei jeder Gelegenheit seinen Protest einlegen und
seinen eigenen Weg gehen muß, der =Exzentrische=, der sein Geld darauf
verwendet, bei Regenwetter alle Droschken vor einem Theater in Beschlag
zu nehmen, damit das Publikum, das seine Unzufriedenheit erregt hat, naß
werde; der =Verschwender=, der weit über seine Mittel nutzlose Dinge
kauft, nur um sie zu kaufen und sie ungebraucht und unausgepackt zu
Hause stehen zu lassen. Auch gewisse =Hochstapler= unternehmen ihre
Schwindeleien nur aus einer krankhaften, unklaren Sucht zu prahlen. Sehr
nahe stehen ihnen die =Gewohnheitslügner= aus krankhafter Anlage, die
bald selbst an ihre Konfabulationen glauben, glänzende Schilderungen aus
ihrer Vergangenheit entwerfen usw. Auf abnormer Urteilschwäche beruhen
ferner die Einbildungen der bekannten =Erfinder= des Perpetuum mobile,
der Quadratur des Kreises, der Aufhebung der Schwerkraft; die Künste der
=ungebetenen Berater= kranker Fürsten und kriegführender Feldherren, die
selbstgepriesenen Leistungen zahlreicher Dichter und Reformatoren und
anderer Unverstandenen.

Viele von diesen Belasteten zeichnen sich durch glänzendes Gedächtnis,
vortreffliche Redegabe oder auch durch einzelne glänzend entwickelte
Fähigkeiten aus, oder durch große künstlerische Begabung; manche sind
auffallend früh entwickelt, andere zeigen eine wirklich wertvolle
Originalität in Auffassungen und Ansichten, so daß sie dem =Genie=
nahestehen. Oft sind sie geradezu =partielle Genies= oder bei schwererer
Belastung =Karrikaturen von Genies=. Das echte Genie zeigt neben den
hervortretenden guten Eigenschaften und Begabungen ein mindestens
normales Gleichmaß der übrigen Fähigkeiten, während diese Belasteten
neben ihren genialen Zügen große Unvollkommenheiten auf diesem oder
jenem Felde bieten. Unter Umständen sind sie ganz unzugänglich für
Zahlen und Rechnen, für Musik, für Zeichnen, für äußerliche Ordnung, für
regelmäßige Arbeit usw. Deshalb täuschen sie fast immer bald die anfangs
oft sehr hohen Erwartungen.

Eigentümliche Bilder entstehen, wenn auf dem Gebiete der Vorstellungen
einzelne in krankhafter Wertbetonung hervortreten, =überwertige Ideen=,
WERNICKE. In dieser Beziehung spielen namentlich die Liebe und die
Eifersucht eine sehr große Rolle. Wenn schon die normale Liebe einen
bedeutenden Raum im Denken und Handeln des Verliebten einnimmt:
geschlechtliche Hörigkeit, VON KRAFFT-EBING, so kann sie unter
krankhaften Verhältnissen schließlich das ganze Vorstellungsleben
beherrschen. Von dem geschlechtlichen Verlangen kann diese =Erotomanie=
ganz unabhängig sein. Häufig richtet sich die Liebe in diesen Fällen an
ganz Fernstehende, zuweilen an ein eingebildetes Wesen der Phantasie.
Annäherungsversuche können ganz ausbleiben, aber sie können auch zu
schweren Anstößen führen. Ein mir bekannter Kranker dieser Art glaubte
in der noch nicht erwachsenen Tochter eines Schenkwirts das Ideal seines
Lebens gefunden zu haben und versuchte jahrelang, die von ihren Eltern
verbotene Unterredung mit allen Mitteln ins Werk zu setzen, obwohl sein
gewaltsames Vorgehen ihn ins Gefängnis und schließlich in die
Irrenanstalt brachte; allen Auseinandersetzungen begegnete er mit der
überzeugungstreuen Äußerung, daß sein moralisches Recht an seine
Geliebte (die von ihm gar nichts wissen wollte) über das Elternrecht
ginge, und daß er immer wieder den Verkehr mit ihr aufsuchen würde.

Auf ähnlich krankhaftem Boden kann sich die Eifersucht zu einem
alleinstehenden =Eifersuchtswahn= gestalten, der keine Gründe und keinen
Halt mehr kennt. Manche religiöse und politische =Fanatiker= bieten
ebenfalls vorzügliche Beispiele von überwertigen Ideen und ihrer Macht.

5. Störungen des Handelns

können bei erblich Abnormen so sehr in den Vordergrund treten, bei
scheinbar ungestörtem Verstande, daß man lange Zeit ein _délire des
actes_ (Irrehandeln statt Irresein) oder besondere =Monomanien=, _folie
raisonante_ u. dgl. annehmen zu müssen glaubte. Gegenwärtig ist es
allgemein anerkannt, daß ohne gröbere Störungen des Verstandes und
Bewußtseins krankhafte Handlungen nur auf dem Boden des eigentümlichen
geistigen Zustandes vorkommen, den wir als psychopathische Belastung
geschildert haben.

Die abnormen Handlungen haben etwas verschiedene Bedeutung, indem sie
zum Teil =impulsiv=, =triebartig= erfolgen, also ohne daß der Handelnde
imstande ist, sich dem gebieterischen, durchaus zwingenden, dabei oft
ganz unklaren inneren Drang zu widersetzen, während andere Male der
Handelnde einem leichten inneren Antriebe besonders deshalb willenlos
nachgibt, weil sein ethisches Gefühl zu wenig ausgebildet ist, um ihn
zurückzuhalten. Die letztere Form hat man auch als _folie morale_ oder
_moral insanity_ bezeichnet, während es sich in Wahrheit nicht um eine
eigene Krankheitsform, sondern um eine ethische Minderwertigkeit auf
hereditär abnormem Boden und mit mehr oder weniger ausgeprägtem
Schwachsinn handelt. Nur das Vorhandensein der krankhaften
Gesamtbeschaffenheit unterscheidet diese Kranken von dem =geborenen
Verbrecher= LOMBROSOs, während allmähliche Übergänge zwischen beiden
zweifellos vorkommen. Kann doch die psychopathische Belastung durch
Alkoholmißbrauch, Gemütsbewegungen und körperliche Störungen erworben
werden, die wiederum mit dem Verbrechertum untrennbar zusammenhängen.

Verhältnismäßig reine Triebe, ohne den Beigeschmack des ethischen
Defekts, sind besonders der sogenannte =instinktive Selbstmord=, wobei
namentlich in bestimmten Familien Selbstmord ohne rechten Anlaß, etwa in
einem bestimmten Alter, verübt wird; der =Brandstiftungstrieb=,
Pyromanie, der namentlich in der Pubertät, während der Menstruation und
endlich bei Alkoholismus als dunkler, unwiderstehlicher Trieb auftaucht;
der =Mordtrieb=, der besonders bei schwer belasteten Onanisten vorkommt;
der =Stehltrieb=, Kleptomanie, und der krankhafte =Kauftrieb=,
Oniomanie, die beide namentlich bei Menstruierten, ersterer auch bei
Epileptischen als Vorläufer eines Dämmerzustandes, auftreten. Zuweilen
kleiden diese Triebe sich mehr in das Gewand einer Zwangsvorstellung,
z. B. bei dem Dienstmädchen in der Familie ALEXANDER VON HUMBOLDTS, das
um seine Entlassung bat, weil ihm jedesmal beim Auskleiden des Kindes
der Gedanke kam, ihm den Bauch aufzuschlitzen. Häufiger gesellt sich zu
dem dunkeln Triebe eine bestimmte Halluzination, ein Feuerschein (vgl.
S. 162) oder ein befehlender Zuruf. Zuweilen geben die Betreffenden vor
Gericht unter dem Einfluß drängender Fragen fälschlich andere Gründe an,
besonders Rachsucht u. dgl., ähnlich wie für die posthypnotischen
Suggestionshandlungen gewöhnlich irgendwelche Gründe angeführt werden.
Im Gegensatz dazu kommen Affekthandlungen aus geringen Motiven oft bei
Imbezillen und Idioten vor (vgl. Abschnitt VII, 5).

Der =periodische Trieb nach Alkoholgenuß=, die =Dipsomanie=, gehört der
=Epilepsie= an (vgl. S. 159), der überhaupt die geschilderten Zustände
nahestehen.

Viel weniger deutlich, aber doch bis zu einem gewissen Grade
beherrschend zeigt sich der instinktive Trieb bei einer anderen Gruppe
Belasteter als =Unstetigkeit=. Die Betreffenden haben eine angeborene
Neigung zu Ortsveränderungen. Die Gefühle, die andere Menschen an die
Heimat mit ihren tausend Beziehungen anknüpfen, die bei Gesunden nur
durch bestimmte Überlegungen, durch wissenschaftliche oder
Handelsaufgaben usw. überwunden werden, sind bei ihnen gering
entwickelt, und dazu kommt eine Art Angst vor der Ruhe, eine unklare
Unternehmungslust, die sie in die Weite hinaustreibt. FOVILLE hat sie
als _migrateurs_, Wanderungssüchtige, bezeichnet. Bei Besitzenden führt
diese Unstetigkeit vorzugsweise zu Reisen mit dem Schein der
Wißbegierde, des geographischen und ethnologischen Interesses, bei der
erwerbenden Klasse zu häufigem Wechsel der Stellung und des Berufs unter
Bevorzugung entlegener Orte und Länder -- daher so manche auffallende
Handlungen der Deutschen in Afrika! usw. --, bei Ungebildeten ist ihr
Ausfluß vor allem das =Vagabundenleben=, dem freilich auch zahllose
Gebildete anheimfallen, denen geistige oder ethische Unvollkommenheiten,
Neigung zu Alkoholismus und zu periodischer Untätigkeit usw. den Weg der
normalen Arbeit verschlossen haben. Ein großer Teil der Vagabunden
gehört zu den Imbezillen (vgl. VII, 5); aber ein nicht geringer,
wahrscheinlich ein größerer, zu den einfach psychopathisch Belasteten.

Wo sich mit der Unstetigkeit größere =ethische Defekte= verbinden,
werden die Kranken leicht zu =Hochstaplern= jener aus den
Zeitungsberichten bekannten Art, deren Dreistigkeit unbegreiflich
erscheinen würde, wenn man nicht die ganze Entstehungsweise ihres
Verhaltens kennte. Das periodische Zurücktreten ihrer Triebe erscheint
dann dem Uneingeweihten häufig als Besserung durch äußere Einflüsse.

In anderen Fällen führt die triebartige Unruhe im Verein mit
Selbstüberschätzung und Urteilschwäche zu beständigem Kampfe gegen
andere, oft mit der selbstgeglaubten, schließlich wahnhaften
Unterlegung, daß man das =Recht= im Sinne der eigenen geschädigten
Persönlichkeit oder aus Grundsatz verteidige. FALRET hat diese Kranken
als _persécutés persécuteurs_, als »=verfolgungsüchtige Verfolgte=«,
bezeichnet. Sie glauben sich geschädigt, namentlich nicht entsprechend
ihren Leistungen belohnt oder gefördert, und gehen gegen die Ungerechten
vor. Eine Abart dieser Verfolgungsüchtigen bilden gewisse =anonyme
Briefschreiber=, die auf Grund einer wirklichen oder vermeintlichen
Zurücksetzung unausgesetzt namenlose Briefe beleidigenden Inhalts an die
angeblich Schuldigen, ihre Angehörigen und Vorgesetzten usw. schreiben.
Verschiedenheiten kommen insofern vor, als die Schreiber, schon um nicht
erkannt zu werden, selten den eigentlichen Vorgang berühren, sondern
entweder allgemeine Beschimpfungen loslassen, oder zu geschlechtlichen
Verdächtigungen u. dgl. greifen, auch wohl Bestellungen für die Gehaßten
machen, wobei der Inhalt (z. B. Särge) die böse Absicht unterstützen
muß. Zuweilen fehlt für das Vorgehen jeder offene Anlaß, so daß kaum
etwas übrig bleibt, als in dem völligen Fehlen der Moral den Grund zu
sehen, wobei eine übel geleitete Phantasie mitspielt. So in den Fällen,
wo eine achtzehnjährige Waise ihren Pflegeeltern einzeln den Gedanken
der ehelichen Untreue des anderen Teiles eingibt, wo Knaben behaupten,
von Männern zu Unsittlichkeiten verlockt zu sein, wo Damen der
Gesellschaft sich über Belästigungen durch Herren ihrer Kreise beklagen
und Mädchen mit allen Einzelheiten Notzuchtversuche erdichten und sich
zur Beglaubigung Wunden beibringen, die Hände auf den Rücken binden usw.

Eine eigenartige Form der verfolgten Verfolger stellen die =Querulanten=
dar. Von vielen Autoren wird ihre Krankheit unter dem Namen
Querulantenwahnsinn als eine Form der Paranoia aufgefaßt, wobei von dem
gewöhnlichen Bilde abweichend der Wahn sich nicht auf vitale, sondern
auf rechtliche Beeinträchtigungen gründe. Es sind aber aber auch genug
andere Unterschiede vorhanden, während bei den Belasteten Anklänge und
Übergänge zum Querulanten nicht selten sind. Gewöhnlich gibt eine
Streitigkeit, eine getäuschte Hoffnung, ein verlorener Prozeß den Anstoß
zum Ausbruch. Oft handelt es sich um Sachen, wo wirklich ein gewisses
moralisches Recht gestört ist, z. B. wenn jemand eine ihm versprochene
Stelle nicht erhalten hat, weil das Versprechen keine rechtliche
Gültigkeit hatte u. dgl., oder die Streitfrage liegt so, daß der
gewöhnliche Sinn anders urteilt als der Richter und das Gesetz. Dann
beruhigt sich der Geschädigte nicht bei dem Urteil, sondern er legt
Berufung ein, und wenn diese abgelehnt ist, ist er nicht überzeugt,
sieht auch den Grund des Mißerfolges nicht in den wahren Ursachen,
sondern in Bestechlichkeit und Voreingenommenheit der Richter, falschen
Aussagen der Zeugen usw. Seine geringe Urteilfähigkeit -- meist ist
recht deutliche Beschränktheit vorhanden -- gestattet ihm jetzt weniger
als je ein ruhiges Überlegen; der Affekt trübt zugleich seine
Wahrnehmungen, er faßt die Äußerungen des Richters und der Zeugen gar
nicht mehr richtig auf usw. (Erinnerungsfälschung, vgl. S. 27).
Gewöhnlich haben die Querulanten sich schon früher durch
Eigentümlichkeiten ausgezeichnet, durch eigensinnige Rechthaberei und
Streitsucht, durch Neigung zur Zersplitterung ihrer Tätigkeit, zuweilen
durch gewisse Leistungen auf einem ihnen fernliegenden Gebiet, wodurch
ihre Selbstschätzung abnorm erhöht wurde, u. dgl. m. Ein mir bekannt
gewordener Querulant, ein Handwerker, war in seinen Mußestunden Astronom
und machte mit selbstgefertigten Werkzeugen Beobachtungen, die von einer
großen Sternwarte als brauchbare Beiträge angenommen wurden; sein
ungeordnetes, ungewaschenes Äußeres stand in eigentümlichem Gegensatz zu
seinen wissenschaftlichen Neigungen. Er wurde Querulant, als sich bei
einer Straßenregelung herausstellte, daß ein an seinem Hause liegender
Gartenfleck wider Erwarten nicht zu seinem Grundstück gehöre usw. --
Nach Durchfechtung der ursprünglichen Sache, wobei nach dem
Reichsgericht noch Parlament und Herrscher angerufen werden, geht der
»Prozeßkrämer« zu Nebenprozessen gegen die Richter, die Zeugen, die
Sachverständigen, und jedes Erkenntnis, das ihn abweist oder bestraft,
befestigt seine Ideen und veranlaßt ihn zu neuen Schritten. Weil er ganz
für seinen »Fall« lebt, wird es ihm leicht, eine Reihe von
Gesetzeskenntnissen zu erlangen und bestimmte Paragraphen auswendig zu
lernen, die dem Unkundigen bei der lebhaften, überzeugten Redegabe des
Querulanten den zuverlässigsten Eindruck machen können. Die Wirkung der
beständigen, rücksichtslosen Verunglimpfung der Gerichte usw. kann
schließlich höchst gemeingefährlich werden, außerdem kommen auch
tätliche Angriffe auf die »Feinde des Rechtes« vor. Schließlich kann es
durch weitere Ausbildung der Beeinträchtigungsideen zu echter Paranoia
kommen (der Kranke wähnt Vergiftungsversuche, Mordanschläge, womit er
aus dem Wege geräumt werden solle, oder hält sich für einen Reformator
und Rechtsbefreier, der zum Märtyrer geworden sei usw.), in den meisten
Fällen aber bleibt es bei dem Querulieren, das mit zunehmendem
Verblassen des Affektes und wachsender Urteilschwäche endlich in ein
harmloses Hersagen von eingelernten Redensarten und Gesetzesparagraphen
übergeht. Im Verlauf sind periodische Steigerungen und Nachlässe der
krankhaften Tätigkeit sehr häufig.

Behandlung der Grenzzustände.

Die wichtige =Verhütung= der eben geschilderten Störungen des
Seelenlebens fällt mit der im allgemeinen Teil, S. 52-55, besprochenen
Verhütung der Geisteskrankheiten überhaupt zusammen.

Wo sich in der Kindheit Spuren der krankhaften Anlage zeigen, muß
die gesamte körperliche und geistige Erziehung mit größter Sorgfalt
nach nervenärztlicher Vorschrift geregelt werden. Es ist kein
Zweifel, daß man dadurch vielfach krankhafte Anlagen unterdrücken
und normales Wesen erzielen kann. Wo krankhafte Eigentümlichkeiten
der Eltern die ungünstige Einwirkung des Beispiels auf die
belasteten Nachkommen eintreten lassen, ist die Versetzung der
Kinder in gesunde Verhältnisse besonders wertvoll. Sie sollen aber
nicht in Anstalterziehung gegeben werden, sondern man muß sie in
gesunde Familien verpflanzen, wo sie genau beobachtet und je nach
Art des Einzelnen behandelt werden können. Noch gar zu oft,
vielleicht in der großen Mehrzahl der Fälle, werden derartige
eigentümliche oder mißratene Kinder in die Hände eines =strengen=
Erziehers gegeben, sehr zu ihrem Nachteil, denn nur Güte und Geduld
können ihnen helfen, jede Strenge ist geeignet, sie verstockt und
für den erzieherischen Einfluß unzugänglich zu machen. Daß die
gewaltsame Erziehung entbehrlich ist, haben die Erfahrungen der
wenigen ärztlich geleiteten Anstalten für Schwachsinnige und
Epileptische zur Genüge bewiesen. Man ist dort mit der ärztlichen,
psychiatrischen Milde und Nachsicht viel weiter gekommen als mit den
Züchtigungs- und Strafgewohnheiten, die in den Rettungshäusern,
Zwangserziehungsanstalten und leider auch in vielen pädagogisch
geleiteten Idiotenanstalten an der Tagesordnung waren. Die
eigentliche Behandlung ist nach den verschiedenen Formen
verschieden.

Die =Stimmungsanomalien= werden oft sehr günstig beeinflußt, wenn die
Kranken einen ärztlichen Rat erhalten, der ihre ganze Lebensweise
regelt, ihnen vorschreibt, was sie tun und lassen sollen, unnötige
Ansprüche an ihre Kraft ausschaltet, vermeintliche Verpflichtungen durch
ärztliches Verbot aufhebt und Arbeit, Ruhe und Erholung nach den
individuellen Kräften vorschreibt. Oft läßt sich das am besten
erreichen, wenn die Kranken in einer kleinen Nervenanstalt, wo Zeit zur
Besprechung aller Einzelheiten ist, ein gesundes Leben kennen lernen und
allmählich an wachsende Anforderungen gewöhnt werden. Ich habe das in
meinem eigenen Sanatorium in der Großstadt ohne eigentliche
Arbeitseinrichtungen vielfach erreicht, indem ich die zunächst
ausgeruhten Kranken nach und nach an das Treiben der Stadt, an Besuche
der Kunstanstalten, an Vorträge und Lehrgänge gewöhnte, und habe erlebt,
daß sie mit dieser Vorbereitung weiterhin den Anforderungen des Lebens
ganz gut nachkommen konnten. Von anderer Seite -- MOEBIUS, GROHMANN,
BLEULER u. a. sind besondere Nervenheilanstalten mit Arbeitsunterricht
empfohlen worden.

Zuweilen ist es ratsam, die trübe Stimmung zunächst einmal durch eine
eigentliche =Kur= zu lindern oder zu beseitigen, nach dem für die
Depressionszustände (Abschnitt VI, 2) angegebenen Verfahren. Auch die
hypnotische Suggestion kann man oft mit Nutzen anwenden, um das
Selbstvertrauen zu steigern, einzelne Beschwerden zu beseitigen usw.

Die =Zwangs- und Angstzustände= in ihren leichteren Formen weichen nicht
selten der üblichen diätetisch-physikalischen Behandlung der Sanatorien,
im Verein mit der erzieherischen Einwirkung der Anstaltärzte und der
Leidensgenossen. Für die schwereren und eingewurzelten Fälle habe ich
(auf dem Moskauer Ärztekongreß 1897) die Behandlung mit Kodein- oder
Opiumkuren empfohlen, die in der Tat auch in Jahrzehnte alten Fällen
wirkliche Heilungen erzielen. Das Verfahren wird genau so angewendet,
wie es für die Behandlung der Depressionszustände vorgeschrieben ist; es
handelt sich ja in beiden Fällen um Erkrankungen der Organe oder
Apparate, die der Stimmung vorstehen. Daneben ist der psychische Einfluß
des Arztes von großer Bedeutung, der den Kranken über die Erscheinungen
aufklärt, ihm beibringt, daß man die Zwangszustände nicht mit dem Willen
beherrschen, wohl aber ihnen bis zu einem gewissen Grade aus dem Wege
gehen kann. Von manchen Autoren wird auch hier die Hypnotherapie
gerühmt.

Die =Behandlung der Störungen des Geschlechtsgefühls und des
Geschlechtstriebes= ist schon auf S. 185 besprochen worden. Es soll hier
nur noch im allgemeinen Zusammenhange ausgesprochen werden, daß in
dieser Richtung viel Nutzen von einer Klärung der noch sehr streitigen
Frage zu erwarten ist, wann und wie die Belehrung der Kinder über die
geschlechtlichen Verhältnisse vorgenommen werden soll. Meines Erachtens
muß darin ganz individuell vorgegangen werden. Eine genaue Beobachtung
der Kinder, ob geschlechtliche Triebe auftreten, ist in jedem Falle von
den ersten Lebensjahren an nötig. Gelegentlich auftretende Erektionen
bei Knaben haben keine Bedeutung, sie finden sich sehr oft auch bei
gesunden, nicht sexuell erregten Knaben, namentlich bei gefüllter Blase
und bei vorhandener Phimose. Häufige Erektionen geben die Notwendigkeit,
eine Phimose zu beseitigen, zu regelmäßiger Harnentleerung anzuleiten.
Spielt ein Kind gern an den Geschlechtsteilen, so ist sorgfältig
nachzuforschen, ob irgend ein örtlicher Reiz dazu veranlaßt (Oxyuren,
reibende Kleidung, Ekzem u. dgl.). Je nach dem Verhältnis der Eltern zu
dem Kinde wird ein Verbot oder ein Verspotten der häßlichen Angewohnheit
diese beseitigen. Ruft das Kind dadurch absichtlich Wollustempfindungen
hervor, so muß neben der Belehrung und strengem Verbot versucht werden,
durch geeignete Mittel die geschlechtliche Reizbarkeit herabzusetzen.
Dazu eignen sich besonders körperliche Übungen, jedoch nicht im Übermaß,
langdauernde Bäder von 34-32°C. und innerliche Anwendung von
Bromnatrium oder Bromipin monatelang. Die oft empfohlene Anwendung
schmaler Kost und harter Lagerstätten ist ohne günstigen Einfluß,
dagegen muß natürlich zu warmes Lager vermieden werden. -- Treten die
Heranwachsenden in das Leben hinaus, die jungen Männer als Studenten
oder Lehrlinge, die jungen Mädchen in Pensionate oder Familien- oder
Berufsstellungen, so ist jedenfalls eine vernünftige Aufklärung über
die geschlechtlichen Verhältnisse nötig, um Gefahren zu vermeiden. Bei
den Mädchen wird sie am besten durch die Mutter geschehen, bei den
jungen Männern oft am besten durch einen Freund des Vaters, der leichter
einen unbefangenen Ton finden und durch ganz offene, wie
kameradschaftliche Aussprache einen dauernden Eindruck machen wird. Die
heutigen Erfahrungen sprechen mit Sicherheit dafür, daß die
=geschlechtliche Abstinenz= streng zu fordern ist, weil sie =keinen
gesundheitlichen Nachteil= bringt, aber vor =ungeheuren Gefahren
bewahrt=. Man darf dem nicht entgegenhalten, daß es einzelne
Neurastheniker gibt, die durch Abstinenz peinliche Zustände bekommen;
wahrscheinlich würde das nicht der Fall sein, wenn sie nicht durch die
früher allgemein herrschenden Lehren unter der Suggestion von der
Notwendigkeit des geschlechtlichen Verkehrs ständen, und außerdem sieht
man bei solchen Kranken immer wieder, daß der zur Erleichterung
aufgesuchte Geschlechtsverkehr ihnen nur vorübergehend wohltut.

Die =abnormen Charaktere= zu behandeln, gelingt nur in den Jahren der
Erziehung. Später ist alle Mühe vergebens, um so mehr, da das Bewußtsein
der krankhaften Eigentümlichkeit fehlt. Kommen sie schließlich mit
anderen Menschen in schwere Zusammenstöße, so bleibt oft nichts anderes
übrig als die Irrenanstalt. Natürlich fühlen sie sich hier
widerrechtlich eingesperrt, und die Klagen dieser Kranken sind es denn
auch besonders, die das alte Lied von der =ungerechten Einschließung in
Irrenanstalten= wieder auffrischen. Eben weil es sich um =Grenzzustände=
handelt, weil die Kranken nur bei genauer Kenntnis als krank erkannt
werden können, finden sie auch immer Leute, Anwälte und Zeitungen, die
sich der vermeintlich in ihrer Freiheit Geschädigten annehmen. Die
begutachtenden Ärzte sind nicht selten schuld an verkehrten Urteilen der
Gerichte und der Presse, weil sie die Kranken nach alter Weise in der
großen Mappe der Paranoia unterbringen wollen, während jedermann sieht,
daß sie sich von den bekannten Verrückten himmelweit unterscheiden. Daß
sie einen Sparren haben, sieht jeder Laie, aber man will sie deshalb
nicht zu Verrückten stempeln. Gibt sich dagegen der Sachverständige die
Mühe, dem Gericht den Grenzzustand klar zu machen und darzulegen, daß
die krankhaften Eigentümlichkeiten allmählich zur Unzurechnungsfähigkeit
und zur Gemeingefährlichkeit hinüberleiten, so allmählich, wie der stete
Tropfen den Eimer füllt, so wird er fast immer seine Ansicht zur rechten
Geltung bringen. Im bürgerlichen Rechtsverfahren verdient auch
hervorgehoben zu werden, daß für solche Kranke die =Entmündigung= nicht
ein Nachteil, noch viel weniger eine Strafe ist, sondern ein Schutz. Das
wird auch fast immer verkannt.

Die =krankhaften unwiderstehlichen Triebe= bringen die daran Leidenden
fast immer in dauernde Anstaltspflege oder bei Verkennung des
krankhaften Grundes der Erscheinungen in Haft. In der Jugend würde
voraussichtlich durch geeignete Erziehung und Behandlung, durch
Fernhaltung von Alkohol und in den der Epilepsie nahestehenden Fällen
durch lange fortgesetzte Brombehandlung ein Nutzen zu erreichen sein.

VI. Degenerationspsychosen.

1. Paranoia, Verrücktheit.

Die Paranoia ist eine der häufigeren Geisteskrankheiten. Ihr Wesen
besteht darin, daß sich ganz allmählich bei erhaltener Besonnenheit und
ohne primären Affekt =Wahnvorstellungen= entwickeln, die sich festsetzen
und in eine gewisse logische Verknüpfung gebracht werden; sie gehen
entweder aus Sinnestäuschungen hervor: =halluzinatorische= Form, oder
sie entstehen rein durch krankhafte Vorstellungsverknüpfungen:
=kombinatorische= Form. Eine Trennung dieser beiden Formen ist übrigens
nur künstlich durchführbar. Nach dem Hauptinhalt der Wahnvorstellungen
unterscheidet man gewöhnlich noch die depressiven Formen, mit
Verfolgungswahn, und die expansiven, mit Größenwahn (vgl. S. 31). Aber
auch diese vermischen sich oder gehen ineinander über.

Die Paranoia entsteht fast immer bei Personen, die schon vorher gewisse
Eigentümlichkeiten boten. Abgesehen von den körperlichen
Entartungszeichen (vgl. S. 41) haben sie sich oft schon in der Jugend
durch eine Neigung zur Absonderung von anderen Kindern, einseitige
Begabung, lebhafte Einbildungskraft, grundlose Verstimmungen und
Abneigungen, auffallendes Haften einzelner Eindrücke und Vorstellungen
u. dgl. m. ausgezeichnet. In der weiteren Entwicklung tritt häufig eine
zu große Beachtung der eigenen Persönlichkeit in körperlicher oder
geistiger Beziehung hervor. Sie bemerken abnorme Organgefühle und
beschäftigen sich in Gedanken damit, während normalen Menschen ihres
Alters solche Kleinigkeiten gar nicht bewußt werden; sie legen auch
übermäßigen Wert darauf, was andre über sie denken. Diese egoistischen
Züge erklären sich wohl so, daß durch abnorme Veranlagung die höheren
Assoziationen, das »sekundäre Ich«, gegenüber dem primären, kindlichen
Ich, das im wesentlichen das körperliche Selbstgefühl umfaßt, in der
Entwicklung zurückgeblieben sind, wie das für etwas andere Beziehungen
SIOLI in geistvoller Weise angenommen hat. Jedenfalls finden sich so
schon in dem heranwachsenden Menschen die Keime =abnormer
Gefühlsbetonung= der auf die eigene Person bezüglichen Vorstellungen,
die in der weiteren Entwicklung die Fälschung des Urteils zu
Wahnvorstellungen ermöglicht. So bringt beim Anblick eines Kaiserbildes,
beim Hören der Worte »das ist gefährlich«, beim Lesen der
Niederlassungsanzeige einer Hebamme usw. die krankhafte Gefühlsbetonung
es zuwege, daß dem Betreffenden der Gedanke aufschießt; »Ich bin des
Kaisers Sohn« oder »Man will mich umbringen« oder »Ich bin in anderen
Umständen«. Diese krankhafte Eigenbeziehung tritt auch in anderen
Psychosen deutlich hervor, wo entweder ein Affekt überwiegt, wie bei der
Melancholie, oder das Vorstellungsleben geschwächt ist (Verwirrtheit,
Schwachsinn, Hysterie). In der angedeuteten Weise knüpft sich an normale
Wahrnehmungen, besonders gern auch an solche, die aus dem eigenen Körper
stammen (z. B. Magenverstimmung), eine wahnhafte Auslegung (als
Vergiftung); in anderen Fällen werden Halluzinationen oder Illusionen
willig aufgenommen und zu Wahnideen verarbeitet. Der Kranke hört sich
durch Stimmen aus der Ferne bedrohen, oder er vernimmt Schimpfworte aus
dem Rasseln der Räder eines vorbeifahrenden Wagens. Zunächst werden
diese Wahrnehmungen und Gedanken oft noch zweifelnd betrachtet,
allmählich aber erlangen sie Gewalt über das Vorstellungsleben, und in
demselben Maße pflegt auch die Ausführlichkeit der halluzinierten Reden
und Handlungen, die weitere Deutung der abnormen Auffassungen
fortzuschreiten. Die bedrohenden Reden werden nach ihrem Inhalt oder
nach dem Klange der Stimme auf bestimmte Personen, oft auf Bekannte aus
früherer Zeit, andere Male auf zufällig Vorübergehende, auf Nachbarn,
auf unbestimmte Vereinigungen (Freimaurer, Jesuiten, Advokaten usw.)
bezogen. Scheinen sie aus weiter Entfernung zu kommen, so werden
unterirdische Gänge, telegraphische oder telephonische Verbindungen
u. dgl. angenommen, mit unsichtbaren Drähten oder durch die Luft, durch
ein »Ätherverfahren« usw. Gewöhnlich bleibt es nicht bei
Gehörstäuschungen, obwohl diese am häufigsten sind. Das Gemeingefühl und
die Organgefühle werden ebenfalls gestört, die Kranken fühlen sich
anblasen, zwicken, verbrühen, man speit ihnen in den Mund, preßt ihnen
die Brust zusammen, setzt ihnen Schlangen in den Leib, zapft ihnen den
Samen ab, nimmt alle Arten von Unzucht an ihnen vor, elektrisiert und
chloroformiert sie usw. Durch Gesichtstäuschung erscheinen ihnen die
eigenen Züge in ein Affengesicht verwandelt, Bilder bewegen die Augen
und den Mund. Gesichtshalluzinationen sind (außer bei Paranoia der
Alkoholisten und der Hysterischen) selten, am meisten kommen noch
Erscheinungen von Gott, von Heiligen u. dgl. vor. Geschmacks- und
Geruchstäuschungen sind um so häufiger. Zimmer und Speisen riechen und
schmecken nach Kot, Schwefel, Leichen usw. Die verschiedenen Arten von
Täuschungen verbinden sich zu abgeschlossenen Bildern: der Kranke sieht
und hört, daß seine Speisen Gift enthalten, er schmeckt und riecht es
und verspürt auch die Wirkung. Zuweilen werden Fluchtversuche
angestellt, um dem Treiben zu entgehen, aber nach wenigen Tagen sind die
Verfolger auf der Spur. Der Gequälte verstopft sich die Ohren, wendet
alle möglichen Vorsichtsmaßregeln beim Essen an, beschwert sich bei den
Behörden, stellt die nichts ahnenden Verfolger zur Rede, greift sie auch
wohl gefährlich an. Andere Kranke suchen durch lautes Schimpfen ihre
Gehörstäuschungen zu übertäuben. Von ihrer Umgebung nehmen sie ohne
weiteres an, daß sie alles mit höre, die entgegengesetzte Behauptung
erfüllt sie nur mit Mißtrauen. Oft hören sie, wie alle ihre Gedanken
ihnen laut vor- oder nachgesprochen werden, so daß ihre Umgebung alles
weiß, was sie denken. Alle ihre Kenntnisse werden zur Erklärung der
Empfindungen hervorgezogen: ein früherer Offizier, der einmal einen
Aufsatz über das Sprachzentrum gelesen, erklärte sich eine eingebildete
Erschwerung des Sprechens dadurch, daß eine bestimmte ihm feindliche
Persönlichkeit auf seiner dritten linken Stirnwindung sitze. Zur
Bezeichnung derartig barocker Vorstellungen werden oft eigene Worte
gebildet, z. B. »der Zeif zötscht mich«, als Ausdruck für bestimmte
qualvolle Empfindungen. Eine Erklärung derartiger Wortbildungen ist
meist nicht zu erlangen, es sind Einfälle oder halluzinierte Wörter.

Sehr oft entwickeln sich neben den Verfolgungsideen früher oder später
=Größenvorstellungen=. Wenn beide, wie gewöhnlich, nebeneinander
fortbestehen, so wird auch dafür ein logischer Zusammenhang hergestellt.
Weil der Kranke alle Quälereien mutig ertragen hat, wird er jetzt von
Gott erhöht oder von mächtigen Freunden losgekauft, oder umgekehrt, er
wird verfolgt, weil er ein so bedeutender Mensch, ein Sohn des Kaisers,
ein neuer Christus usw. ist. Zuweilen halten sich die Würden und Vorzüge
zunächst in bescheidenen Grenzen: der ehemalige Unteroffizier ist
Leutnant geworden, der Handwerker ein wohlhabender Fabrikant usw.,
andere Male werden die höchsten Titel genannt, Kaiser, Gott und
Obergott. Übernatürliche Stimmen geben ihm Befehle und stellen ihm
köstliche Genüsse in Aussicht.

Besonders phantastische Wahngebäude kommen zustande in den Fällen, wo
Halluzinationen die Nebenrolle spielen und wesentlich =Kombinationen=
und freie Erfindung herrschen. Die Kranken bezeichnen als Quelle ihrer
Erkenntnis oft »=innere Stimmen=«. Sie sind nicht mehr dieselben wie
früher, sie sind vertauscht, verwechselt, um für andere, für Verbrecher
zu leiden. Ihre Bekannten sind ganz anders gegen sie; im Gespräch und in
öffentlichen Reden kommen Sätze vor, durch die sie zum Gespötte aller
Leute dastehen; die Zeitungen werden alle anders gedruckt, um sie zu
täuschen; Kaiser Wilhelm I. und Moltke sind gar nicht gestorben;
Bismarck ist noch Reichskanzler usw. Besonders reich ist die Tätigkeit
dieser Kombinationen im Verein mit =Erinnerungsfälschungen= gewöhnlich
bei Kranken mit Überschätzungsvorstellungen. Ein früherer
Elementarlehrer behauptete, der eigentliche Friedrich Wilhelm IV. von
Preußen zu sein, er habe noch den Thron bestiegen, sei aber dann durch
Hofränke vertauscht worden. Er schilderte ganz im einzelnen seine
Erziehung, seinen Verkehr mit den Eltern mit seinem Bruder Wilhelm, dem
nachmaligen ersten Deutschen Kaiser, beschrieb die Hofempfänge und
Truppenbesichtigungen, die er abgehalten habe. Als seinerzeit der
Kultusminister VON GOSSLER die betreffende Irrenanstalt besuchte, war
der Kranke sehr unzufrieden, daß der Minister keine Audienz erbeten
habe, er habe ihn früher mit Wohltaten überhäuft. Oft leben die Kranken
sich im Benehmen, in der Redeweise usw. auffallend in ihre Rolle hinein,
zwischendurch ist aber der Gegensatz zwischen ihren naiven Vorstellungen
und den wahren Verhältnissen sehr groß, wenn z. B. eine vermeintliche
Kaiserin den Aufwand ihrer Hoffeste dadurch ins Licht setzen will, daß
sie erzählt, sie habe ihren Gästen zur Rückfahrt ganze Pferdebahnwagen
vorbehalten lassen. In diesen Fällen fehlen die Sinnestäuschungen oft
ganz oder sie beschränken sich auf einzelne bestätigende Zurufe, oder
sie stehen mit dem Wahnsystem nicht in Zusammenhang (Halluzinationen von
Schwefelgestank usw.). Auffallend ist es, wie viele dieser Kranken sich
in der Anstalt ganz leicht in die Ordnung fügen, sich sogar ohne
weiteres zur Arbeit bereit finden lassen, zuweilen mit der Begründung,
man müsse doch vorläufig etwas zu tun haben, andere Male unter
ausdrücklichem Widerspruch. Andere gehören freilich zu den
unangenehmsten Anstaltsbewohnern, indem sie beständig Ansprüche im Sinne
ihrer vermeintlichen Stellung machen und bei der Nichterfüllung zu
Tätlichkeiten schreiten.

=Ursachen.= Wie erwähnt, entsteht die Paranoia vorzugsweise auf dem
Boden abnormer Anlage, die in mindestens drei Vierteln der Fälle ererbt,
in den übrigen durch Kopfverletzungen, Gehirnerkrankungen im
jugendlichen Alter u. dgl. erworben ist. Die Gelegenheitsursache zum
Ausbruch der Krankheit sind häufig die Entwicklungszeit und die
Wechseljahre, ferner Frauenkrankheiten, Onanie, Gemütsbewegungen.

=Verlauf.= Die meisten Fälle beginnen im 3., 4. oder 5. Jahrzehnt des
Lebens, zunächst gewöhnlich mit einer Zeit der Vorbereitung, der
Ahnungen, der unklaren Verstimmung, die dann häufig durch ein
plötzliches »Klarwerden«, zuweilen durch einige deutliche
Halluzinationen in die eigentliche Krankheit übergehen.

Nicht selten berühren die Wahnvorstellungen die übrige geistige
Tätigkeit zunächst so wenig, daß die Kranken lange Zeit, Monate und
Jahre hindurch, ihrem Beruf nachgehen können, innerlich freilich immer
auch den krankhaften Gedanken fortspinnend. Man bezeichnete das früher
als =partielle Verrücktheit=, übel genug, weil die Verfälschung der
Auffassung und des Urteils unaufhaltsam gegen die andern Gebiete
fortschreitet, und tatsächlich die ganze geistige Persönlichkeit
erkrankt ist.

Bei einem gewissen Grade der Störung sind dann Zusammenstöße mit der
Außenwelt unvermeidlich. Ob nun Halluzinationen in beeinträchtigendem
Sinne oder mehr allgemeine Verfolgungsideen, ob Größenwahn auf Grund von
Sinnestäuschungen oder von Kombinationen vorliegen -- es gibt einen
Punkt, wo die Gegensätze mit dem gesunden Leben sich berühren müssen.
Häufig gibt dazu die nicht seltene sprunghafte Weiterentwicklung der
Krankheit Anlaß. Es hängt dann von der Art des Wahns, vom Charakter des
Kranken oder von zufälligen äußeren Einflüssen ab, welche Richtung nun
eintritt: Anrufung der Behörden oder Selbsthilfe, harmlose Schutzmittel
oder Selbstmord. Oft wechseln die Kranken den Ort, um den unangenehmen
Einflüssen zu entfliehen, gewöhnlich ist nach kurzer Zeit alles wieder
wie vorher.

Nicht selten treten die Sinnestäuschungen und in unvollständigem Maße
auch die Wahnvorstellungen nach einiger Zeit mehr zurück, so daß
zuweilen für eine Reihe von Monaten Genesung vorgetäuscht wird. Aber
schon die mangelnde Krankheitseinsicht mahnt den Erfahrenen zur
vorsichtigen Beurteilung. Mit dem Wiederhervortreten der krankhaften
Erscheinungen pflegt dann zunächst die Stimmungsreaktion lebhafter zu
werden. Erst im Verlauf von Jahren, manchmal nach Jahrzehnten, nimmt die
Gefühlsbetonung ab, indem sich zugleich eine gewisse ethische Schwäche,
Gleichgültigkeit gegen andere Menschen, gegen die Vorgänge der
Öffentlichkeit usw. zeigt und das geistige Leben sich mehr und mehr auf
den Kreis der Wahnvorstellungen beschränkt, die übrigens mit längerer
Zeit ebenfalls zerfahrener werden. In andern Fällen führt die Überfülle
der Sinnestäuschungen zu einer dauernden sekundären Verwirrtheit. Wohl
zu unterscheiden ist davon eine vorläufig unerklärte völlige und
dauernde =Verwirrtheit der= =sprachlichen Äußerungen=, wobei die
Kranken doch zugleich Aufträge sachlich richtig ausführen, sehr gut
Karten spielen können (transkortikale Paraphasie).

Die kombinatorischen Formen, die im allgemeinen eine stärkere erbliche
Belastung vorauszusetzen scheinen, entwickeln sich demgemäß auch
gewöhnlich in etwas früherem Lebensalter, im dritten Jahrzehnt oder gar
schon zu Ende des zweiten. Die Angaben der Kranken darüber sind wegen
der Erinnerungsfälschungen mit großer Vorsicht aufzunehmen. Der Übergang
in geistige Schwäche erfolgt meist noch langsamer als bei den
halluzinatorischen Formen. Von diesen steht der verwickeltere
»physikalische« Verfolgungswahn, der zur Erklärung der Sinnestäuschungen
so phantastische Annahmen macht (vgl. S. 199 f.), den kombinatorischen
Formen durch das zeitigere Auftreten nahe, während der Verstand bei ihm
schneller zu leiden pflegt. Immerhin bleibt bei allen Paranoischen das
Urteil für äußere Verhältnisse, das Gedächtnis und eine gewisse formale
Logik meist jahrelang erhalten, so daß die Kranken, solange nicht gerade
über den Gegenstand ihres Wahns gesprochen wird, auf den Laien einen
»ganz vernünftigen Eindruck machen«. Es wirkt dann oft sehr
überraschend, wenn sie durch entsprechende Fragen auf die krankhaften
Beziehungen gebracht werden. In zahlreichen Fällen verstehen es die
Kranken übrigens vorzüglich, ihre Wahnvorstellungen zu =verheimlichen=,
weil sie die Stellung der Umgebung dazu kennen. (Vgl. S. 29.) Der
Gesichtsausdruck gibt hier oft wichtige Hinweise (vgl. Fig. 8 u. 9).

[Illustration: Fig. 8. Paranoia. Finsterer, verschlossener Ausdruck.]

Die Kranken halten sich selbst für gesund, oder denken doch, daß die
körperlichen Leiden, die sie verspüren, ihnen nur »gemacht« werden. Nur
bei einer besonderen Form, der =hypochondrischen Paranoia=, steht die
Annahme einer schweren körperlichen oder geistigen Krankheit im
Vordergrunde. Oft auf Grund wirklicher körperlicher Leiden entwickelt
sich hierbei der Wahn, ausgehöhlt, teilweise abgestorben, mit Gift
angefüllt zu sein, einzelne Teile verloren oder durch Nachbildungen von
Holz usw. ersetzt erhalten zu haben. Das unheilbare Krankheitbild, das
entweder, bei schwererem Affekt, zum Selbstmord, oder bei geringerem
Affekt, bald zur Verblödung führt, ist eine Steigerung der
hypochondrischen Züge, die sich bei erblicher Belastung finden (vgl.
S. 198), und scheint immer eine solche vorauszusetzen. Die =Paranoia=
der =Hysterischen= zeichnet sich besonders durch sexuelle
Wahnvorstellungen (Notzucht, Schwangerschaft, Liebschaft mit Fürsten)
oder durch religiösmystischen Wahn aus.

[Illustration: Fig. 9. Paranoia. (Nach WEYGANDT.)]

Die schon in der späteren Kindheit oder in der ersten Jugend beginnenden
Fälle von Paranoia, sog. =originäre Paranoia=, haben oft etwas
Gemeinsames darin, daß sich aus schwereren Erscheinungen der Belastung
schon früh allerlei vereinzelte Wahn- und Zwangsanwandlungen
(Vorstellungen der Zurücksetzung im Vergleich zu den Geschwistern,
Andeutungen von Berührungsfurcht, Zwangshandlungen u. dgl., z. B.
Auswählen bestimmter Steine beim Gehen) zeigen, bis schließlich die
Ahnung auftaucht, nicht bei den rechten Eltern, sondern vornehmer Leute
Kind zu sein. Vermeintliche Ähnlichkeiten, zufällige Äußerungen und
Vorgänge erheben den Verdacht zur Gewißheit, und nun kommt es zu
phantastischer, kombinatorischer Auslegung, =Konfabulation=, im Sinne
unserer früheren Schilderung (S. 200).

Einen etwas anderen Verlauf nimmt eine Gruppe von Paranoiafällen, wobei
sich verhältnismäßig schnell eine erhebliche =Geistesschwäche=
entwickelt. KRAEPELIN hat sie deshalb als =paranoide Formen der Dementia
praecox= aufgefaßt und von der eigentlichen Paranoia abgetrennt. Er
unterscheidet dabei noch wieder die =Dementia paranoides= und eine
zweite Gruppe, die früher von ihm als =phantastische Form der Paranoia=
aufgefaßt wurde.

Die =Dementia paranoides= entwickelt sich meist nach einer einleitenden
Verstimmung, wie sie auch der Dementia praecox vorausgeht, mit einer
verwirrten Erregung, die an Amentia erinnert: die Kranken sind erregt,
verstimmt, ängstlich von zahlreichen Wahnvorstellungen erfüllt. Sie
glauben sich beobachtet, verfolgt, fühlen sich körperlich auf das
schlimmste verändert und glauben auch ihre Umgebung ganz anders
geworden. Meist sind lebhafte Gehörstäuschungen vorhanden. In der
Erregung kommt es oft zu gewalttätigen Handlungen der Kranken gegen sich
selbst oder gegen ihre Umgebung, zu Brandstiftung usw. Gewöhnlich tritt
bald an die Stelle der Angst und Verzweiflung eine gehobene Stimmung,
oft mit den abenteuerlichsten Größenideen, dem Inhalte nach durchaus an
den Größenwahn der Dementia paralytica erinnernd. Das Bewußtsein wird
allmählich deutlich getrübt, die Umgebung falsch aufgefaßt, namentlich
auch infolge von =Erinnerungsfälschungen=, und die Intelligenz läßt
erheblich nach. Sie reden viel, aber in mehr und mehr zusammenhangsloser
und verwirrter Sprache, die durch selbsterfundene Worte und Ausdrücke
noch unverständlicher wird. Nach längstens 1-2 Jahren ist eine
ausgesprochene Verblödung eingetreten. Zuweilen schieben sich in den
Verlauf Wiederholungen der anfänglichen Erregung und Verstimmung ein.

Bei der sog. =phantastischen Paranoia= entwickeln sich, wie KRAEPELIN
ausführt, abenteuerliche Wahnvorstellungen, meist von zahlreichen
Sinnestäuschungen begleitet, in mehr zusammenhängender Weise und werden
eine Reihe von Jahren festgehalten, um dann entweder zu verschwinden
oder völlig verworren zu werden. Eine besondere Rolle spielen dabei
meistens die Wahnvorstellungen körperlicher Beeinflussung, die man als
physikalischen Verfolgungswahn bezeichnet hat; auch der
Besessenheitswahn gehört hierher. Daneben bestehen gewöhnlich mehr oder
weniger ausgeprägte Größenwahnvorstellungen. Die Krankheit führt
meistens in einigen Jahren unter Zurücktreten und manchmal unter einer
gewissen Korrektur der Wahnideen zu geistiger Schwäche; das
absonderliche Benehmen deutet gewöhnlich noch auf einen Rest von
Wahnvorstellungen hin.

Es ist nicht zu bestreiten, daß diese beiden Formen sich von der
gewöhnlichen Paranoia durch ihren baldigen Ausgang in Geistesschwäche
und durch das Ausbleiben einer Systematisierung und logischen Verwertung
der Wahnvorstellungen erheblich unterscheiden und durch ihren Ausgang
der später zu besprechenden Dementia praecox nahestehen.

Die =Vorhersage= ist in Bezug auf die Heilung bei allen Formen
ungünstig; die Wahnvorstellungen treten zwar mit der Zeit, oft erst nach
Jahrzehnten, bedeutend zurück, aber dann ist fast immer eine bedeutende
Geistesschwäche vorhanden, die allerdings nie die Grade erreicht, wie
bei der Hebephrenie und Katatonie. Einzelne Spätheilungen chronisch
Verrückter sind nach zufälligen Erkrankungen an Typhus u. dgl.
beobachtet. Die Lebensdauer wird durch die Paranoia selbst nicht
eingeschränkt, außer durch den auch noch in späten Stadien vorkommenden
=Selbstmord=, der oft ganz unvermutet in sehr überlegter, lang
vorbereiteter Weise vorgenommen wird.

=Diagnose.= Die allmähliche Entwickelung von Wahnvorstellungen mit oder
ohne Sinnestäuschungen bei erhaltener Besonnenheit ist das
Kennzeichnende. Die Unterscheidung von Melancholie ist S. 129 berührt,
über die Differentialdiagnose der Hebephrenie s. den betreffenden
Abschnitt.

=Behandlung.= Die Paranoischen gehören in der ganzen Zeit, wo die
Krankheit mit Erregungszuständen oder mit lebhafterer Gemütsreaktion
einhergeht, in die Irrenanstalt. Ein Heilerfolg ist allerdings nicht zu
erzielen, aber während die Kranken ohne Aufsicht und Anleitung, wie
zumeist in den häuslichen Verhältnissen, gewöhnlich bald sehr entartet,
in Gewohnheiten und Kleidung nachlässig werden und sich nur in das Netz
ihrer Wahnvorstellungen einspinnen, werden sie in einer guten Anstalt
durch Ablenkung und Beschäftigung zum großen Teil auf einer gewissen
Höhe gehalten, und vielfach fühlen sie sich dort wohler als zu Hause.
Nur ein Bruchteil, namentlich viele Kranke mit physikalischem
Verfolgungswahn, bewahrt dauernd eine schwere Abneigung gegen die
Anstalt, der alle Quälereien zugeschrieben werden. Die ruhigen
Paranoischen sind es auch (neben Idioten und Imbezillen) besonders,
denen die Wohltat der heutigen möglichst freien Behandlung in den
Kolonien und Landgütern der Irrenanstalten zugute kommt. Versucht man
dann einmal ihre Entlassung, so leben sie sich zu Hause doch nicht mehr
recht ein, der vorhandene mäßige Schwachsinn erschwert ihnen die
Selbstfürsorge, oder es treten mit der Rückkehr in die alten
Verhältnisse auch die krankhaften Vorstellungen lebhafter hervor.
Außerdem bleibt auch bei anscheinend harmlosen Verrückten immer die
Gefahr, daß sie durch ein zufälliges Ereignis oder durch eine veränderte
Richtung ihres Vorstellungslebens oder durch unzweckmäßige Behandlung zu
Selbstmord oder zu gefährlichen Angriffen auf andere usw. getrieben
werden. Im ganzen wird also die Ausdehnung der Anstaltspflege auch auf
ruhige, nicht »gemeingefährliche« chronische Geisteskranke zu erstreben
sein.

2. Manisch-depressives Irresein.

(Manie, periodisches und zirkuläres Irresein.)

Noch vor nicht langer Zeit war unter den Formen des Irreseins die
=Manie= allgemein als selbständige Krankheitform anerkannt. Früher galt
sie als eine häufige Erkrankung; nachdem man die mit Aufregungszuständen
beginnenden Fälle von akuter Verwirrtheit (S. 80) und die manieähnlichen
Formen der Katatonie und Hebephrenie abtrennen gelernt hatte, wurde die
reine Manie als seltene Krankheit bezeichnet, und neuerdings hat
KRAEPELIN gute Gründe dafür vorgebracht, daß es wahrscheinlich überhaupt
keine =reine Manie= gibt, sondern daß das so bezeichnete Zustandsbild
mit den als =periodisches= und =zirkuläres Irresein= benannten
Krankheitformen zusammengehört, und hat diese ganze Gruppe als
=manisch-depressives Irresein= bezeichnet. Wenn auch die Frage noch
nicht spruchreif ist und die Mehrzahl der Autoren noch an dem älteren
Begriff festhält, so muß man doch jedenfalls KRAEPELIN darin
beistimmen, daß niemand imstande ist, aus dem Zustandsbild allein zu
erkennen, ob ein gegebener Krankheitfall als einfache, als periodische
Manie oder als zirkuläres Irresein aufzufassen ist. So erscheint es
jedenfalls zweckmäßig, die verschiedenen Formen zusammen zu beschreiben.

Das manisch-depressive Irresein verläuft in einzelnen Anfällen, die
entweder die Zeichen einer Manie oder die einer psychischen Depression
oder eine Mischung beider Zustände darbieten.

a) =Die Manie= ist eine geistige Störung, die sich wesentlich in
=krankhaft beschleunigtem Ablauf der Vorstellungen=, zumal ihres
=motorischen= Teiles, und in =gesteigerter Gemütserregung=, zumal nach
der Seite des =heiteren= oder des =zornigen= Affekts, äußert.

Die Beschleunigung des Vorstellungsablaufes (der Ideenassoziation)
besteht weniger in einem erleichterten und beschleunigten Denken
überhaupt, als in einer gesteigerten Lebhaftigkeit, der
Sinneswahrnehmungen und besonders der willkürlichen Bewegungen
einschließlich der Sprachtätigkeit. Der sensorische und noch mehr der
motorische Teil der Gehirnrindenzellen ist in voller Arbeit. Der Kranke
sieht alles, was um ihn vorgeht, die geringste Veränderung im
Mienenspiel, im Anzug, im Benehmen der Umgebung wird wahrgenommen und
ohne Überlegung besprochen. Die gesteigerte Gemütserregbarkeit verwendet
je nach ihrer Grundstimmung den Eindruck im heiteren Sinne, unter Witz
und Spott, oder im zornigen, unter Schelten und Drohungen. Aber es wird
nicht lange dabei verweilt, die Eindrücke jagen sich, und das ruhelose
Sprachzentrum hat gleich wieder anderes zu verarbeiten. Zur kritischen
Tätigkeit des Verstandes ist keine Zeit, die Vorstellungen verbinden
sich nach Gleichklang, Reim, Gleichzeitigkeit und anderen äußeren
Beziehungen, die wirkliche Denkleistung ist geringer als im gesunden
Zustande. Trotzdem gibt das Gefühl des Alleswahrnehmens und der
schlagfertigen Rede, verbunden mit der Empfindung gesteigerter
körperlicher Kraft und Gewandtheit, dem Kranken eine sehr hohe
Selbstschätzung. Im Anfange der Manie und in ihren leichten Formen, wo
die Verstandestätigkeit noch nicht zu sehr durch die Überleistung der
anderen Geistesvermögen unterdrückt ist, drängt das gesteigerte
Selbstgefühl gern zu gesellschaftlichen Leistungen, die häufig als
»Aussichherausgehen« mit Freude begrüßt werden. Der vorsichtige
Geschäftsmann ergreift mit Eifer neue Beziehungen, macht große
Bestellungen, weil ihm die Aussichten und die eigene Gewandtheit im
rosigen Lichte erscheinen, der schüchterne Freund der Einsamkeit
fühlt sich verjüngt und lebenslustig und strebt darnach, andere zu
beglücken; das junge Mädchen läßt die anerzogene Vorsicht außer acht
und bewegt sich z. B. auf der Eisbahn in lebhaftester, prickelnder
Unterhaltung allein und ungeniert in einem Kreise von lauter Herren.
Gewöhnlich ist in diesen Zuständen das Geschlechtsleben gesteigert,
so daß es leicht zu Ausschreitungen kommt; Männer neigen dann wohl
noch mehr zu übermäßigem Alkoholgenuß ohne große Rücksicht auf Ort
und Umgebung. Dabei führt nun die gesteigerte Gemütserregbarkeit um
so leichter zu Anstößen, da die Zunge keine Zügel trägt und alle
Witzeleien und Spöttereien ungescheut herausbringt. Im grundlosen
Zorn kommt es dann auch zu körperlichen Angriffen auf die Umgebung.
Die Sorglosigkeit und die Selbstüberschätzung lassen den Kranken
ohne genügende Mittel Reisen antreten, in Gasthäusern große Zechen
anlegen u. dgl. m.

Es gibt Fälle, wo die Manie auf diesem Punkte stehen bleibt und dann
ganz allmählich wieder zurückgeht: =manische Erregung=, =Hypomanie=;
meist steigert sie sich aber noch, bis die Redegewandtheit in unsinniges
Aneinanderreihen von Worten, Logorrhoe, =Ideenflucht=, und völlig
verwirrtes Schwatzen und Schreien übergeht, von lebhaften Gebärden,
lautem Lachen und Händeklatschen, beständigem Umherspringen begleitet.
Schimpfworte und unanständige Reden werden auch von Personen bevorzugt,
zu deren Gewohnheiten sie sonst durchaus nicht gehören. In den höchsten
Graden ist der Kranke gar nicht mehr für die Umgebung zugänglich, er
verflicht wohl noch die jedesmaligen neuen Sinneseindrücke in seinen
Wortschwall, wird aber damit keineswegs ablenkbar. Der Gesichtsausdruck
spiegelt noch deutlicher als vorher die lebhafte Erregung wieder, der
Blick wird lebhaft durch beständige Bewegungen der Augäpfel, die Augen
glänzen oder funkeln und das Gesicht ist gerötet, weil der Säftezufluß
zum Kopfe gesteigert ist, was ja auch dem allgemeinen Ausdruck des
freudigen und des zornigen Affektes entspricht (vgl. Fig. 10 u. 12). Das
erhöhte Selbstgefühl steigert zugleich die Lebhaftigkeit der
Bewegungen, der Kranke schmückt sich mit Blumen oder Blättern, zieht
wohl auch der Besonderheit wegen seinen Rock verkehrt an oder drapiert
sich mit zerrissenen »umzuändernden« Kleidungsstücken. In seiner
Vielgeschäftigkeit pflanzt er Blumen um, zerteilt Pflanzen in Ableger,
ohne Rücksicht auf die Sauberkeit des Zimmers, um in der nächsten Minute
seiner Vielgeschäftigkeit schon wieder anderen Ausdruck zu geben,
zahllose Briefe zu schreiben usw. Die Bedürfnisse werden ohne Beachtung
von Schamhaftigkeit und Sauberkeit befriedigt, zumal geschlechtlich
erregte Weiber salben ihre Haare mit Speichel, Urin und Kot. Auch
erotische oder feindliche Angriffe auf die Umgebung sind nicht selten.
Das Gefühl für Ermüdung, Hunger, Kälte usw. ist unterdrückt, der Kranke
redet und wirkt Tag und Nacht, schüttet Speisen und Getränke auf den
Fußboden, läuft nackt umher. Wertlose Gegenstände werden zwecklos
gesammelt: Steinchen, Blätter, Zigarrenreste, fremde Taschentücher,
Speisereste usw. füllen die Taschen. Die Rücksichtlosigkeit der
Kraftäußerungen hat im Volk die irrige Meinung hervorgerufen, daß der
»Tobsüchtige« vermehrte Kräfte habe.

[Illustration: Fig. 10. Manische Erregung. (Nach ZIEHEN.)]

Nicht selten steigert sich die heitere, prahlende Stimmung bis zu
ausgesprochenen Größenideen; der Kranke erklärt sich für schwer reich,
für den Weltbeglücker, für den Meister in allen Künsten usw., aber er
läßt diese Vorstellungen ebenso schnell wieder fallen und spottet binnen
kurzem selbst darüber. Zwischendurch schieben sich weinerliche und
ängstliche oder, bei der =remittierenden= Form, apathische Zustände
tage- oder wochenlang ein, wenn dem Kranken doch einmal seine
Erschöpfung oder der Zwiespalt zwischen seiner gehobenen Stimmung und
der Wirklichkeit bewußt wird (vgl. S. 217).

[Illustration: Fig. 11. Dieselbe Kranke wie Fig. 10 im
Depressionszustande. (Nach ZIEHEN.)]

Halluzinationen sind selten, die Kranken erzählen wohl manchmal von
Tieren oder von Fratzen, die sie gesehen hätten, aber es dürfte sich
meist um Aufschneidereien handeln oder um Illusionen, um Falschdeutungen
ungenauer Gesichtswahrnehmungen.

Die Körperwärme bleibt im ganzen normal, nur in den schwersten Zuständen
mit ununterbrochenem Bewegungstrieb kommen Steigerungen vor, die der
Manie als solcher angehören. Der Puls ist sehr wechselnd, auch die
Gesichtsröte weicht zeitweise einer blassen Gedunsenheit, das Gewicht
sinkt stets nicht unbedeutend wegen des Übermaßes körperlicher Bewegung
und wegen unregelmäßiger Nahrungsaufnahme.

[Illustration: Fig. 12. Manische Erregung.]

b) Die =Depressionszustände= bestehen in einer =primären psychischen
Hemmung und trüber Stimmung=. Diese =nervöse Depression=[7] entwickelt
sich häufig so unscheinbar, daß sie der Umgebung gar nicht als eine
Krankheit erscheint. In den nachfolgenden Beispielen ist das wohl
verständlich. Eine junge Frau, die als Mädchen im Elternhause nichts zu
tun brauchte und in jeder Weise verwöhnt wurde, auch reichlichen Verkehr
ohne die daran hängenden Unbequemlichkeiten hatte, verliert in der Ehe
den Frohsinn, sie wird nicht recht fertig mit den häuslichen Geschäften,
nimmt alles schwer, findet schließlich an nichts mehr Vergnügen, und gar
ein Dienstbotenwechsel macht sie völlig mutlos. Eine andere kann die
Trauer um ein gestorbenes Kind nicht überwinden, sie leidet Monate und
Jahre unter dem Kummer, und die Zeit scheint ihn eher zu vergrößern als
zu mildern. Eine dritte erleidet dieselbe dauernde Depression nach
einem Wochenbett, sie erholt sich nicht davon, obwohl körperlich keine
Folgekrankheiten zurückgeblieben sind. Bei anderen wieder gibt schon der
Eintritt der Menstruation den Anstoß zu anhaltendem Deprimiertsein. Auch
bei Männern ist die Krankheit häufig, nach einzelnen Autoren sogar
häufiger als bei Frauen. Hier spielen mehr die Vorgänge des
Erwerbslebens eine Rolle als Ursache: Überarbeitung, Fehlschläge im
Beruf, Enttäuschungen; zuweilen löst bei Männern wie bei Frauen die
Verlobung die Krankheit aus. Auch unglückliche Ehe, durch
Verschiedenheit der Charaktere und Lebensanschauungen oder der
Interessen oder die fortgesetzten Reibungen mit einer reizbaren oder
überhaupt psychopathischen Ehehälfte, gibt für beide Geschlechter nicht
selten die Ursache einer krankhaften Depression ab. Je schwerer die
erbliche Anlage, um so geringer braucht der äußere Anstoß zur Erkrankung
zu sein. Manchmal ist ein solcher in der Tat nicht wohl aufzufinden. Man
kann dann z. B. zweifelhaft sein, wieweit eine unzweckmäßige Kur in der
heute sehr beliebten Art, mit völlig ungeeigneter Kost, kalten Bädern
u. dgl., die Depression direkt hervorgerufen hat oder wegen der
Mißempfindungen im Beginne der Depression unternommen worden ist.
Jedenfalls hat sie immer einen ungünstigen Einfluß auf das Leiden.

Man kann wesentlich =zwei Richtungen= der Depression unterscheiden: nach
der geistigen oder der Gemütseite und nach der körperlichen Seite.

Die =psychische und Gemütsdepression= äußert sich in einer Veränderung
der normalen Gefühlsbetonungen, meist für alle Eindrücke. Entweder
erscheinen sie nur =gleichgültig=, so daß der Sinn für die gewohnte
Tätigkeit und Erholung, für die Familie, für alles, was zum täglichen
Behagen gehört, verloren geht und das Gefühlsleben erheblich abgestumpft
und die geistigen Fähigkeiten deutlich verringert zu sein scheinen, oder
es kommt zu einer direkt =schmerzhaften= Empfindung bei allem, was sonst
erfreulich oder auch gleichmütig aufgenommen wurde. Jeder harmlose
Scherz wird wie eine Kränkung empfunden, das Lachen der Kinder tut dem
Kranken in den Ohren weh, Musik reizt zu Tränen, das Gespräch der am
Fenster Vorübergehenden oder in demselben Straßenbahnwagen Fahrenden
ist unerträglich, jede sonst gar nicht bemerkte Unruhe im Hause ruft
Aufregung hervor, helles Licht und grelle Farben werden nach Möglichkeit
gemieden. Der Umgebung erscheinen die Kranken oft als entsetzliche
Nörgler, die sich an allem zu reiben suchen und sich über die Fliege an
der Wand ärgern. Besonders groß ist die Empfindlichkeit oft während der
Nacht, und da der Schlaf meist sehr gestört ist, besteht hier eine
reiche Quelle der Klagen. Handelt es sich mehr um =Gleichgültigkeit=, so
wird gewöhnlich das Erstaunen oder je nachdem die Entrüstung der
Umgebung hervorgerufen durch die völlige Untätigkeit und durch die
Aufhebung des Sinnes für Ordnung, Reinlichkeit und gesellschaftliche
Rücksichten. Es ist auch wirklich überraschend, wie sonst feingebildete
und wohlerzogene Kranke in nachlässigem, oft geradezu unanständigem
Anzüge vor ihren Angehörigen und auch vor Fremden auftreten, beim Essen
rücksichtslos schmatzen, die Speisen auf dem Teller und darüber hinaus
verschmieren, in den Zähnen stochern, die Serviette als Nastuch
gebrauchen usw. Und dieser Mangel an Anstand wird gewöhnlich um so mehr
empfunden, weil der Kranke für sich wegen seiner Reizbarkeit und
Verstimmung die allergrößte Rücksicht verlangt. Geringe Leistungen, wie
ein notwendiger Brief, werden manchmal zugesagt, aber meist erst nach
wiederholter Aufforderung, nicht selten nach stundenlangem Brüten fertig
gebracht, und dann oft in einer Ausführung, die nicht den einfachsten
Anforderungen entspricht. Alle Aufforderungen, sich zusammen zu nehmen,
nützen nichts; auch die Teilnahme an vorgeschlagenen Zerstreuungen wird
meist abgelehnt. Das bringt dann wieder den Eindruck hervor, als ob der
Kranke seinen Angehörigen nichts gönne. Notwendige Entschlüsse werden
immer wieder hinausgeschoben, geändert, ohne Rücksicht auf ihre
Geringfügigkeit immer von neuem erörtert.

Die =körperliche Depression= führt vor allem zu =hypochondrischen
Gedanken=. Zuweilen sind die Beschwerden lokalisiert auf irgend ein
Organ und treten so sehr in den Vordergrund, daß die psychische
Grundlage völlig übersehen wird. Man vermutet dann einen Magenkatarrh,
ein Hämorrhoidalleiden, ein Unterleibsleiden, je nach den zufällig
daneben vorhandenen oder durch die Neurose hervorgerufenen Beschwerden;
sehr häufige Diagnosen sind natürlich auch Bleichsucht und Blutarmut;
manchmal wird wegen der Schwächegefühle und der Gewichtsabnahme eine
latente Tuberkulose angenommen. Für den Internisten wie für den
Gynäkologen bietet sich auf diese Art ein reicher diagnostischer
Tummelplatz. Nicht selten gibt es bei der Unklarkeit der körperlichen
Erscheinungen so viel Diagnosen, wie Ärzte den Kranken untersucht haben.
Noch schwieriger wird die Sache natürlich, wenn wirklich körperliche
Erkrankungen nebenherlaufen, wie z. B. ein Spitzenkatarrh. Die
Rückwirkung derartiger Leiden auf den psychischen Zustand ist ja
ungemein verschieden, und der tröstende Einfluß einer genauen
Untersuchung, einer bestimmten Diagnose und einer neuen Kurvorschrift
erweckt oft genug bei Arzt, Patient und Umgebung den Eindruck, daß
nunmehr das Richtige gefunden sei. Ein dauernder Erfolg ist damit
natürlich nicht zu erzielen. Bald tritt, neben der vielleicht errungenen
Besserung einzelner Erscheinungen, die psychische Depression wieder
deutlich hervor, oder die Beschwerden suchen eine neue Stelle auf. -- In
vielen Fällen läßt diese Hypochondrie die Arbeitfähigkeit im Beruf
ziemlich unversehrt und bringt auch in dem Gemütsleben keine erheblichen
Änderungen hervor, in anderen aber =vereint sie sich= mit den
allerschwersten =Hemmungen in intellektueller und in ethischer
Hinsicht=, so daß für den Nichtsachverständigen die Annahme einer
schweren Gehirnerkrankung nahe liegt. Sie wird auch oft genug
ausgesprochen, natürlich sehr zum Schaden der Kranken.

Von selbst oder unter dem Einflusse von Kurvornahmen kann die Depression
erhebliche =Schwankungen= aufweisen. Am günstigsten wirken in dieser
Richtung alle Maßregeln, die auch sonst dem kranken Nervensystem
wohltun, vor allem ein Aufenthalt an einem ruhigen, schönen Orte, eine
sehr milde Wasserbehandlung, zuweilen eine leichte Karlsbader Kur usw.
Nach einiger Zeit kommt aber immer wieder die Depression zum Vorschein.
So kann sich die Krankheit viele Jahre lang hinziehen und bei ungenauer
Beobachtung den Eindruck einer =periodischen= oder doch
=rezidivierenden= Krankheit machen. C. LANGE, der bekannte dänische
Arzt, hat die periodischen Depressionszustände als eine Äußerung der
=Gicht= aufgefaßt wie ich meine, mit Unrecht; ich halte die in der Tat
öfters zu beobachtenden Stoffwechselstörungen mit Verminderung der
Oxydationsvorgänge nicht für die Ursache, sondern für die Folge der
nervösen Störung. Der Beweis dürfte in den therapeutischen Erfolgen
liegen. Dasselbe läßt sich auch gegen die zeitgemäße Neigung anführen,
die Depression kurzweg auf eine =Autointoxikation= vom Magendarmkanal
aus zu beziehen. Nach allem, was ich gesehen habe, -- und die Zahl der
aus entsprechenden Kuren zum Nervenarzt kommenden Kranken ist sehr groß
-- bringt die Behandlung der angenommenen Magen- und Darmstörungen nur
insoweit Besserung, als sie mit einer geeigneten Diätetik des
Nervensystems und zumal mit einer Ruhe- und Schonungskur verbunden ist.
Sobald diese aufhört, ist meist auch die Depression wieder da, um erst
mit der gründlichen Behandlung des Nervenleidens dauernd zu
verschwinden.

In der bisher besprochenen Gruppe leichterer Depressionszustände bleibt
die Besonnenheit der Kranken vollständig erhalten. Die psychische
Hemmung kann aber auch so weit gehen, daß alle geistigen Äußerungen
aufgehoben werden und völliger =Stupor= eintritt. Die Kranken bleiben
dann regungslos und stumm im Bett liegen, reagieren auf Anreden und
Aufforderungen nicht, nehmen keine Nahrung an oder lassen sie sich
besten Falles widerstandslos in den Mund schieben und schlucken sie dann
zögernd hinunter, manchmal lassen sie auch Teile davon wieder aus dem
Munde herauslaufen. In ihren Bedürfnissen und in der Reinlichkeit müssen
sie wie kleine Kinder besorgt werden, wenn sie nicht völlig in
Vernachlässigung geraten sollen. Der Gesichtsausdruck läßt meist eine
gewisse Ängstlichkeit oder Ratlosigkeit erkennen. Oft werden die
Vorgänge der Umgebung gar nicht aufgefaßt, in manchen Fällen ergibt sich
aber nach der Lösung des Zustandes, daß sie eine überraschend genaue
Erinnerung an alles Vorgefallene haben; sie sagen dann, sie hätten wohl
gewollt, aber nicht anders gekonnt.

Eine andere schwerere Form der Depression geht mit =depressiven
Wahnvorstellungen= einher, zumal mit Versündigungs-, hypochondrischem
und Verfolgungswahn, wie das für die Melancholie (S. 127) beschrieben
ist. Nicht selten kommt es zu eigentümlichen negativen Vorstellungen,
der Kranke ist gar nicht mehr vorhanden oder doch kein Mensch mehr, die
ganze Welt ist untergegangen, es gibt keine Stadt mehr, keine Eisenbahn
mehr, ihr Körper ist von Holz oder von Glas, auch die Personen der
Umgebung sind derartig verwandelt usw. Zwischendurch versinken die
Kranken auch in diesen Fällen öfters in Stupor.

Je nach der Schwere des Depressionszustandes ist auch das =körperliche
Befinden= gestört. Der Gesichtsausdruck ist trübe und matt (vgl.
Fig. 11), die Haltung schlaff, am liebsten liegen die Kranken im Bett,
sie klagen über Kopfdruck, Angstgefühle, Beklemmung, Herzklopfen,
Schwere und Schmerzen in allen Gliedern. Der Appetit ist meist gering,
der Geschmack erloschen, die Zunge belegt, so daß oft fälschlich ein
Magenkatarrh angenommen wird; der Stuhlgang ist meist sehr träge, die
Harnentleerung verlangsamt. Gewöhnlich geht das Gewicht erheblich
zurück.

c) =Manisch-depressive Mischformen.= Nicht immer sind die manischen und
die depressiven Zustände so scharf ausgesprochen und so streng
voneinander geschieden, wie es vorhin beschrieben worden ist. Oft
schieben sich in die manischen oder in die depressiven Zustände
vorübergehend Zustände des entgegengesetzten Krankheitbildes ein,
stunden- oder tageweise, oder es kommt, wie KRAEPELIN betont hat, zu
wirklichen Mischungen gleichzeitig bestehender manischer und depressiver
Krankheitzeichen. Im Gegensatz zu der echten Melancholie können
depressiv gestimmte Kranke mitten aus der trüben Stimmung heraus
lächeln, lachen oder Witze machen, und ebenso sind manische Kranke
zwischendurch trübe gestimmt und von Verfolgungsideen erfüllt. Endlich
hat KRAEPELIN =manische Zustände mit Hemmung= und =Depressionszustände
mit Erregung= beschrieben und das eigentümliche Bild des =manischen
Stupors= beobachtet. Zu diesen Zuständen gehören auch die zuerst von
HECKER beschriebenen =nörgelnden= Formen der Manie, wobei die Kranken
neben dem erhöhten Selbstgefühl der Manie mißmutige, oft ängstliche
Stimmung zeigen, mit allem unzufrieden sind, überall hetzen und kränken
und immerfort zu klagen haben. Dieselben Zustände zeigen sich vielfach
beim Abklingen manischer Erregungszustände oder beim Übergang von
Depressionszuständen in manische Erregung (s. u.).

d) =Periodische und zirkuläre Formen.= Alle eben beschriebenen
Zustände haben eine ausgesprochene Neigung, sich bei denselben
Personen im Laufe des Lebens mehrfach einzustellen, und zwar
entweder immer in derselben Form, als =periodische Manie= oder als
=periodischer Depressionszustand=, oder in der Weise, daß Manie und
Depression in regelmäßigem Wechsel auftreten: =zirkuläres Irresein=.
In noch anderen Fällen kommt es zu unregelmäßigem Auftreten von
einzelnen oder mehrfachen Anfällen von Manie und von Depression.
KRAEPELIN hat mit guten Gründen darauf hingewiesen, daß ein nur
einmaliges Auftreten einer solchen Erkrankung kein Grund sein kann,
diese seltenen Fälle von der großen Gruppe loszulösen, wie ja auch
bei der ausgesucht periodischen Krankheit Epilepsie gelegentlich
während des ganzen Lebens nur wenige oder gar nur ein einziges Mal
ein Anfall auftritt, und ähnlich verhalte es sich bei anderen
Formen des Irreseins, die aus einem gleichmäßigen psychischen
Schwächezustande hervorwachsen, bei hysterischen Zuständen, bei
Zwangsirresein usw. Die Übergänge von den Formen mit regelmäßiger
Periodizität zu denen mit völlig unregelmäßigem Auftreten und
Verlauf sind so häufig, daß man auch die vereinzelten Anfälle nur
nach dem Grade, nicht nach dem Wesen von den übrigen verschieden
halten kann.

Die strenge Periodizität gehört zu den Ausnahmen. Nur vereinzelte Fälle
verlaufen so, daß etwa regelmäßig mit jedem Frühling eine manische
Erregung oder eine Depression einträte oder etwa der Sommer eine
Erregung, der Winter eine Depression brächte und umgekehrt. Die
Zwischenzeiten sind vielmehr meistens ganz verschieden lang, die
einzelnen Anfälle gleichen sich nur selten photographisch, wie früher
oft behauptet wurde, einzelne manische Anfälle beginnen oder schließen
mit depressiven Phasen, während diese bei anderen ganz fehlen; manche
Depressionen enden mit leichter manischer Erregung, und daß die
einzelnen Anfälle oft gemischte Stimmungen bieten, ist vorhin schon
mitgeteilt worden. Vorläufig ist man, wie schon eingangs gesagt, aus dem
Studium eines einzelnen Anfalles durchaus nicht imstande, etwas darüber
zu sagen, ob es sich um eine einmalige Erkrankung handelt, oder ob noch
gleichartige oder anders geartete Störungen später folgen werden. In
den meisten Fällen ist der erste Anfall ein Depressionszustand
verschiedenen Grades; daran schließt sich in etwa gleicher Häufigkeit
eine freie Zeit oder ein manischer Zustand, worauf dann die Genesung
eintritt. Selten schließt sich hier gleich wieder ein Depressionszustand
an, dem nachher wieder eine manische Periode folgt. Es können aber auch
mehrere Depressionszustände mit freien Zwischenzeiten aufeinander
folgen, ohne daß manische Zeichen auftreten.

Die Dauer der einzelnen Zustände schwankt von wenigen Tagen bis zu
Monaten und Jahren, ebenso die Dauer der freien Zwischenzeiten.
Allmählich pflegen die Anfälle länger und die Zwischenzeiten kürzer
zu werden, so namentlich in den Rückbildungsjahren; nachher wird oft
das Verhältnis wieder günstiger. Allmählich macht sich auch in den
freien Zwischenzeiten eine gewisse geistige Veränderung geltend, es
tritt keine rechte Krankheitseinsicht für die überstandenen Zustände
ein, die Leistungsfähigkeit nimmt ab, das Selbstbewußtsein
verringert sich oder wird umgekehrt krankhaft erhöht, die Stimmung
bekommt etwas Schwankendes. Der neue Anfall beginnt entweder
allmählich, so daß die Umgebung aus den bekannten Erscheinungen
schon weiß, was bevorsteht, und darnach ihre Vorbereitungen treffen
kann; manchmal merken die Kranken es auch selbst und begeben sich in
die Anstalt oder ergreifen die Flucht, um die Verbringung in die
Anstalt zu umgehen. Oft tritt die neue Erkrankung oder der Übergang
in die andere Phase ganz unvermittelt ein, während einer Nacht usw.
Der Wechsel in dem Aussehen und im ganzen Wesen der Kranken kann
höchst überraschend sein (vgl. Figur 10 u. 11 auf S. 210 f., die
dieselbe Person im manischen und im Depressionszustand zeigen). Das
richtige Vorgefühl für den herannahenden Zustand hat besonders eine
Gruppe von leichteren Depressions- und Erregungszuständen, die
KAHLBAUM als =Cyklothymie= bezeichnet hat; sie sollen auch bei
langer Dauer die geistigen Fähigkeiten völlig unberührt lassen,
während in einer anderen Gruppe, wo Anfälle und Zwischenzeiten kurz
dauern und die Anfälle mit schwerer manischer Erregung verlaufen,
allmählich ein erheblicher Rückgang der Geisteskräfte zu erwarten
ist.

Das =Wesen= des manischdepressiven Irreseins ist bisher ganz unklar. Man
hat zum Vergleich die Menstruation und die epileptischen Anfälle
herangezogen, ohne damit eine Erklärung zu bringen. MEYNERT hat die
Theorie aufgestellt, daß z. B. bei allgemeiner Blutarmut auch das
Gefäßzentrum in Hirnschenkeln, Pons und Oblongata blutarm sei, daß damit
seine Leistung, die Verengerung der Arterien, abnähme und die Arterien
des Gesamthirns sich erweiterten: apnoetische Atmungsphase der
Rindenzellen mit dem subjektiven Ausdruck der heiteren Verstimmung. Die
arterielle Erweiterung beträfe aber auch die Arterien des Gefäßzentrums
selbst, dessen Leistung damit wieder hergestellt würde: Genesung.
Übermäßige Erweiterung der Arterien im Gefäßzentrum bewirke umgekehrt
Überleistung desselben, abnorme Arterienverengung: dyspnoetische
Atmungsphase der Rindenzellen mit trauriger Verstimmung und Hemmung des
Gedankenablaufs usw. Jedenfalls ist damit nur eine geistreiche Theorie
ausgesprochen.

Die =Diagnose= hat zunächst mit der richtigen Deutung des einzelnen
Zustandes zu rechnen, in den Fällen, wo keine früheren Anfälle dagewesen
sind, oder wo die Anamnese im Stich läßt. Die Feststellung einer
psychischen Depression, die gar nicht oder ungenügend durch nachweisbare
Verhältnisse bedingt ist, gehört bei einiger Aufmerksamkeit nicht zu den
schwierigen Dingen. Jedenfalls spricht die Erfahrung dafür, daß höchst
selten eine nervöse Verstimmung angenommen wird, wo wirkliche Ursachen
der Verstimmung auf irgend einem Gebiete vorliegen. Um so häufiger wird
der krankhafte Ursprung der Verstimmung übersehen. Ist die Depression
als krankhaft erkannt, so sind zunächst die schwereren Erkrankungen
auszuschließen, die mit ähnlichen Zuständen beginnen oder verlaufen
können. Dahin gehört vor allem die Dementia paralytica in den Formen mit
depressiv-hypochondrischem Beginn. Pupillenstarre, Ungleichheit oder
Aufhebung des Kniereflexes, häsitierende Sprache und Silbenstolpern,
Störungen der Gesichtsinnervation u. dgl. kommen bei einfacher nervöser
Depression nicht vor, aber auch vor dem Erscheinen dieser körperlichen
Zeichen läßt sich fast immer aus der Intelligenzstörung die Dementia
paralytica erkennen. Der einfach Deprimierte =klagt= über
Gedächtnisschwäche, aber die Prüfung ergibt, daß sein Gedächtnis
ungestört, daß ihm nur das Nachdenken durch die psychische Hemmung und
die Unlustgefühle erschwert ist; der Paralytiker klagt in unbestimmten
Befürchtungen, übersieht aber gerade die wirklichen Ausfallerscheinungen
und weiß sie immer zu entschuldigen, wenn man ihn darauf hinweist. Trotz
aller Depression nimmt er die Äußerungen seiner Krankheit im ganzen
leicht, während der einfach Deprimierte in jeder Kleinigkeit eine Stütze
für seine Verzweiflung findet. Bei der Beschreibung der Dementia
paralytica ist hierauf noch genauer einzugehen. Außerdem bleibt der
Paralytiker fast nie bei den einfachen trüben Vorstellungen stehen, er
kommt vielmehr gewöhnlich zu widersinnigen oder doch übertriebenen
Gedanken, die den Charakter der geistigen Schwäche tragen und mindestens
in das Gebiet der Wahnvorstellungen reichen, die bei einfacher
Depression nicht vorkommen.

Schwieriger ist oft die Unterscheidung von beginnender =Paranoia=,
solange nämlich die Kranken sich über die neuen Empfindungen und
Vorstellungen noch im unklaren sind und mit der Aussprache zurückhalten.
Bei genauer Beobachtung läßt sich aber meist bald erkennen, daß der
Paranoiker nicht einfach traurig und gehemmt ist, sondern einen
mißtrauischen, beobachtenden, trotzigen Zug hat, worin sich die
beginnenden Beeinträchtigungsvorstellungen widerspiegeln. Bei der
=Dementia praecox= in ihren verschiedenen Formen finden sich neben der
Depression regelmäßig von vornherein schwachsinnige Züge, Albernheiten,
Andeutungen von körperlicher Spannung oder Sonderbarkeit, kein
deprimierter, sondern schlaffer oder sonstwie veränderter
Gesichtsausdruck.

Von der =Melancholie= unterscheiden sich die hier behandelten
Depressionszustände ohne weiteres durch das Alter der Kranken, wenn sie
vor den klimakterischen Jahren beginnen (vgl. S. 127). Nicht so leicht
sind die Depressionszustände zu trennen, die erst in den
Rückbildungsjahren beginnen. Sie haben gegenüber der echten Melancholie
im ganzen den rascheren und günstigeren Verlauf, sie zeigen mehr Hemmung
und Verlangsamung der Willenshandlungen gegenüber der ängstlichen oder
reizbaren Verstimmung der Melancholie. Deutlicher noch sprechen für die
Depressionszustände des manisch-depressiven Irreseins Andeutungen von
manischer Erregung, Ideenflucht, Selbstüberschätzung usw., die natürlich
der echten Melancholie nicht zukommen.

Die leichteren Formen der Depression werden, wie schon angedeutet (vgl.
S. 214), leicht für Neurasthenie oder Hysterie gehalten. Die
gleichmäßige trübe Stimmung, die nicht gerade von den körperlichen
Beschwerden der Neurasthenie oder von dem hysterischen Befinden abhängt,
wohl aber gelegentlich von manischen Anklängen durchbrochen wird, die zu
der sonstigen Gebundenheit in auffallendem Gegensatze stehen, ist das
für den Depressionszustand Entscheidende.

Auch die =manischen Zustände= werden oft übersehen. Ihre geringeren
Grade gelten wohl geradezu als Zustände besonders guter Gesundheit,
namentlich wenn sie mit leichten Depressionszuständen abwechseln, die
dem Laien und dem Kranken selbst eher als krankhaft erscheinen.
Schwerere manische Erregungen können mit den Erregungszuständen der
=Katatonie= und der =Dementia paralytica= verwechselt werden; die
Unterscheidung ist bei diesen Krankheiten behandelt. Sie kann auch
dadurch Schwierigkeiten bieten, daß bei beiden Krankheiten ebenfalls ein
Wechsel zwischen Erregungs- und Depressionszuständen vorkommt, also eine
einfache zirkuläre Störung vorgetäuscht werden kann. Immer ist für die
manische Erregung die deutliche Ideenflucht und die Ablenkbarkeit der
Vorstellungen kennzeichnend; das unterscheidet sie auch von den
=epileptischen Dämmerzuständen=, die sonst mit den verwirrten manischen
Erregungen eine gewisse Ähnlichkeit haben. Auch den =hysterischen
Aufregungszuständen= fehlen Ideenflucht und Ablenkbarkeit.

Am größten sind, wie KRAEPELIN ausführt, die diagnostischen
Schwierigkeiten naturgemäß bei den noch wenig bekannten Mischzuständen,
der Manie mit Denkhemmung und dem manischen Stupor. Erstere wird von den
Erregungszuständen Imbeziller durch die Ideenflucht, die
Unbesinnlichkeit der Kranken und ihre tobsüchtigen Handlungen bei
geringer Unruhe unterschieden; im manischen Stupor widerstreben die
Kranken aus Gereiztheit, nicht aus einfachem Negativismus, sie beachten
die Umgebung und reagieren darauf, während die Katatonischen stumpf oder
absichtlich gleichgültig sind.

=Behandlung=. Ob die Lebensweise und die äußeren Verhältnisse einen
Einfluß auf die frühere oder spätere Wiederkehr und auf die Schwere der
einzelnen Anfälle des manisch-depressiven Irreseins haben, ist sehr
zweifelhaft. Auch bei dauernder Anstaltpflege sieht man die Anfälle,
soweit sie früher bestimmte Zeiten hatten, ebenso regelmäßig
wiederkehren. Gegen die manischen Anfälle ist empfohlen, bei den ersten
Anzeichen umschlagender Stimmung, die dem Anfall vorhergehen, große
Gaben Bromsalze, 12,0-15,0, zu reichen, oder größere Morphiummengen,
0,03, einzuspritzen, oder endlich in der Zwischenzeit Atropin
einzuspritzen (HITZIG).

In den Depressionszuständen geringeren Grades werden gewöhnlich alle
Mittel und Methoden angewendet, womit man neuerdings gegen nervöse
Zustände kämpft. Hat die Depression ihre Zeit gedauert und hört damit
von selbst auf, so sind die Kranken meist der Meinung, daß sie durch
ihre eigene Energie oder durch die unternommenen Reisen geheilt worden
wären. Viele von diesen Fällen füllen die günstigen Statistiken der
Wasserheilanstalten und der modernen Anstalten mit Arbeitkuren. Wenn der
Kranke mit dem Nachlassen der Depression wieder anfängt, gern zu
arbeiten, nimmt man an, daß die Arbeit ihn geheilt habe. Ist eine Anzahl
von Anstalten besucht, wie das bei der langen Dauer der Krankheit oft
vorkommt, so wird natürlich der letztbesuchten der Ruhm zuteil, oft nur
so lange, bis die Schwankung zum Besseren wieder vorüber ist. Ähnlich
geht es mit den Kranken, die in Frauen-, Magen-, Stoffwechsel- oder
sonstwie ärztliche Kuren kommen. Bei der unbestimmten Dauer der
Krankheit wäre es schwer, ein wirkliches, sachliches Urteil zu gewinnen,
wenn nicht die von mir gerade für die einfachen Depressionszustände
dringend empfohlene =Opiumkur= als wirkliches =Heilmittel= dadurch
erwiesen würde, daß sie (richtige Diagnose vorausgesetzt) wohl
ausnahmslos in 2-3 Monaten zu einer völligen und oft endgültigen Heilung
führt. In leichteren Fällen kommt man auch hier mit dem =Kodein= aus
(vgl. S. 60). Neben der Arzneibehandlung, die hier entschieden als
spezifische Kur an die erste Stelle tritt, sind =Bettruhe= für die erste
Zeit, =milde Wasserbehandlung= und geeignete =Ernährung=, wie im vierten
Abschnitt angegeben (S. 118 f.), unentbehrliche Hilfsmittel. Sobald der
krankhafte Affekt verschwunden ist, kann man die Patienten fast immer
ohne Mühe an eine Tätigkeit gewöhnen, die ihren Kräften angemessen ist.
Am meisten Schwierigkeit macht das in den alten, ganz verschleppten
Fällen, wo eine vieljährige Depression die Kranken ganz von der Idee
der Arbeit entwöhnt hat. Hier mag dann wohl ein Arbeitsanatorium
wünschenswert sein. Über ihre dauernden Erfolge ist mir nichts bekannt
geworden.

Die Behandlung der =Manischen= ist nur in einer Anstalt richtig
durchführbar. Auch in dem besteingerichteten Hause ist es unmöglich, die
Kranken vor den sie erregenden Einflüssen der Außenwelt und der
gewohnten Umgebung zu bewahren und ihre krankhaften Handlungen ohne
gewaltsame Beschränkung unschädlich zu machen. Im Anfange der Krankheit
ist es bei der Unternehmungslust der Kranken meist nicht schwer, sie zu
einem Ausflug nach einer Anstalt zu bereden und ihnen an Ort und Stelle
klar zu machen, daß eine ärztliche Behandlung ihrer Nervosität u. dgl.
wünschenswert sei. Leider wird der Zustand gewöhnlich erst dann richtig
beurteilt, wenn schwere Erregung eingetreten ist. Dann ist eine
gewaltsame Verbringung, sogar unter Anwendung einer Zwangsjacke,
manchmal nicht zu umgehen, in den meisten Fällen wird es aber auch nun
noch genügen, wenn Eltern oder sonstige Achtungspersonen mit der nötigen
Bestimmtheit aussprechen, daß man nach ärztlichem Rat den Aufenthalt in
einer Heilanstalt für notwendig halte und erforderlichen Falles
notgedrungen Gewalt brauchen werde. Die Anwesenheit reichlicher
Hilfskräfte erspart dabei meist wirklichen Zwang.

Für die Behandlung selbst ist =Ruhe= die Hauptsache. Der Manische gehört
ins Bett. In der Anstalt wird man zunächst versuchen, die
=Bettbehandlung= in einem gemeinsamen Krankensaale durchzuführen,
vielfach wird das aber vereitelt, weil der Kranke durch die Vorgänge in
seiner Umgebung gereizt wird und seinen Übermut an den Genossen ausläßt.
Dann ist es ratsam, ihn allein, in einem größeren Raum unter Aufsicht zu
Bett liegen zu lassen. Von der =Isolierung= im kleinen Einzelraum
(üblerweise vielfach Zelle genannt) ist so viel wie irgend möglich
abzusehen, weil dabei leicht Unsauberkeit und andere schlechte
Gewohnheiten einreißen. Freilich kommt man nicht immer darum weg. Dann
sind glatte, aber möglichst wenig unfreundliche Räume mit Strohsack oder
Matratze und sogenannter unzerreißbarer Decke, Nachtgeschirr aus
gepreßter Pappe usw. unentbehrlich. Es muß aber immer wieder versucht
werden, den Kranken an ein besseres Lager, an ein besser ausgestattetes
Zimmer zu gewöhnen. Man lasse lieber ein paar Decken und Bezüge
zerreißen, als den Kranken das Gefühl der Fürsorge entbehren. Luft,
Licht, Reinlichkeit, gute Nahrung und Erfüllung aller unschädlichen
Wünsche, auch wenn sie überflüssig erscheinen, sind selbstverständlich
freigebig zu gewähren. Der Arzt hat durch ruhiges, freundliches
Auftreten bei taktvollem Ausweichen gegenüber den höhnenden und
anreizenden Äußerungen des Kranken oft doch großen Einfluß auf ihn.

Das beste Hilfsmittel bei schweren Erregungen ist das erst im letzten
Jahrzehnt allgemein bekannt gewordene =Dauerbad= (vgl. S. 57). Kranke
mit der heftigsten tobsüchtigen Erregung, bei denen die Isolierung
unmöglich erscheint, werden im =vielstündigen=, nötigenfalls =Tag und
Nacht= fortgesetzten Bade von 34°C durchaus erträglich und allmählich
beruhigt. Das Badezimmer muß so eingerichtet und die Pfleger oder
Pflegerinnen müssen so gekleidet sein, daß es nichts ausmacht, wenn die
Kranken anfangs oder zwischendurch etwas stürmisch mit dem Wasser
umgehen.

Beim Gebrauch der Dauerbäder kann man die beruhigenden Arzneimittel fast
immer entbehren. In der Privatpraxis, bevor die Kranken der Anstalt
übergeben werden und für den Weg dahin, ist das beste Mittel das
Skopolamin (S. 61). Man kann es geradezu als Reagens für Manie
bezeichnen. Man gibt es am besten innerlich, zu 0,0005-0,001-0,002! pro
dosi und nötigenfalls mehrmals täglich. Was in der Literatur von üblen
Wirkungen des Mittels gesagt worden ist, bezieht sich auf die subkutane
Anwendung, die viel stärker wirkt und Benommenheit, taumelnden Gang,
Akkommodationslähmung hervorruft. Man greift also nur im Notfall dazu,
hauptsächlich wenn der Kranke das völlig geschmacklose und daher leicht
in jedem Getränk unterzubringende Mittel auf keine Weise einnimmt. Man
gibt dann nur die Hälfte der innerlichen Dosis. Manchmal kann man auch
nur dadurch das Dauerbad durchführbar machen, daß man zu Anfang nebenher
Skopolamin gibt.

Läßt die Erregung nach, so kann man die Kranken täglich einige Stunden
aufstehen und im Garten spazieren gehen lassen. Besteht zugleich noch
Schlaflosigkeit, so gibt man zweckmäßig und auch mit guter Wirkung für
den nachfolgenden Tag abends Trional, Sulfonal und vielleicht noch
besser Dormiol oder Veronal. Die beiden letzteren kann man auch bei Tage
in kleinen Gaben als Beruhigungsmittel reichen, zumal im Abklingen der
Erregung. Für die ganz verschleppt verlaufenden Erregungen hat JOLLY
systematische Anwendung von Opium empfohlen.

3. Dementia praecox, Jugendirresein.

(Dementia simplex, Hebephrenie, Katatonie.)

KAHLBAUM hat zuerst erkannt, daß unter den als Melancholie, Manie oder
Paranoia mit Ausgang in Verblödung aufgefaßten Krankheiten eine große
und häufige Gruppe gemeinsame klinische und prognostische Züge aufweist,
die hinreichenden Grund geben, sie jenen früher so viel umfassenden
Begriffen zu entziehen und sie in einen gemeinsamen Rahmen
zusammenzufassen. Sein Schüler HECKER beschrieb 1871 die Hebephrenie,
KAHLBAUM selbst 1874 die Katatonie, und in den letzten Jahren hat
KRAEPELIN diese beide Formen nebst der einfachen Verblödung jugendlicher
Individuen unter dem gemeinsamen Namen Dementia praecox als besondere,
nahe zusammengehörige Krankheitgruppe mit schlagenden Gründen erwiesen.

Ihre gemeinsamen Eigenheiten bilden Entstehung auf Grund erblicher
Anlage, der Verlauf unter eigentümlichen Verblödungserscheinungen und
die im ganzen ungünstige Prognose. Misch- und Übergangsformen zwischen
den drei Arten sind nicht selten. Im wesentlichen kann man folgende
Bilder für die einzelnen Formen aufstellen.

a) Die Dementia simplex, der primäre konstitutionelle Schwachsinn.

In den der Pubertät folgenden Jahren, seltener erst im dritten
Lebensjahrzehnt, stellt sich ohne auffallende Erscheinungen ein gewisser
geistiger Rückgang ein. Oft handelt es sich um mäßig begabte oder von
vornherein leicht imbezille Menschen, die bis dahin durch Fleiß und
Anstrengung ihre Unvollkommenheit verdeckt hatten, andere Male um
anscheinend besonders begabte Menschen. In dem Alter, wo bei anderen die
selbständige, bewußte Arbeit und die Bildung des Charakters anfängt,
versagen ihnen die geistigen Kräfte. Statt vorwärts zu kommen, versinken
sie in dumpfes Brüten, verlieren das Interesse an der Arbeit und die
Übersicht über abstrakte Verhältnisse. Nicht selten machen sich
erhebliche ethische Defekte geltend; die Kranken lügen und betrügen,
ergeben sich der Onanie, quälen Tiere und Menschen, verbummeln und
werden auch bei günstigen äußeren Verhältnissen zu Vagabunden. Die
Stimmung ist meist reizbar, abwechselnd kleinmütig und zornig, in
manchen Fällen überaus albern. Im Laufe der Jahre kommt es zu völligem
Aufhören der geistigen Antriebe, die Kranken sprechen nicht mehr und
rühren sich nur, soweit sie angetrieben werden, und führen ein rein
vegetatives Leben. Trotzdem zeigt sich, wenn sie zum Sprechen zu bewegen
sind, daß sie ihre früher erworbenen Kenntnisse behalten haben. Je nach
dem Grade ihres Schwachsinns bilden diese Kranken einen großen Teil der
Insassen der Arbeitshäuser oder der Pflegeanstalten.

b) Die Hebephrenie.

Bei dieser Form tritt der geistige Rückgang nicht so unvermerkt ein,
sondern =unter den Erscheinungen einer subakuten, seltener akuten
Geistesstörung=. Gewöhnlich beginnt sie mit einem Depressionszustande.
Die Kranken klagen über Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Schwindelgefühl,
auch wohl über Gleichgültigkeit gegen alles, was sie sonst bewegt hätte,
trübe und freudige Vorfälle. Allmählich stellt sich Niedergeschlagenheit
ein, Angstgefühle treten auf, meistens auch bald Sinnestäuschungen,
allerlei Visionen, unbestimmte Geräusche, üble Gerüche und schlechte
Geschmacksempfindungen. Weiterhin hören sie sich beschimpfen oder
bedrohen und fühlen sich körperlich verändert. Dann treten
Wahnvorstellungen hinzu, manchmal die Sinnestäuschungen überwiegend.
Weibliche Kranke glauben schwanger zu sein, andere glauben sich verhext,
entehrt, körperlich zerstört, vergiftet, Männer fühlen, wie ihnen der
Samen abgezogen wird, oder glauben, in ein Weib verwandelt zu sein.
Vielfach treten Versündigungsvorstellungen auf. Früher oder später
kommen auch Größenideen vor, nicht selten in der abenteuerlichsten Weise
und an die dementen Größenvorstellungen der Paralytiker erinnernd. Das
Unsinnige der Wahnvorstellungen gibt meist einen deutlichen Hinweis auf
die Krankheitform. Trotzdem fühlen sie sich oft selbst krank und
behalten eine gewisse Besonnenheit und Ordnung der Gedanken und des
Benehmens, nur zeitweise tritt unter manischen Erregungen stärkere
Verwirrtheit und Unklarheit auf, mit Verkennung der Umgebung und ihrer
Personen. Die früher erworbenen Vorstellungen und Erinnerungen bleiben
meist erhalten, aber die neuen Eindrücke werden wohl gemerkt, aber nicht
verwertet, sie können und wollen nichts mehr lernen und nichts mehr
leisten. Ihr Handeln ist teils von Trägheit, teils von albernen
Antrieben geleitet. Zuweilen begehen sie ganz unsinnige Handlungen,
entkleiden sich auf der Straße, drängen sich mit törichten oder
unanständigen Anforderungen in fremde Häuser, lachen beständig oder in
endlosen Anfällen, prostituieren sich geschlechtlich, begehen im Heere
die auffälligsten Ausschreitungen oder gehen einfach davon. Auch schwere
Angriffe auf irgend welche Personen, ohne den leisesten Grund, werden
beobachtet. In Rede und Schrift tritt oft eine starke Verworrenheit
hervor, sie sprechen geziert, mit absichtlicher Verdrehung der Wörter
oder in gesuchten Ausdrücken, unter beständiger Wiederholung
gleichgültiger oder selbstgeschaffener Wortverbindungen, aber unter
Beibehaltung eines geordneten Satzgefüges, das den sinnlosen Inhalt auf
den ersten Blick noch verschleiert. Auch in der äußeren Anordnung
verraten die Schriftstücke den krankhaften Charakter: die Buchstaben
weisen eigentümliche Schnörkel auf, die Schriftart wechselt in demselben
Briefe mehrmals ohne Bezug auf den Inhalt, Ausrufungs-, Fragezeichen und
Unterstreichungen sind wie verstreut in die Aufzeichnungen. Durch
unregelmäßiges Essen kommen die Kranken zunächst oft sehr herunter,
später sind sie oft geradezu gefräßig und daher in sehr gutem oder
überreichem Ernährungszustande. Allmählich stellt sich in der Mehrzahl
der Fälle, nach KRAEPELIN bei etwa 75% der in die Anstalten gelangenden
Kranken, tiefe Verblödung ein, teils unter völligem Verlust der
menschlichen Gewohnheiten, teils unter einer oberflächlichen geistigen
Regsamkeit, die durch läppisches oder verwirrtes Reden, bizarre
Angewohnheiten, eigentümliche Bewegungen, Neigung zum Zupfen an den
Kleidern oder Gliedern, Neigung zum Zerreißen oder Schmieren, Onanieren,
eintönige Selbstbeschädigungen usw. ein krankhaftes, schwachsinniges
Gepräge erhält. Dieses Benehmen kann sich durch Jahrzehnte unverändert
erhalten. Zwischendurch können dann noch wieder Andeutungen der früheren
Erregungszustände, der Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen
auftauchen. Eine größere Anzahl der Kranken kann unter Anstaltspflege
eine gewisse Haltung bewahren, mechanische Arbeit leisten, an den
Anstaltsvergnügen teilnehmen usw. Nur ein sehr kleiner Teil, nach
KRAEPELIN etwa 8%, kommt zur Genesung in dem Sinne der bürgerlichen
Lebensanforderungen bescheidener Kreise.

c) Die Katatonie.

Als Katatonie oder Spannungsirresein hat KAHLBAUM ein Krankheitbild
gezeichnet, das der Reihe nach die Erscheinungen der Melancholie, der
Manie, des Stupors und bei ungünstigem Verlaufe auch der Verwirrtheit
und des Blödsinns bietet und sich daneben durch motorische Krampf- und
Hemmungserscheinungen auszeichnet. Die Mehrzahl der Fachgenossen hat
sich lange gesträubt, das Bild in seiner ganzen Ausdehnung anzuerkennen,
vielmehr glaubte man, die katatonischen Symptome ganz verschiedenen
Krankheitformen zuschreiben zu müssen, insbesondere der Amentia, der
Paranoia, dem periodischen und zirkulären Irresein usw. Insbesondere
durch die Bemühungen von NEISSER (1887) und neuerdings vor allem der
KRAEPELINschen Schule ist gegenwärtig die Frage als dahin entschieden
anzusehen, daß in der Tat die KAHLBAUMsche Schilderung im wesentlichen
zutrifft, daß die katatonischen Erscheinungen eine klinisch und
prognostisch einheitliche Gruppe ausmachen und daß sie endlich der
Hebephrenie und der einfachen Verblödung des Jugendalters nahestehen.
Die Katatonie bildet somit einen wichtigen Teil der von KRAEPELIN
aufgestellten Gruppe der Dementia praecox.

Die Katatonie beginnt gewöhnlich mit einem =Vorstadium= von allgemeinem
=nervösen Übelbefinden=, das zuweilen monatelang anhält, manchmal nur
durch Mattigkeit, Unlust, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, wilde Träume
ausgezeichnet, manchmal mit einem oder mehreren deutlichen
=Depressionszuständen= durchsetzt ist. Weiterhin stellen sich dann,
nicht selten unter =Ohnmachten= oder vereinzelten =Krampfanfällen= von
epileptoider Art, =Sinnestäuschungen= und =Wahnvorstellungen= ein. Die
Kranken sehen religiöse oder Teufelsbilder, wilde Tiere, Flammen, Hölle
und Gräber, abgehackte Köpfe und Würmer im Essen, hören Musik, Lärm und
Bedrohungen, Reden, Stimmen allerart, spüren elektrische Ströme im
Körper usw.; halten sich für verloren, sündig, vom Teufel besessen,
glauben den Weltuntergang gekommen, fürchten hingerichtet oder gemartert
zu werden, fühlen sexuelle Schändungen und Verlockungen und glauben
ihren Körper auf die wundersamste Art zerstört und verändert. Meistens
erst später kommen Größenideen hinzu und stehen dann beglückend im
Vordergrunde: die Kranken sind ungeheuer reich, berühmt, in den höchsten
Stellungen, Christus und Gott, die Frauen sind ebenfalls reich und
vornehm, gehen mit hohen Verlobungen und Heiraten um, bestellen
Hochzeitmähler usw. Fast immer ist bei beiden Geschlechtern die sexuelle
Erregung sehr groß und von rücksichtslosem Ausdruck. Die Handlungen
vollziehen sich ganz im Sinne dieser Wahnvorstellungen, die Kranken
begehen Ausschweifungen, beten viel, fangen auch wohl an, den
Gottesdienst zu stören; andere machen Selbstmordversuche oder
gefährliche Angriffe auf ihre Umgebung. Im Gespräch zeigen sie sich
verkehrt und voller Widersprüche, sie verkennen alle Personen, fassen
aber doch gut auf und begrüßen daher die Personen immer mit derselben
verkehrten Bezeichnung. Die Erinnerung an die Vergangenheit ist
ungestört, sie erzählen oft beständig davon.

Entweder aus diesem Vorstadium, das den Hauptzügen der Hebephrenie sehr
ähnelt (vgl. S. 227), oder ganz ohne bemerkbare Vorboten, aus voller
Gesundheit heraus, entwickeln sich dann die kennzeichnenden Zustände der
Katatonie: der =katatonische Stupor= und die =katatonischen
Erregungszustände=. Jeder von beiden Zuständen kann den Anfang machen.

Der =katatonische Stupor= unterscheidet sich von dem gewöhnlichen
Stupor (vgl. S. 216), der eine allgemeine Erschlaffung darstellt,
sehr wesentlich durch die Erscheinungen =starrer motorischer
Gebundenheit=. Die Kranken nehmen bestimmte, oft sehr eigentümliche
Haltungen und Stellungen ein und behalten sie Tage, Wochen, ja
Monate unverändert bei. Sie liegen oder stehen bildsäulenartig oder
in den verzwicktesten Stellungen und Haltungen da, vielleicht den
Kopf oder den Oberkörper zum Bett hinaushängend, lassen sich in
solcher Haltung steif in die Höhe heben, knieen so lange auf einer
Stelle, bis sie Gelenkentzündungen bekommen, falten die Hände bis
zum Druckbrand. Das Gesicht ist maskenartig starr, die Augen sind
geschlossen und fest zusammengekniffen, oder starr weit geöffnet,
die Pupillen weit, der Lidschlag erfolgt sehr selten. Beim Versuch,
dem Kranken die Augen zu öffnen, rollt er die Augäpfel stark nach
oben. Die Lippen werden oft rüsselartig zusammengeschoben,
Schnauzkrampf. Gibt man dem Kranken Nahrung, so klemmen sich seine
Kiefer fest zusammen. Jedes Glied leistet dem Versuch, es zu
bewegen, starken Widerstand und nimmt nach passiver Beugung mit
Federkraft die alte Stellung wieder ein. Man bezeichnet dies
widerstrebende Verhalten als =Negativismus=. Wenn die Kranken zum
Gehen zu bewegen sind, tun sie das oft in der sonderbarsten Weise,
auf den Zehen, mit gestreckten Knien, auf dem äußeren Fußrande,
unter sonderbarer Drapierung des Hemdes oder der Kleider, auch wohl
rutschend oder springend, meistens langsam und steif, manchmal
ruckweise und schnellend.

Gewöhnlich sprechen die Kranken in diesem Zustande gar nicht oder nur
einzelne Worte, lispelnd und flüsternd, sie beantworten keine Frage,
reagieren auf keine Berührung oder Reizung, lassen sich nicht zum
Schreiben bewegen. Nicht selten hat man aus ihrem Mienenspiel den
Eindruck, als ob sie sprechen oder reagieren wollten, aber nicht können.
Auch darin zeigt sich dieser Negativismus, daß sie vielfach das
Gegenteil von dem tun, was vernünftig wäre: keine Kleider dulden, sich
neben das Bett legen, Kleider und Betten verkehrt anwenden, fremde
Betten aufsuchen usw. Kranke, die hartnäckig ihre Nahrung zurückweisen,
verzehren öfters mit Gier die für andere hingestellten Speisen. Auch zur
Entleerung des Harns und Stuhlganges sind sie nicht zu bewegen, solange
sie auf dem Klosett sind oder das Nachtgeschirr vor sich haben;
unmittelbar darauf lassen sie alles ins Bett. Auch den Speichel und bei
Schnupfen den Nasenschleim lassen sie achtlos herunterlaufen, zuweilen
spucken sie auch rücksichtslos um sich.

[Illustration: Fig. 13. Katatonikergruppe. (Nach KRAEPELIN.)]

Manchmal wird der Negativismus zeitweise durch =Katalepsie= ersetzt. Die
Glieder nehmen dabei die bekannte wächserne Biegsamkeit an und
behalten längere Zeit die gegebenen Stellungen bei. Figur 13, aus
KRAEPELINs Lehrbuch, zeigt eine Gruppe solcher Kranken photographiert.
In diesen Zuständen haben die Kranken auch die Neigung, Worte oder
Gebärden der Umgebung nachzuahmen usw. Zwischendurch kommen auch
vereinzelte plötzliche Bewegungen, Schimpfen, Schreien, Krähen oder
Singen vor, auch unvermutete Gewalthandlungen sind nicht selten.

[Illustration: Fig. 14. Manierierte katatonische Schrift. (Nach
WEYGANDT).]

Die =katatonischen Erregungen= haben ihre Eigentümlichkeit in
=stereotypen Wort- und Bewegungsäußerungen=. Die Wortstereotypie oder
=Verbigeration= besteht in der beständigen Wiederholung derselben Worte
oder Sätze, oft verstümmelter Worte oder ganz sinnloser
Silbenverbindungen oder einzelner Buchstaben in immer derselben
rhythmischen Betonung, schreiend, flüsternd oder singend, nur durch
zufällige Einwirkungen manchmal etwas umgeändert. Dazwischen heulen,
brüllen, kreischen und johlen sie, lachen unmäßig, auch gewöhnlich in
rhythmischer Weise. Auch in der Schrift zeigt sich die Stereotypie in
der beständigen Wiederholung derselben Wörter, Buchstaben, Zahlen und
Schnörkel, in sonderbarer Schrift und Interpunktion, in eigentümlicher
Anordnung der Niederschrift und seltsamen Zeichnungen (vgl. Fig. 14).
Die stereotypen =Bewegungen= zeigen sich in starrer Haltung, z. B. in
der Stellung des Gekreuzigten, oder in merkwürdigen Bewegungen. Die
Kranken drehen sich mit großer Schnelligkeit um sich selbst, wälzen sich
im Zimmer umher, schlagen mit Armen und Beinen um sich, nicht selten
kommen ähnliche Bilder wie im großen hysterischen Anfall zustande. Oft
machen sie unaufhörlich taktmäßige Bewegungen, trommeln mit den Fäusten,
stampfen mit den Füßen auf, alles in seltsam veränderter, zweckloser
Weise, ohne Beziehung zur Umgebung oder zu irgend welchen Vorstellungen,
aber ohne jede Rücksicht auf Beschädigung ihrer selbst oder der
Umgebung. Zwischendurch folgen sie allerlei plötzlichen Antrieben,
stürzen sich mit dem Kopf voran ins Bett oder in die Stube, klettern auf
Tische und Öfen, stellen sich in das Klosett, rennen in bestimmter
Richtung oder in sonderbaren Schlangenlinien im Zimmer umher, tanzen,
greifen die Umgebung an oder kratzen sich selbst, beißen sich Lippen und
Zunge ab, beißen sich in den Arm usw. Sie urinieren und defäkieren
überall hin, verzehren die Ausleerungen, suchen Spucknäpfe auszutrinken,
spucken sich ins Essen usw. Auch ihre geschlechtliche Erregung äußern
sie in der rücksichtslosesten Weise.

In vielen Fällen schieben sich die Äußerungen der =katatonischen
Erregung= und des =katatonischen Stupors= regellos abwechselnd
durcheinander, oder es kommt in einer der beiden Formen, die längere
Zeit anhält, vorübergehend zur Einschiebung von Äußerungen der anderen
Form. Nicht selten werden die Erregungen durch =epileptiforme Anfälle=
ersetzt, andere Male gleichen sie zum Verwechseln den großen
=hysterischen Anfällen= (vgl. S. 138). Das =Bewußtsein= ist auf der Höhe
der Erregungen immer tief getrübt, trotzdem werden Einzelheiten aus der
Umgebung aufgefaßt und in der Erinnerung behalten, wenn auch oft
wahnhaft gedeutet. Bei leichterer Erregung besteht oft ein gewisses
Krankheitgefühl, die Kranken fühlen sich verändert und sind sich über
das Zwingende und und Unsinnige ihrer Antriebe bis zu einem gewissen
Grade klar. Auch nach dem Aufhören des Stupors äußern sie sich oft in
ähnlichem Sinne, aber ohne rechtes Verständnis für die Schwere der
Zustände, sie scheinen sich nie besonders darüber zu wundern, sondern
berichten einfach, es sei so gewesen.

=Verlauf und Ausgänge.= In der Mehrzahl der Fälle schwinden allmählich
die Erregung oder der Stupor und machen einem eigenartigen =Blödsinn=
Platz; der Verstand ist ausgebrannt, es wird nichts Neues mehr gelernt,
es besteht keinerlei wirkliches Interesse und kein Gefühl für die
gegenwärtige Lage. Im Anstaltsleben kommen die Kranken so mit fort, sie
nehmen an der Arbeit teil, soweit sie mechanisch zu erledigen ist,
können auch noch Karten spielen, wenn sie es früher gelernt hatten,
stehen aber im ganzen auf dem Standpunkte eines Kindes. Ein großer Teil
der Kranken erreicht aber diese relative Ordnung nicht, sondern bleibt
abweisend, unbeeinflußbar, unzugänglich, oder aber reizbar und unruhig;
diese Kranken zeichnen sich auch äußerlich kennbar dadurch ab, daß sie
die =stereotypen Haltungen und Bewegungen= beibehalten und sie zu
dauernden =Manieren= ausbilden. Sie stehen Tag für Tag in derselben
eigentümlichen, oft sehr unbequemen Stellung da, gehen in sonderbaren
Linien, zupfen sich die Haare aus, heben ihr Kleid immer in derselben
Weise, schütteln und nicken mit dem Kopf, schneiden Gesichter,
schmatzen, knirschen mit den Zähnen, lachen unmäßig und zeigen
sonderbare Gebärden in reichster Abwechselung, aber für jeden einzelnen
stereotyp. Auch im Sprechen behalten sie die beschriebenen
Eigentümlichkeiten bei, oft kommt es auch zu einer charakteristischen
=Sprachverworrenheit=, wobei sie in der Form eines Satzes, oft in
pathetischem Vortrag, einen wirklichen Wortsalat, wie FOREL sich
ausgedrückt hat, ohne jeden Sinn zusammenmischen. Auf jede Frage erhält
man eine derartige Antwort, auch wenn die Kranken z. B. imstande sind,
einen Auftrag richtig zu erfassen, mit den Genossen Karten zu spielen
usw. Manche Kranke bekommen diese Sprachverworrenheit nur in der
Erregung.

Bei der katatonischen Verblödung kommen zwischendurch immer noch von
Zeit zu Zeit =Aufregungszustände= von kurzer Dauer vor, nicht selten mit
Gewalthandlungen gegen sich oder gegen die Umgebung.

Ein kleiner Teil der Kranken gelangt zur =Heilung=, nach KRAEPELIN von
seinen Fällen etwa 13%. Wenigstens verschwanden dabei die
Krankheiterscheinungen so vollständig, daß die Genesenen ihre frühere
Stellung im Leben ganz wie früher ausfüllen konnten. Ob die Genesung
dauernd ist, läßt der Autor dahingestellt, da noch nach 8-10 Jahren
Rückfälle vorkommen können.

Häufiger kommt es zu vorübergehenden =Nachlässen=, oft ganz plötzlich
aus den schwersten Zuständen heraus, manchmal nur Stunden oder Tage
dauernd, viel öfter auf Wochen und Monate oder Jahre ausgedehnt, so daß
eine Heilung vorgetäuscht werden kann. Gewöhnlich ist aber dabei das
Benehmen nicht ganz frei, sondern die Kranken sind still, reizbar, ohne
volle Einsicht für die Krankheit. Solange noch die geringsten Zeichen
von Negativismus oder Stereotypen bestehen, darf jedenfalls nicht von
einer eigentlichen Remission gesprochen werden; sind keine Andeutungen
von Negativismus mehr da, und bleibt doch das Gemütsleben der Kranken
erloschen, das Interesse für die Umgebung, für die Angehörigen, für die
eigene Zukunft ohne Regung, so sind die Aussichten auf Besserung
vernichtet.

Einzelne Kranke erliegen der =Erschöpfung= oder den =Verletzungen= der
Erregungszustände, von den chronischen Kranken sterben sehr viele an
=Tuberkulose=, der sie sowohl durch die mangelhafte Ernährung als durch
ihre Unsauberkeit, ihre oft schlechte Atmung usw. sehr ausgesetzt sind.

=Ursachen.= Wie schon der von KAHLBAUM gewählte Name =Jugendirresein=
sagt, gehört die Hebephrenie vorwiegend dem Jugendalter an, und das
trifft auch für die Katatonie zu. KRAEPELIN stellt von der Hebephrenie
72, von der Katatonie 68% mit dem Beginn vor das 25. Lebensjahr.
Ausnahmsweise beginnt die Katatonie noch in den vierziger Jahren, die
Hebephrenie noch zu Anfang der dreißiger. Die Erklärung dafür liegt
darin, daß die Hauptursache der Erkrankungen die erbliche Belastung ist,
und zwar in einem Grade, der schon in den ersten Jahrzehnten des
erwachsenen Alters unter den Anforderungen des Lebens zusammenbrechen
läßt. Bei der Hebephrenie überwiegen die Männer, bei der Katatonie die
Frauen. KRAEPELIN nimmt an, daß Beziehungen der Katatonie zum weiblichen
Geschlechtsleben bestehen, da nicht nur in 18% seiner Fälle
Menstruationstörungen vorhanden waren, sondern in 24% der Fälle die
Katatonie geradezu während der Schwangerschaft oder häufiger im Anschluß
an das Wochenbett entstand. Auch Rückfälle schlossen sich mehrfach an
Geburten und Schwangerschaft an. Bei 10-11% der KRAEPELINschen Kranken
waren schwere Infektionskrankheiten vorausgegangen, am häufigsten Typhus
und Scharlach. In der Regel lagen allerdings Jahre zwischen der
Infektionskrankheit und der Psychose, aber mehrfach waren seit der
Infektionskrankheit gewisse psychische Veränderungen bemerkt worden.
Militärdienst und Gefängnis scheinen ebenfalls öfters zur Dementia
praecox zu führen. Alkohol und Syphilis haben keinen nachweisbaren
Einfluß. Gemütsbewegungen, Kopfverletzungen usw. scheinen höchstens als
Gelegenheitsursachen mitzuwirken. Bei einem Teil der Kranken bestehen
von Kind auf psychische Eigentümlichkeiten und körperliche
Entartungszeichen in der S. 41 besprochenen Weise.

Das eigentliche Wesen der Krankheit ist damit natürlich noch nicht
erklärt. Wahrscheinlich handelt es sich bei den schweren Erscheinungen,
die so oft zu völliger Zerstörung der feineren Gehirnfunktionen führen
und mit so erheblichen zerebralen Bewegungstörungen verbunden sind, um
die Wirkung eines Giftes, das gerade die feinsten Organe der Gehirnrinde
angreift. Daß es sich dabei um eine =Autointoxikation= handelt, läßt
sich bei dem heutigen Stande unserer Kenntnisse nicht beweisen.

=Diagnose.= Die Anfänge der Hebephrenie wie das Vorstadium der Katatonie
werden sehr häufig für =Neurasthenie= oder für die Äußerungen erblicher
Belastung im Sinne der =Grenzzustände= angesehen, die ja auch oft erst
nach der Pubertät und gegenüber den erhöhten Anforderungen des Lebens
beim Militärdienst usw. hervortreten. Entscheidend für die Dementia
praecox sind die Zeichen von psychischer Schwäche und von
Gemütsstumpfheit, Interesselosigkeit, die bei der Neurasthenie überhaupt
nicht, bei den Grenzzuständen jedenfalls nicht in dieser Weise
vorkommen. Namentlich kennzeichnet sich die Dementia praecox sehr bald
durch die Unsinnigkeit der hypochondrischen Klagen. Auftreten von
Negativismus oder Katatonie, von Stupor oder Katalepsie sichert
natürlich in dieser Richtung die Unterscheidung völlig.

Schwieriger ist die Unterscheidung der Katatonie von der =Amentia= (vgl.
S. 80). Man muß daran festhalten, daß der Amentia sowohl der
Negativismus als die Stereotypie völlig fehlen, auch die kataleptischen
Erscheinungen höchstens angedeutet zu sein pflegen. Das Bewußtsein, die
Orientierung und die Merkfähigkeit sind bei der Amentia viel stärker
gestört, dagegen folgen die Kranken in ganz natürlicher Weise ihrer
Stimmung und den krankhaften Vorstellungen, ohne eine Spur des
verschrobenen und manierierten Benehmens der Katatonischen.

Vielfach wird die beginnende Katatonie mit =Epilepsie= oder mit
=Hysterie= verwechselt, wenn nur die vorgekommenen Krampfzustände
berücksichtigt werden. Wenn man die psychischen Bilder beachtet, kann
nur der epileptische Dämmerzustand zu Verwechselungen veranlassen. Trotz
der schwereren Bewußtseinstörung haben die epileptischen Dämmerzustände
nicht das Sinnlose und noch weniger das Stereotype der katatonischen
Verwirrtheit, auch die Sprachverworrenheit fehlt bei der Epilepsie, und
ihre Ängstlichkeit ist etwas ganz anderes als der starre Negativismus
des Katatonischen.

Dauerndere Schwierigkeiten entstehen oft für die Unterscheidung der
Katatonie und des =manisch-depressiven Irreseins=, sowohl in seiner
Depression als in den manischen und vor allem in den gemischten
Zuständen. In der Depression steht der wirkliche Seelenschmerz, in der
manischen Periode die heitere natürliche Ausgelassenheit des Kranken in
erheblichem Gegensatz zu der Gemütsstumpfheit des Katatonikers, der bei
seiner Verstimmung wie bei seinen Erregungen stets eine gewisse
Stumpfheit und Äußerlichkeit verrät, und dessen Verworrenheit durchaus
nicht mit der Erregung parallel läuft. Der katatonische =Stupor=
zeichnet sich durch völligen Negativismus aus, er beantwortet Anregungen
zur Bewegung überhaupt nicht oder wie in plötzlichem Ausfahren, während
der reine Stupor die Hemmung allmählich, in langsamer Ausführung der
Bewegung, überwinden kann. Man darf nur nicht glauben, immer gleich bei
der ersten Beobachtung des Kranken eine sichere Diagnose stellen zu
können, das gelingt nur in den ganz ausgesprochenen Fällen der einen
oder der anderen Art.

Auch die Trennung von der =Paranoia= macht oft Schwierigkeiten.
KRAEPELIN hat eine große Gruppe der bisher allgemein als Paranoia
aufgefaßten Zustände unter der Bezeichnung =Dementia paranoides= unter
die Dementia praecox eingereiht, insbesondere die Fälle, die mit
erheblicher Verblödung und mit starker Sprachverworrenheit verlaufen und
nicht zu Systematisierung des Wahnes führen (vgl. S. 205). Ich bin
seiner Auffassung vorläufig hier nicht gefolgt, um nicht allzusehr von
der noch allgemein angenommenen Anschauung abzuweichen. Es kann nicht
die Aufgabe des für den Praktiker berechneten Kompendiums sein, in
dieser noch überaus streitigen Frage Stellung zu nehmen.

Die Katatonie kann auch mit =Dementia paralytica= verwechselt werden,
solange deren motorische Zeichen noch unausgesprochen sind. Auch bei der
Paralyse kommen Negativismus, Stereotypien, Verbigeration vor, aber
gewöhnlich nicht so anhaltend und niemals in der Art der
Gewohnheitsmanieren. Ferner pflegt sich bei der Paralyse schneller ein
deutlicher geistiger Verfall und Schwinden des Gedächtnisses und der
Merkfähigkeit zu entwickeln.

=Behandlung.= Fast immer wird bei den Erregungszuständen der Dementia
praecox und bei der Katatonie dauernd die Anstaltbehandlung nötig sein.
Auch aus dem Grunde ist schnelle Erkennung gegenüber der Amentia, der
Hysterie usw. wichtig, die unter Umständen zu Hause behandelt werden
können. Die Erregungen reagieren viel weniger als die manischen auf
Arzneimittel, auch auf das Skopolamin, so daß man auch dadurch
diagnostische Winke bekommen kann. Dauerbäder und feuchte Einwickelungen
geben hier die besten Erfolge. Im Stupor ist die Ernährung oft sehr
schwierig; regelmäßige Wägungen sind dann unentbehrlich, und bei
erheblichem Rückgange des Gewichtes darf man nicht zu lange mit der
Sondenfütterung warten. Nach dem Eintritt der Verblödung können die
Kranken, bei denen Erregungszustände, Unreinlichkeit und
Nahrungsverweigerung fehlen, zweckmäßig der eigenen Familie übergeben
werden; am besten sind auch sie in einer Pflegeanstalt oder in einer
irrenärztlich überwachten Familienpflege aufgehoben.

VII. Organische Psychosen.

1. =Dementia paralytica=[8].

Die Dementia paralytica besteht in einem =unaufhaltsam fortschreitenden
geistigen und körperlichen Verfall= =mit tödlichem Ausgange=. Neben der
zunehmenden geistigen Schwäche, die in vielen Fällen von
Wahnvorstellungen expansiven oder depressiven Inhaltes begleitet wird,
treten allmählich immer deutlicher zerebrale Ausfallerscheinungen auf
motorischem Gebiete hervor. Daneben kommt es auch oft zu apoplektiformen
oder epileptiformen Anfällen. Man kann mehrere Stadien der Krankheit
unterscheiden, die in den einzelnen Fällen sehr verschieden ausgeprägt
sind.

=Vorläuferstadium.=

In den meisten Fällen geht der eigentlichen Krankheit eine Zeit voran,
die man nachträglich als Beginn des Leidens erkennt, die aber zunächst
fast immer als Neurasthenie, Überarbeitung usw. aufgefaßt wird. Die
Kranken schlafen schlecht, klagen über Kopfdruck, Abspannung, Müdigkeit,
Reizbarkeit, Schwindelgefühle, Magen- und Darmstörungen, geschlechtliche
Erregung oder Schwäche, kalte Hände und Füße, Blutandrang zum Kopf
u. dgl. Meistens wird bei dem sachverständigen Untersucher ein gewisser
Verdacht rege, indem außer diesen allgemeinen Erscheinungen gelegentlich
Erschwerungen der Sprachartikulation, Stolpern über schwierige Wörter,
flüchtige Augenmuskelparesen, Auslassungen von Buchstaben beim Schreiben
vorkommen. Ein bedenkliches Zeichen ist es, wenn zugleich Trägheit der
Pupillenreaktion festgestellt wird; dagegen hat eine einfache Differenz
der Pupillen keine besondere Bedeutung (vgl. S. 44).

=Einleitungstadium.=

Aus diesen undeutlichen Zeichen des Vorläuferstadiums, die immer Monate,
oft mehrere Jahre dauern, entwickelt sich die Krankheit zuweilen langsam
und allmählich weiter, indem sie nach und nach die ganze =geistige
Persönlichkeit verändert=, ohne daß der Kranke es merkt, oder doch ohne
daß er sich darüber =beunruhigt=. Die Veränderung kann schwer
nachweisbar sein, wenn es sich um Kranke handelt, deren intellektuelle
und ethische Fähigkeiten von vornherein wenig entwickelt waren, wie
z. B. bei Menschen der ungebildeten Kreise, oder bei denen sie durch die
Art ihrer Lebensführung, durch Alkoholmißbrauch u. dgl. schon länger
geschädigt und beeinträchtigt waren. Um so deutlicher macht sie sich
bei geistig und ethisch Hochstehenden geltend. Die gewohnten Grundsätze,
Ordnung, Pünktlichkeit, Rücksicht auf andere, geselliger Anstand,
angemessene und geordnete Kleidung werden mit völliger Sorglosigkeit
aufgegeben, im Gespräch und im Handeln kommt es zu Auffälligkeiten, die
»niemand einem solchen Manne zugetraut hätte«, dienstliche Aufgaben
werden ohne weiteres hinausgeschoben oder mit unerhörter Flüchtigkeit
erledigt. Wird den Kranken darüber eine Vorhaltung gemacht, so nehmen
sie das sehr leicht und gehen mit einem Scherz oder einer Ausrede
darüber hinweg, ohne sich fortan mehr vorzusehen. Eine Anzahl der
Kranken wird sich der Änderung ihres Wesens noch bewußt, aber sie machen
sich nichts daraus, sie entschuldigen alles vor sich selbst mit
irgendwelchen Ausreden: sie haben auch endlich einmal eine Erholung
verdient, sie sehen nicht ein, weshalb sie immer das Lasttier spielen
sollen, sie wollen auch einmal freie Menschen sein, usw. Je nach ihrer
Lebensstellung und ihren Verhältnissen kann man ihnen darin zunächst gar
nicht so ganz Unrecht geben; das Krankhafte tritt dann erst mit der
weiteren Entwicklung deutlich hervor. Immerhin hat der Gegensatz gegen
das frühere Verhalten etwas Verdächtiges, und meistens widersprechen
auch das Übermaß oder das Unzweckmäßige der aufgesuchten Erholungen,
Ausschreitungen in Alkoholgenuß, Aufsuchen geringeren Verkehrs,
geschlechtliche Ausschweifungen niederen Ranges oder mit allzugroßem
Geldaufwande nur zu deutlich der harmlosen Begründung, die der Kranke
vorgibt. Nicht selten steigert sich die Neigung zu allerhand ungewohnten
Unternehmungen bis zu verbotenen Handlungen: es kommt zu unsittlichen
Angriffen auf weibliche Personen, zu übermütigem Exhibitionismus, zu
schwindelhaften Einkäufen, Bestellungen, Unternehmungen, zu
Unterschlagung und Gelegenheitsdiebstahl. Man hat nicht ohne Grund dies
Stadium als das gerichtlich-medizinische Stadium der Paralyse
bezeichnet, so oft kommen die Kranken in dieser Zeit wegen ihrer
unüberlegten Handlungen vor Gericht. Eine andere Quelle von
Übertretungen bildet die gewöhnlich vorhandene große =Reizbarkeit=, die
leicht zu Streit und zu Körperverletzungen führt, um so leichter, wenn
Alkoholmißbrauch hinzukommt.

An die Störung der Urteilsfähigkeit und der Selbstkritik schließt sich
meist bald eine =Schwäche des Gedächtnisses= an. Zuerst kommt es
gewöhnlich zu einer Unsicherheit in den Erinnerungen. Zumal die neuen
Eindrücke werden schlecht gemerkt und zeitlich nicht richtig im
Gedächtnis geordnet, die Ereignisse der letzten Tage und Wochen werden
in ihrer Reihenfolge und Gleichzeitigkeit durcheinandergeworfen, beim
Erzählen verliert der Kranke bald den Faden und kommt vom Hundertsten in
Tausendste. Die Flüchtigkeit des Aufmerkens läßt Versehen und
Verwechselungen zu, Geträumtes wird für Erlebtes gehalten. Aber die
gehobene Stimmung, die scheinbar gesteigerte Tatkraft, die Leichtigkeit,
womit der Kranke selbst über alle Bedenken hinweggeht, verdecken für
seine Umgebung gewöhnlich so sehr die Lücken seiner Begründung und
seines Gedächtnisses, daß seine Angehörigen auch hinterher oft noch
diese Zeit für eine gesundere, leistungsfähigere ansehen und vielleicht
gar der Meinung sind, daß er sich dabei überarbeitet und damit die
spätere Krankheit herbeigeführt habe. Noch öfter werden die
Ausschweifungen im Alkoholgenuß usw., die auf der Krankheit beruhen,
später für ihre Ursache gehalten.

In einer kleineren Gruppe von Fällen besteht von vornherein oder mit der
beschriebenen gehobenen Stimmung abwechselnd eine =Gemütsdepression=.
Der Kranke ist niedergeschlagen, schweigsam, klagt über allerlei
körperliche und geistige Beschwerden, erklärt sich für schwerkrank,
äußert wohl gar die Befürchtung, an »Gehirnerweichung« zu erkranken. Das
Bild ist dann ganz ähnlich wie das des Vorläuferstadiums.

Neben den beschriebenen geistigen Erscheinungen des Anfangstadiums
finden sich regelmäßig auch =körperliche Zeichen=, die dem
Sachverständigen die schwere Bedeutung der vorhandenen geistigen Zeichen
sicherstellen. In erster Linie steht dabei die =Trägheit oder die
Aufhebung des Lichtreflexes der Pupillen=. Sehr oft findet sich auch
eine Ungleichheit der Pupillenweite beider Augen, aber sie hat nichts
Kennzeichnendes, da sie häufig bei verschiedenen physikalischen
Verhältnissen beider Augen oder auch als Zeichen nervöser Anlage
vorkommt. Dagegen ist die Aufhebung der Lichtreaktion bekanntlich ein
sehr wichtiges Zeichen, da sie außer bei Dementia paralytica nur noch
bei Tabes, bei Gehirnsyphilis und selten bei Polyneuritis vorkommt. Bei
der Dementia paralytica tritt gewöhnlich zunächst eine Trägheit der
Lichtreaktion ein, die Pupille verengert und erweitert sich bei
wechselnder Beleuchtung nur ganz langsam oder gar nicht, während sie
sich bei Akkommodation des Auges, beim Sehen in die Nähe, schnell und
deutlich verengert: ROBERTSONsches Zeichen. In späteren Stadien kann
auch die Akkommodationsreaktion fehlen. Oft ist die Form der Pupille
verändert, unregelmäßig oder eiförmig statt rund. In einem Drittel der
Fälle ist die Pupille dauernd abnorm eng, viel seltener besteht dauernde
Erweiterung. Zuweilen ist die indirekte Lichtreaktion der Pupille, auf
Beleuchtung oder Beschattung des anderen Auges, früher erloschen als die
direkte.

Die nächst häufigen körperlichen Erscheinungen des Anfangstadiums
der Dementia paralytica sind die =paralytischen Anfälle=. Man
versteht darunter =apoplektiforme= oder =epileptiforme= Anfälle der
verschiedensten Art und verschiedensten Stärke, die sich ohne
äußeren Anlaß einstellen. Zuweilen kommen sie so frühzeitig vor, daß
sie für die Umgebung des Kranken das erste Krankheitzeichen
darstellen. Oft werden sie auch nur als vorübergehender
Ohnmachtanfall oder als Kongestion zum Kopfe oder als ein Hitzschlag
aufgefaßt und damit die Erscheinung als erledigt betrachtet, bis
ernstere Störungen den Ernst der Sache an den Tag bringen. Die
leichtesten Fälle machen nur den Eindruck einer =Migräne=, und zwar
verläuft sie gewöhnlich als sogenannte _migraine ophtalmique_, d. h.
entweder als Supraorbitalschmerz mit Flimmerskotom und Erbrechen,
oder daneben noch mit vorübergehender Aphasie, Hemiopie, Bewegungs-
oder Gefühlstörung des rechten Armes oder auch wohl mit Zuckungen
des Gesichtes und des Armes, _migraine ophtalmique accompagnée_ der
Franzosen. Auch =Trigeminusneuralgien= oder Anfälle von allgemeinem
heftigen =Kopfschmerz= kommen mit derselben Bedeutung vor. Andere
Male stellen sich stärkere =Schwindel=- oder =Ohnmachtanwandlungen=
ein, oft mit nachfolgender motorischer Aphasie von kurzer Dauer,
oder als schwerste Erscheinung ausgeprägte =apoplektiforme= oder
=epileptiforme Anfälle=. Die Krämpfe gehen oft von einer bestimmten
Muskelgegend aus, meist von einer Gesichtshälfte oder von einem
Arme, und können darauf beschränkt bleiben oder die gesamte
Körpermuskulatur ergreifen. Nach den Krämpfen bleibt häufig eine
Gliederstarre auf der zuerst befallenen Seite zurück, die dann durch
neue Krampfstöße unterbrochen werden kann. Die apoplektiformen
Anfälle verlaufen fast immer mit tiefer Bewußtlosigkeit, die
tagelang anhalten kann, und hinterlassen öfters vorübergehende oder
dauernde Lähmungen, Paresen, aphasische Zustände, Hemiopie,
Asymbolie, Apraxie und andere Herderscheinungen. Oft gehen diese
aber so schnell zurück, daß die Umgebung sich des so folgenlos
überstandenen Schlaganfalles freut. Zuweilen treten nur rhythmische
=Zuckungen= im Fazialis, =Paresen= oder =Lähmungen= desselben
Nerven, =Zähneknirschen=, unwillkürliche =Gliederbewegungen= usw.
ohne Bewußtlosigkeit auf, die man als unvollkommene Anfälle
auffassen kann. Andere Male wechseln diese Zeichen von JACKSONscher
Epilepsie mit ausgesprochenen Krampf- oder Insultanfällen ab. Auch
=aphasische Zustände= kommen ohne Insulterscheinungen und ohne
Hemiplegie vor. Meist sind sie motorisch, seltener sensorisch, ihre
Dauer und ihre Ausdehnung wechselt von den kürzesten und
flüchtigsten Graden bis zu den schwersten und dauerndsten Formen.

Oft kann man auch schon in der Anfangszeit der Krankheit gewisse
dauernde =motorische Störungen= feststellen, vor allem Schlaffheit der
Gesichtszüge, Ungleichheit der Gesichtshälften durch einseitige
Fazialisparese, die sich durch Verstrichensein der Nasenlippenfalte
einer Seite kundgibt, fibrilläres Zittern der Gesichtsmuskeln, besonders
beim Sprechen, Zittern und Ataxie der vorgestreckten Zunge usw. Häufig
ist das ganze Gesicht maskenartig starr, mit blödem oder vielleicht in
der Depression versteinertem Ausdruck (vgl. Fig. 15). Meistens machen
sich auch schon früh die Anfänge der =paralytischen Sprachstörung=
geltend, die weiterhin genauer dargestellt werden wird. Auch deutliche
Lähmungen verschiedener Gehirnnerven können vorübergehend in dieser Zeit
erscheinen, vor allem Ptosis, Schielen und Doppelsehen.

Die =Geschlechtsorgane= zeigen ebenfalls gewöhnlich Störungen, bald im
Sinne gesteigerter Erregung, bald im Sinne der Unfähigkeit. Die
=Blasenfunktion= ist häufig gestört, sowohl =Harnverhaltung= als nach
längerer Verhaltung zeitweilige oder dauernde =Inkontinenz= kommen vor.

Höhestadium der Krankheit.

Aus dem beschriebenen Zustande entwickelt sich allmählich, nach kürzerer
oder längerer Zeit, das Höhestadium der Krankheit. Es kennzeichnet sich
vorzugsweise durch die =Zunahme des Schwachsinns= und =der motorischen
Störungen= und durch das =Auftreten von Wahnvorstellungen=, oft auch von
=Sinnestäuschungen=. Eine scharfe Trennung von dem vorigen Stadium ist
nicht durchzuführen, oft entwickelt sich die Höhe der Krankheit
unmittelbar aus den Vorläufererscheinungen.

[Illustration: Fig. 15. Dementia paralytica. Depressive Demenz.]

Der geistige Rückgang äußert sich vor allem in zunehmender
=Gedächtnisschwäche=. Namentlich die =Merkfähigkeit= nimmt reißend ab.
Der Kranke weiß heute nicht mehr, was er gestern getan hat, kann abends
nicht mehr angeben, was er Mittags gegessen hat, weiß vielleicht eine
Stunde nach der Mahlzeit nicht mehr, daß er schon gegessen hat,
verwechselt die Tageszeiten usw. Der Arzt vergißt Krankenbesuche zu
machen, oder geht zweimal am Tage zu demselben Kranken, da er sich des
ersten Besuches nicht mehr erinnert. Im Gasthof oder in der Anstalt
findet er sein Zimmer nicht wieder; der Lehrer geht in verkehrte
Klassenzimmer oder versäumt die Stunde, weiß nicht mehr, welche Schüler
er vor sich hat, verlangt griechisch in den Klassen, wo diese Sprache
noch nicht gelehrt wird, usw. Gebildete Menschen wissen weder Wochentag
noch Datum und entschuldigen das damit, daß sie keinen Kalender bei sich
hätten, daß die heutige Zeitung noch nicht da sei usw. Die erteilte
Auskunft haben sie nach kurzem wieder vergessen. Bald wissen sie gar
nicht mehr, wo sie sind; die Personen der neuen Umgebung, z. B. in der
Anstalt, werden gar nicht mehr in das Gedächtnis aufgenommen.
Schließlich gehen auch die Erinnerungen aus etwas zurückliegender Zeit
verloren, die Familiendaten, das Erlernte, die miterlebten Ereignisse
werden vergessen, der Kranke ist bei einem Besuch seiner Kinder
überrascht, einen Enkel vorzufinden, obwohl er vor einigen Monaten
seiner Taufe beigewohnt hat, er erkennt nach kurzer Trennung seine
Angehörigen nicht wieder und vergißt wohl seinen eigenen Namen. Die
Ausdehnung dieses Gedächtnisverlustes ist übrigens in den einzelnen
Fällen sehr verschieden, je nach den Bezirken des Gehirns, deren
Assoziationsfasern zerstört worden sind. Am meisten leidet immer das
Urteil über die eigene Person und deren Beziehungen, ein wirkliches
Einleben in neue Verhältnisse findet nicht mehr statt. Auch die
ethischen und moralischen Eigenschaften gehen immer mehr zugrunde. Die
Erfahrungen verlieren ihren Zusammenhang, die Gegenwart schwebt
sozusagen zwischen Vergangenheit und Zukunft ganz in der Luft. Was er
tun will, hat der Kranke im nächsten Augenblick vergessen, er ist daher
auch zu den einfachen Anstaltsbeschäftigungen kaum mehr zu gebrauchen.
Die Fähigkeit zum Kopfrechnen ist völlig verloren gegangen; das kleine
Einmaleins haftet vielleicht noch, aber der Kranke, der eben dreimal
neun richtig ausgerechnet hat, muß sich lange besinnen, ehe er neun mal
drei herausbringt, und die einfachsten Additionen und Subtraktionen
mißlingen ihm. Er nimmt an sich, was ihm gefällt, und bestreitet die
Entwendung, während er den entwendeten Gegenstand in der Hand hält.

[Illustration: Fig. 16. Dementia paralytica im Exaltationsstadium. (Nach
ZIEHEN.)]

[Illustration: Fig. 17. Dementia paralytica. Strahlende Euphorie.
Demenz. (Nach WEYGANDT.)]

Neben diesen Ausfallerscheinungen besteht häufig eine gesteigerte
Tätigkeit der =Phantasie=, wie sie bei Gesunden nur im Traum vorkommt.
In schreiendem Gegensatz zu der tatsächlichen Unfähigkeit fühlt sich der
Kranke gesund und arbeitskräftig wie noch nie, er verfügt über
unerschöpfliche persönliche und materielle Mittel, macht Reisen,
sinnlose Einkäufe, Heiratsanträge usw. und überwindet alle
Schwierigkeiten mit spielender Leichtigkeit, Das erhöhte Wohlbefinden,
die auch im Gesichtsausdruck hervortretende =Euphorie= des Paralytikers
(vgl. Fig. 16 und 17) geht regelmäßig in =Größenwahn= über, der in
seiner Eigenart so bezeichnend ist, daß er im Volke der Krankheit den
Namen gegeben hat. Er kann sich auf die Vergangenheit wie auf die
Zukunft erstrecken. Der Kranke erzählt wahre Münchhauseniaden, hat als
Feldherr Kriege gewonnen, als Erfinder schwierigste Aufgaben gelöst und
die herrlichsten Belohnungen dafür erhalten; häufiger liegen aber seine
großen Leistungen erst in der Zukunft. Binnen kurzem ist er das, was er
erstrebt hat, General, Millionär, Minister, dann wird er Kaiser, Kaiser
beider Welten, Sonnengott, Obergott, Besitzer von tausend Tonnen voll
Tausendmarkscheinen usw. Als Arzt kann er Kranken das Gehirn
herausnehmen und ihnen ein Kalbshirn einsetzen, das durch seinen Einfluß
alle Leistungen des besten Menschenhirnes geben kann; als Techniker
vollendet er durch seine persönliche Kraft den Panamakanal in wenigen
Tagen, verlegt Eisenbahnen und Tunnels durch wunderbare Maschinen,
Schwerkraft und Entfernung sind für ihn überwunden, sein Penis reicht
von der Erde bis zum Monde, er zeugt täglich Hunderte von Kindern, alle
von ungeahnter Größe und Schönheit, usw. Er hält seine Ideen nicht fest,
im Verlauf eines Gespräches erfindet er immer neue Wunder dazu, oft nur
in den Zahlen eine gewisse Einförmigkeit bewahrend: er ist 80000 Jahre
alt, hat 80000 Schlößer, 80000 Orden usw. Die Überschwenglichkeit der
Größenideen wird nur zuweilen von Kranken mit Dementia praecox erreicht
(vgl. S. 227), ihr schneller Wechsel kommt aber wohl nur der Dementia
paralytica zu.

Der Wahn ist aber nicht immer expansiver Natur, auch =depressive
Wahnvorstellungen= sind häufig. Wohl am häufigsten sind
=hypochondrische= Wahnvorstellungen, die sich auf Veränderung oder
Zerstörung des Körpers oder seiner Teile richten. Die Kranken glauben
z. B., kein Gehirn, keinen Magen, keinen After mehr zu haben, ganz
verfault zu sein, von Glas oder von Holz, mit anderen Menschen oder mit
Tieren ganz oder teilweise ausgetauscht, klein und schwach gemacht
anstatt wie früher zwei Meter groß zu sein, sie glauben, nicht mehr
sehen, nicht mehr essen oder nicht mehr ihren Darm und ihre Blase
entleeren zu können, tot und begraben zu sein usw. Sie sprechen dann
wohl von sich als von einer dritten Person. Unter Umständen erstreckt
sich dieser Negationswahn auch auf die Umgebung: es gibt keine Stadt
mehr, keine Menschen mehr, die ganze Welt ist untergegangen. Seltener
kommt es zu =Verfolgungswahn=, bei Frauen zum Wahn, beständig
geschlechtlich mißbraucht zu werden usw., während sich bei Frauen häufig
die Größenidee findet, zahllose Kinder zu haben und beständig Massen von
Kindern zur Welt zu bringen.

Nicht selten steigert sich die Euphorie zu schwerer =manischer
Erregung=. Die Kranken springen in beständiger Unruhe umher, schlagen
mit den Fäusten an die Wand, bis das Blut strömt, reiben sich Wunden,
schmieren sie mit Urin und Kot ein, daß schwere Phlegmonen entstehen,
und arbeiten sich ab bis zur völligen, zuweilen tödlichen Erschöpfung,
schreien sich heiser usw.

=Sinnestäuschungen= spielen im ganzen keine große Rolle bei der
Paralyse. Vor einigen Jahrzehnten wurden sie von den meisten Autoren
überhaupt verneint, aber ihr Vorkommen läßt sich nicht bestreiten.
Gewöhnlich sind sie nur zeitweise vorhanden, fast immer in ziemlich
elementarer Form, als Scheltworte u. dgl. oder als Bilder, die den
Wahnvorstellungen entsprechen, jedenfalls sind sie ohne großen Einfluß
auf das Krankheitbild. Dagegen kommt es in den meisten Fällen zu einer
erheblichen Abstumpfung der Empfindlichkeit der =Sinnesorgane= durch
verminderte Anspruchsfähigkeit ihrer Zentren, so daß das Erkennen des
Gesehenen, das Verstehen des Gehörten erschwert und schließlich
aufgehoben wird, Zustände, die der Seelenblindheit und der Worttaubheit
entsprechen. Sehr oft finden sich organische Veränderungen der
Sinnesnerven, namentlich Sehnervenatrophie. An den =Gliedern und am
Rumpf= stellen sich oft schon im Vorläuferstadium =neuritische
Erscheinungen= ein, die sich zunächst durch =rheumatoide Schmerzen=,
weiterhin durch =Analgesie= und =Anästhesie= kundgeben. Man hat
besonders auf die oft vorkommende Analgesie des Ulnarisstammes
hingewiesen.

Diese Sensibilitätstörungen, die zum Teil auch durch
Rückenmarkveränderungen bedingt sein können, sind die Hauptursache für
das leichte Eintreten von Dekubitus, wie VON GUDDEN nachgewiesen hat;
der Kranke nimmt die Druckschädigung nicht wahr und gleicht sie nicht
aus. Die frühere Annahme, daß trophische Störungen den Dekubitus
herbeiführten, ist ebenso wenig stichhaltig wie ihre Anschuldigung als
Ursache des =Othämatoms= und der =Rippenbrüche=; beide Erscheinungen
sind ebenfalls durch GUDDEN als Folge von Verletzungen nachgewiesen
worden, denen die hilfslosen und unruhigen Kranken besonders ausgesetzt
sind. Auf den Sensibilitätstörungen beruht ferner zum Teil die
Unsauberkeit der Kranken, die die herannahende Blasen- und
Darmentleerung nicht fühlen. Zum anderen Teil spielt die
Gleichgültigkeit der Demenz eine Rolle dabei, und ein Rest der Kranken
wünscht die Ausleerungen bei sich zu behalten, weil er sie für Gold oder
sonstige wertvolle Stoffe hält.

Unter den =motorischen Störungen= des Höhestadiums stehen wie im
Vorläuferstadium die paralytischen Anfälle obenan. Sie zeichnen sich
gewöhnlich durch ihren ungünstigen Einfluß auf das Allgemeinbefinden
aus, jeder Anfall pflegt eine deutliche Stufe im geistigen Rückgang zu
bewirken, und oft schließt sich eine etwas längere Verwirrtheit oder
Benommenheit daran an. Auch die =Sprachstörung= nimmt meistens nach den
Anfällen zu. Abgesehen von dem häufigen Auftreten aphasischer Zustände
und von einer allgemeinen Beeinflussung der Sprechweise durch die
Stimmung -- der euphorische Kranke spricht schnell, laut, gewaltsam, der
deprimierte leise, eintönig usw. -- zeichnet sich die Dementia
paralytica durch bestimmte Störungen der =Sprachartikulation= aus, die
mit Ataxie und Parese der Sprechmuskeln zusammenhängen, die kortikalen
oder bulbären Ursprunges sind. Zunächst kommt es gewöhnlich zu einem
gewissen Zaudern, =Häsitieren=, oft auch zu Pausen zwischen den
einzelnen Silben, =Skandieren=, zugleich wird die Sprache rauh,
eintönig. Die Konsonantenverbindungen werden unvollkommen artikuliert,
teils durch Vokalzwischenschiebung getrennt und verdoppelt
ausgesprochen, =Silbenstolpern=, teils abgeschliffen, so daß die Sprache
lallend, schmierend erscheint. Besonders deutlich zeigen sich die
Störungen bei gewissen Worten, die daher herkömmlich zur Probe benutzt
werden: Flanellappen, dritte reitende Artilleriebrigade, dreizehnter
Dezember, Elektrizität. Zum Unterschied von der Spracherschwerung
mancher Neurastheniker, die diesen gewöhnlich große Sorge macht, geht
der Paralytiker über die gröbsten Unvollkommenheiten seiner Sprache
leicht hinweg, er bemerkt sie gar nicht oder entschuldigt sich mit
irgend einem zufälligen Einfluß.

[Illustration: Fig. 18. Leichte Ataxie. Schwachsinn (bei Dementia
paralytica). ¾ natürl. Größe. (Nach WEYGANDT.)]

Auch die =Schrift= wird entsprechend verändert. Sie wird unsicher und
ungleich, oft ataktisch ausfahrend, läßt Buchstaben und Silben aus und
verstellt sie, ohne daß der Kranke es bemerkt. Auch beim Wiederlesen
entgehen sie ihm wegen seiner Unaufmerksamkeit, wie er überhaupt beim
Lesen oft ganz anderes vorbringt, als dortsteht. Weitere
Eigentümlichkeiten bekommen seine Schriftstücke durch die geistigen
Veränderungen, durch Flüchtigkeit und Unsauberkeit, vieles
Unterstreichen usw. (Vgl. Fig. 18 und 19.)

[Illustration: Fig. 19. Hochgradige Ataxie. Auslassungen. ½ natürl.
Größe. (Nach WEYGANDT.)]

Auch andere feinere Verrichtungen der Hände leiden bald erheblich. Das
Einfädeln einer Nadel, das Zuknöpfen eines Kleidungstücks, alle
Handfertigkeiten, das Klavierspiel usw. werden allmählich unvollkommen
und schließlich ganz unmöglich. Dann werden auch die gröberen
Verrichtungen gestört, der Händedruck wird ungleichmäßig, stoßend,
zuweilen tritt deutliches Intentionszittern ein, der Gang wird unsicher,
tappend, schlürfend, öfters durch Rückenmarkveränderung
spastisch-paretisch oder schleudernd wie bei der tabischen Ataxie. In
den meisten Fällen sind die =Kniereflexe= gesteigert, nach manchen
Zählungen in etwa 80%, in einer Minderzahl sind sie aufgehoben, 5-10%.
Mit dem fortschreitenden Verlauf hört gewöhnlich die Steigerung auf und
tritt schließlich Aufhebung oder doch Verringerung der Reflexe ein. Auch
die Armreflexe sind oft gesteigert.

Endstadium.

Mit der Zunahme der Demenz tritt schließlich auch ein schwererer
körperlicher Verfall ein. Die Haltung wird immer schlaffer, häufig
hängen die Kranken mit dem Oberkörper ganz zur Seite über, so daß sie in
Gefahr sind, umzufallen, oder sie werden auf den Beinen so wacklig, daß
man sie ins Bett legen muß. Namentlich beim Zusammensein mit anderen
Kranken werden sie leicht umgestoßen, auch beim Treppensteigen kommen
sie leicht zu Fall und zu Schaden. Die vorher gewöhnlich nur zeitweise
vorhandene Unreinlichkeit wird nun zur Regel, die Kranken lassen Harn
und Kot beständig unter sich. Anfangs tritt nächtliches Bettnässen ein,
besonders deshalb, weil die Blase nicht länger als anderthalb oder zwei
Stunden ihren Inhalt halten kann, dann wird sie überdehnt, und dadurch
kommt es auch bei Tage zu beständigem Harnträufeln. Die Blase gehorcht
auch dem Willen nicht mehr; hält man die Kranken zur Entleerung an, so
gelingt sie ihnen nicht, gleich darauf aber nässen sie ein. Die
Gleichgültigkeit gegen die Verunreinigung trägt natürlich auch dazu bei,
daß der Zustand nicht besser wird. Ohne erkennbaren Grund wechseln
übrigens in dieser Beziehung bessere und schlechtere Zeiten miteinander
ab. Viel trägt die Füllung des Darmes zu der Inkontinenz der Blase bei,
Verstopfung ist die Regel, oft sammeln sich sehr große Kotmassen im
untersten Darmabschnitt an und verhindern eine normale Füllung der
Blase. Von Zeit zu Zeit erfolgt dann eine Entleerung dieser Kotmassen in
das Bett oder in die Kleider, wenn nicht sorgsame Aufsicht zu rechter
Zeit eingegriffen hat.

Der geistige Verfall erreicht die höchsten Grade. Schließlich verstummt
der Kranke gänzlich, oder seine Äußerungen beschränken sich auf
unartikulierte Laute oder auf einzelne Reste seiner Größenideen (goldene
Pferde, 100000 u. dgl.); er beachtet seine Umgebung gar nicht mehr, muß
wie ein kleines Kind gepflegt werden, ißt und trinkt nur, wenn ihm
etwas vorgehalten wird. Das Gesicht hat allen Ausdruck verloren. Der
Körper setzt mit dem Ende des Höhestadiums oft sehr viel Fett an, so daß
die Kranken ganz unbeholfen werden, zum Schluß kommt es aber meist
wieder zu einer starken Abmagerung, die das Entstehen von Dekubitus
natürlich sehr begünstigt.

=Verlauf und Ausgänge.= Die häufigste Form der Dementia paralytica
scheint gegenwärtig die =demente= Form zu sein; wahrscheinlich ist sie
früher sehr oft nicht richtig erkannt worden. Der geistige Verfall
entwickelt sich hier allmählich aus den Vorläufererscheinungen. Die
motorischen Störungen können dabei schon früh sehr deutlich sein, aber
auch ohne das sind das allmähliche primäre Schwinden des Gedächtnisses
und des Urteils, die traumartige Apathie und die gemütliche Stumpfheit,
die Verstöße gegen Anstand und Sitte ziemlich charakteristisch. Die
Dementia paralytica des =weiblichen Geschlechts= verläuft fast
ausschließlich in dieser Form, wobei sich dann zuweilen Größenideen
finden, die meist besonderen Inhalt haben: schöne Kleider, schöne und
viele Kinder, alle fünf Minuten ein neuer Prinz geboren usw.

Die =expansive=, =klassische= Form der paralytischen Demenz tritt mit
ihrer Unternehmungslust und dem gesteigerten Kraftgefühl oft sehr
überraschend hervor zu einer Zeit, wo die Umgebung noch gar nichts
Krankhaftes oder doch nur nervöse Beschwerden, eine gewisse Abspannung
mit Neigung zu alkoholischen Reizmitteln usw. bemerkt hat. Die Reisen,
Ankäufe, Verschleuderungen und Geschenke ruinieren dann nicht selten den
ganzen Wohlstand der Familie. Die Neigung zu Kraftäußerungen,
Übergriffen und Ausschreitungen, die Urteillosigkeit bezüglich eigenen
und fremden Eigentums, der gesteigerte Geschlechtstrieb bei
herabgesetzter Ethik bringen den Kranken überaus häufig mit der Polizei
und dem Strafgesetz in Zusammenstoß, auch Selbstmord ist als triebartige
Handlung oder als Reaktion auf Beschränkungen nicht selten,
Unglücksfälle sind bei dem großen Widerspruch zwischen Selbstgefühl und
Leistungsfähigkeit recht häufig. Zuweilen geht die manische Erregung in
eine wilde Unruhe mit Delirien und schwerer Verwirrtheit und
Benommenheit über, die durch Erschöpfung schnell zum Tode führt:
=galoppierende Dementia paralytica=, meist bleibt die Aufregung in
mäßigen Grenzen, und es tritt nach einigen Wochen oder Monaten ein
=Nachlaß= der geistigen und körperlichen Erscheinungen ein, der zuweilen
dem Laien eine =Heilung vortäuscht=, während den Sachverständigen eine
gewisse geistige Schwäche, die mangelnde Krankheiteinsicht und ein Rest
von motorischen Störungen die =Remission= anzeigt, der nach Wochen oder
Monaten, seltener erst nach Jahren die Verschlimmerung folgen wird.

Auch die =depressive= Form, die sich ebenfalls aus dem Vorstadium
langsamer oder schneller herausbildet, ist einer Remission fähig, an die
sich weiterhin eine neue depressive Phase oder eine zunehmende
Verblödung oder auch eine expansive Form mit Größenwahn anschließen
kann. Die beiden letzten Ausgänge können aber auch direkt den Ausgang
des depressiven Zustandes bilden. Beachtenswerte Zufälle in der
Depression sind zumal Selbstmordneigung und Nahrungsverweigerung.

Zu jeder Zeit und in jeder Form der Dementia paralytica können sich
=paralytische Anfälle= einschieben. Zuweilen eröffnen sie das Bild, und
der schnell überwundene »Schlaganfall« wird in seiner unheilvollen
Bedeutung oft gar nicht gewürdigt. Fast immer ziehen sie, wie gesagt,
eine Verschlimmerung des ganzen Zustandes nach sich. In manchen Fällen
fehlen sie ganz, in anderen kommen sie in häufiger Wiederholung. Nicht
selten enden sie durch Gehirnlähmung tödlich, oder sie führen durch die
Bewußtlosigkeit Schluckpneumonien, bei mangelhafter Fürsorge
Blinddarmentzündungen durch Koststauung, Blasenkatarrh, Dekubitus
u. dgl. herbei. Ihre Dauer beträgt meist 1-2, selten 8-10 Tage.
Gewöhnlich werden sie von mittlerem Fieber begleitet; namentlich durch
die Nebenerkrankungen kann dies bis zu lebensgefährdender Höhe steigen.
Nach den Anfällen kommen auch tiefe Senkungen vor, bis 30°C im After,
vor dem Tode sogar bis 25° und darunter. Leichte Temperatursteigerungen
kommen ohne äußeren Anlaß bei Dem. paral. häufig vor, nach manchen in
periodischer Wiederkehr und als Zeichen frischer Entzündungsnachschübe
im Gehirn.

Die =motorischen Störungen= verbinden sich mit den psychischen zeitlich
in sehr wechselnder Weise; bald treten sie gewissermaßen als erstes
Zeichen hervor, bald fehlen sie noch, wenn das geistige Bild der
Krankheit schon unverkennbar ist. Prognostisch ist das Verhalten ohne
Bedeutung.

Im weiteren Verlauf der paralytischen Demenz, die im Durchschnitt 2½
Jahre, bei der klassischen Form etwas weniger, bei der dementen zuweilen
länger (4-6-8 Jahre) zu dauern pflegt, halten die körperliche und die
geistige Abnahme meist gleichen Schritt. Der Tod erfolgt dann
schließlich, häufig nach langem Bettlager, an Marasmus. Beschleunigungen
des tödlichen Ausganges werden nicht selten durch den Dekubitus, durch
Phlegmonen, die sich an unbedeutende Verletzungen anschließen, oder
durch Ersticken infolge der Schlingstörungen hervorgerufen. Nicht selten
erfolgt der Tod auf der Höhe der Krankheit durch paralytische Anfälle,
Unfälle, Selbstbeschädigungen infolge der Unruhe, zuweilen auch durch
Selbstmord in den schweren Angstzuständen des depressiven Stadiums. --
=Heilungen= der _Dementia paralytica_ sind bisher nur aus den
Frühstadien berichtet, wo die Erkennung immerhin unsicher ist.

=Pathologische Anatomie.= Die Gehirne der an Dementia paralytica
Verstorbenen zeigen -- mit Ausnahme der ganz frischen Fälle -- schon für
das bloße Auge erhebliche Veränderungen. Die wichtigsten Befunde sind:
allgemeine Verdickung oder Verdünnung des Schädels, nicht selten
Verwachsung der Dura mater mit dem Knochen, Hämatome der Dura und
fibrinöse oder hämorrhagisch-fibrinöse Auflagerungen auf ihrer
Innenseite, ganz gewöhnlich namentlich über dem Stirn- und Scheitelhirn
ausgebreitete Verdickung der zarten Gehirnhaut mit starker, oft
sulziger, milchiger Trübung zumal längs der großen Gefäße und über den
Sulcis, Ödem der Pia über den Sulcis, knötchenförmige Epithelanhäufungen
in der Pia, die oft mit der Hirnrinde untrennbar verwachsen ist, so daß
beim Abziehen die Rindenoberfläche mitgeht; zuweilen Bildung einer
lederartigen fibrinösen Haut zwischen Dura und zarter Haut; fast stets
Klaffen der Sulci durch Verschmälerung der Windungen, stärkerer Schwund
einzelner Bezirke oder einer Hemisphäre, namentlich im Stirn- und
Scheitelhirn; zuweilen _état criblé_ der Oberfläche; sehr oft
Erweiterung der Ventrikel mit Hydrocephalus internus, Granulierung des
Ependyms, das namentlich im 4. Ventrikel oft reibeisenartig rauh wird:
mittlerer Blutgehalt der Gehirnmasse, sklerotische Beschaffenheit der
Rinde, Weichheit des Marks, siebartige Zeichnung desselben durch Klaffen
von perivaskulären Räumen; bedeutende Gewichtsabnahme zumal des
Hirnmantels (am meisten im Stirnhirn, dann im Scheitellappen) und des
Stammes.

Die =mikroskopische= Anatomie der Anfangstadien der Krankheit hat
gelehrt, daß diffuse, aber in den verschiedenen Rindenbezirken
verschieden starke atrophisch-degenerative Veränderungen der
Ganglienzellen, der feinsten Nervenausbreitungen, dann auch der
markhaltigen Nervenfasern in der Rinde und schließlich auch der
Gliazellen den Anfang bilden. Das massenhafte Zugrundegehen von
Nervenfasern und Zellen ist für die Dementia paralytica kennzeichnend.
Stauungen und degenerative Veränderungen, später auch Wandverdickungen
und zuletzt Obliterationen in den feinsten Venen und in den Saftbahnen
folgen nach. Weiterhin gesellen sich Exsudationen von Serum und Zellen
in die Saftbahnen hinzu. Die zarte Gehirnhaut zeigt ebenfalls Verdickung
und Kernvermehrung der Endotheladventitia der Gefäße.

Für die paralytischen Anfälle ergibt sich makroskopisch nur
ausnahmsweise ein ursächlicher Befund; wahrscheinlich sind sie teils auf
Hirndruckschwankungen, teils auf örtliche exsudativ-entzündliche
Nachschübe oder auf Gefäßverschließungen zurückzuführen.

Im Rückenmark finden sich häufig Strangerkrankungen, und zwar entweder
graue Degeneration der Hinterstränge, nicht selten mit etwas anderer
Verteilung als bei der eigentlichen Tabes, oder chronisch-entzündliche
Veränderungen in den Pyramidenseitensträngen, am häufigsten beides
vereint. Nur bei einem kleinen Bruchteil der Fälle bleibt das Rückenmark
gesund. Auch in den vorderen und hinteren Wurzeln kommen
Entartungsvorgänge oft vor. In den peripheren Nerven ist mehrfach
Neuritis nachgewiesen.

=Ursachen.= Die =Erblichkeit= spielt bei der Dementia paralytica eine
geringere Rolle als bei vielen anderen Geisteskrankheiten, doch ist sie
in etwa 20% der Fälle nachweisbar. Bedeutenden Einfluß hat die
=Syphilis=, woran etwa 70% der Paralytiker früher gelitten haben.
Dementsprechend liegen weitaus die meisten Erkrankungen zwischen dem 35.
und 45. Jahre. Im Kindes- und Jugendalter sind neuerdings mehrfach
Erkrankungen beobachtet, sie beruhten wohl sämtlich auf Syphilis der
Eltern. Das ursächliche Verhältnis ist voraussichtlich ähnlich wie bei
Tabes, nämlich so, daß ein chemisches Produkt der Syphilisbazillen oder
eine Veränderung des Serums Erscheinungen hervorruft, die von den
direkten Wirkungen der Syphilisbazillen, den Granulationsgeschwülsten,
ganz verschieden sind. Nächstdem haben =Trunk= und =Kopfverletzungen=
den größten Einfluß auf die Entstehung, endlich auch =Überanstrengung=
in Verbindung mit =Gemütsbewegungen=. Zwischen der Erkrankung an
Syphilis und dem Beginn der Dementia paralytica liegen meist viele
Jahre; nicht selten tritt die Paralyse in solchen Fällen auf, wo alle
Sekundärerscheinungen gefehlt haben und deshalb keine oder doch keine
genügende Behandlung vorgenommen worden war, oder sie schließt sich an
die bestehende =Tabes= an. Nach der ursächlichen Kopfverletzung können
Jahre vergehen, ehe deutliche Folgen erscheinen.

=Diagnose.= Die frühzeitige Erkennung der Dementia paralytica ist wegen
ihrer Häufigkeit -- fast 1/5 aller Geisteskrankheiten --, wegen ihrer
durchaus ungünstigen Prognose und wegen ihrer sozialen Bedeutung (vgl.
S. 241) überaus wichtig. Sehr häufig wird sie in den Anfängen mit der
Neurasthenie verwechselt, aber eine sorgfältige Untersuchung kann häufig
schon Pupillenveränderungen und leichte charakteristische
Sprachstörungen, die meistens besonders deutlich beim Vorlesen
hervortreten, namentlich aber die oft traumartige Gemüts- und
Geistesschwäche herausfinden, wodurch sich die Dementia paralytica auch
vor allen anderen Geisteskrankheiten von vornherein auszeichnet. Diesen
gegenüber sind namentlich auch Schwindelanfälle u. dgl. ein wichtiger
Hinweis auf paralytische Demenz. Gerade die Anfälle mit schnell
verschwindenden Lähmungen, mit flüchtiger Aphasie u. dgl. sind sehr
verdächtig. Natürlich müssen urämische Anfälle, Alkoholepilepsie und
echte Epilepsie ausgeschlossen werden. Sehr schwer ist oft die
Unterscheidung von Gehirnsyphilis (vgl. den folgenden Teil dieses
Abschnittes) sowie von manchen Formen des chronischen Alkoholismus; hier
entscheidet für Alkoholismus das Fehlen der Sprachstörung und der
reflektorischen Pupillenstarre. Trägheit der Lichtreaktion kommt
freilich auch beim Alkoholisten vor, sie bessert sich aber bei längerer
Alkoholabstinenz.

Besondere Schwierigkeiten bietet die Unterscheidung der Paralyse von
=manischen Erregungszuständen=, die als erste Phase eines
=manisch-depressiven= Irreseins im mittleren Lebensalter auftreten,
namentlich wenn vorher oder im Beginn des Anfalles Alkoholmißbrauch
stattgefunden hat. Euphorie, Selbstüberschätzung bis zu ausgesprochenen
Größenideen, Stimmungswechsel und Reizbarkeit, Vernachlässigung
ethischer und gesellschaftlicher Rücksichten kommen auch bei manischer
Erregung vor; bei der Dementia paralytica zeigt sich aber gewöhnlich
schon frühzeitig deutliche Trübung der Auffassung und der Erinnerung,
und die Kranken sind leichter zu beeinflussen, zeigen weniger Konsequenz
und Nachdruck in ihren Forderungen usw. Entscheidend ist natürlich auch
hier das Auftreten kennzeichnender Sprachstörung und deutlicher
Lichtstarre der Pupillen.

Auch das =depressive Stadium= des =manisch-depressiven Irreseins= und
die einfache =Melancholie des Rückbildungsalters=, letztere namentlich
beim weiblichen Geschlecht, können erhebliche Ähnlichkeiten mit der
Dementia paralytica aufweisen. Die depressive Beschränkung der Gedanken
auf einen kleinen Kreis, die scheinbar schwachsinnige beständige
Wiederholung derselben Klagen und Befürchtungen, die ebenfalls oft nur
scheinbare Vernachlässigung der Umgebung usw. können bei der Melancholie
und bei den Depressionszuständen durchaus den Gedanken an eine Paralyse
nahelegen. Abenteuerliche Wahnvorstellungen von ungenügender Motivierung
sprechen jedenfalls für Dementia paralytica. Oft können auch hier nur
die körperlichen Zeichen entscheiden.

Nicht ganz selten erwachsen diagnostische Schwierigkeiten zwischen der
=Dementia paralytica= und der =Katatonie=. Auch die letztere kann mit
epileptiformen Anfällen beginnen und Steigerung der Kniereflexe und
träge Reaktion der erweiterten Pupillen aufweisen, andererseits kommen
bei der Paralyse Erregungs- und Stuporzustände vor, die den
katatonischen sehr ähnlich sehen. Für Paralyse spricht die
Gedächtnisschwäche und die schwerere Störung der Auffassung, für
Katatonie das Hervortreten von anhaltenden Stereotypen in Haltung und
Bewegung und im Stupor das hartnäckigere Widerstreben.

Vor allem gilt für die Erkennung der Dementia paralytica der Satz, daß
es grundsätzlich verwerflich ist =Augenblicksdiagnosen= machen zu
wollen. Der Praktiker, der sich ein wenig mit Psychiatrie beschäftigt
hat, ist geneigt, immer nach der ersten Untersuchung eine bestimmte
Diagnose zu stellen, und möchte auch den hinzugezogenen Spezialisten
gern zu einer sofortigen endgültigen Äußerung bringen. Dadurch werden
nach beiden Richtungen schwere Fehler begangen: es werden Kranke für
Paralytiker erklärt, die an heilbaren Krankheiten, z. B. an Melancholie,
leiden, sie werden dadurch mit ihren Angehörigen aufs höchste
beunruhigt, es wird vielleicht die richtige Behandlung unterlassen, das
Geschäft aufgegeben usw., anderseits wird die richtige Zeit versäumt,
den Paralytiker durch Fürsorge und nötigenfalls durch Entmündigung vor
dem Verstreuen seines Vermögens, vor dem Ruin seiner Familie zu
bewahren, und statt dessen werden kostspielige Reisen und Badekuren
u. dgl. verordnet, die dem Kranken keinerlei Nutzen bringen können.
Gerade für die Diagnose der Dementia paralytica ist große Vorsicht und
genaue Überlegung erforderlich!

=Behandlung.= Die Quecksilberbehandlung der auf Syphilis
zurückzuführenden Fälle hat bisher keine zweifellosen Erfolge, wohl aber
manchmal Verschlimmerungen zur Folge gehabt. Man hat sich daher in
dieser Richtung jedenfalls auf =Jodkalium= zu beschränken, das auch in
den übrigen Fällen zuweilen Nachlässe hervorzubringen scheint (1,0-3,0
täglich). Noch wirksamere Jodbehandlung erreicht man bekanntlich mit
subkutanen Einspritzungen von =Jodipin= 25%, täglich 5-10 ccm.
wochenlang. Von anderen inneren Mitteln ist nur =Ergotin= (0,2-0,5
mehrmals täglich) zu nennen, das namentlich bei den Fällen mit stärkeren
vasomotorischen Störungen angewendet zu werden verdient.

Im übrigen ist =Ruhe=, Entfernung aus den gewohnten Verhältnissen und
aus der Arbeit, und namentlich bei erregten oder unternehmungslustigen
Kranken Unterbringung in einer =Anstalt= dringend nötig. Leichte
Wasserbehandlung in ganz milder Form, gute Ernährung, Fernhaltung von
Reizmitteln sind wichtige Verordnungen. Von großer Bedeutung
ist die symptomatische Behandlung im weiteren Verlauf: in den
Aufregungszuständen womöglich Bettruhe, als Beruhigungsmittel
Dauerbäder, Opium, Skopolamin, Veronal, dabei sorgfältigste Überwachung
in bezug auf Phlegmonen, Verletzungen, Nahrungsaufnahme, in den späteren
Stadien namentlich genaue Fürsorge für regelmäßige Darmentleerung,
Überwachung des Blasenzustandes, Hautpflege zur Verhütung des Dekubitus.
Im paralytischen Anfall ist dazu besondere Sorgfalt erforderlich; außer
der Eisbehandlung des Kopfes und der Vermeidung von Nahrungszufuhr durch
den Mund, die fast immer zum Teil in die Luftwege gelangt, ist es hier
die Hauptsache, das Lager rein, trocken und glatt zu halten, die
bedrohten Hautstellen, namentlich Kreuz-, Schulter-, Trochanteren- und
Fersengegend, mit Zitronenwasser, Sublimatspirituswasser u. dgl.
abzuwaschen, durch Eingießungen den Darm frei zu halten und nötigenfalls
zu katheterisieren. In Benommenheitszustände läßt man zur Verhütung von
Dekubitus und hypostatischer Pneumonie nach VON GUDDEN den Kranken Tag
und Nacht jede Viertelstunde anders legen. Wo die Nahrungszufuhr wegen
längerer Dauer des Anfalles nicht entbehrt werden kann, ebenso bei
Nahrungsverweigerung ist die Schlundsonde (vgl. S. 64) anzuwenden.

2. Psychosen bei Hirnsyphilis.

Abgesehen von der Dementia paralytica und von den geistigen Störungen,
die sich an die syphilitischen Gehirngeschwülste anschließen und im
wesentlichen als reizbarer Schwachsinn mit mehr oder weniger großer
Benommenheit verlaufen, kommen durch die syphilitischen
Gefäßerkrankungen nicht selten Geistesstörungen zustande, die schon aus
prognostischen und therapeutischen Rücksichten einer Hervorhebung
bedürfen.

Diese Form der syphilitischen Geistesstörung entwickelt sich allmählich
aus körperlichen Störungen (Kopfschmerzen, besonders Nachts, leichte
Schwindelanfälle oder vorübergehende, angedeutete Sprachstörungen)
heraus, die nicht selten zu hypochondrischen Verstimmungen führen oder
mit Angstanfällen und allgemein neurasthenischen Erscheinungen verbunden
sind. Auf dieser Grundlage entwickelt sich nun ziemlich rasch eine
=geistige Schwäche=, die entsprechend der umschriebenen organischen
Ursache besonders häufig die Bedeutung eines =Herdsymptoms= hat
(Vergessen einer bestimmten fremden Sprache, Erschwerung des Rechnens
u. dgl.) und mit dem Wechsel der organischen Veränderung ebenfalls
=wechselt=, wieder zurücktritt oder andere Gebiete des geistigen Lebens
befällt (Gemütsreizbarkeit, ethische Schwäche). Dabei finden sich fast
immer keine Krankheiteinsicht, leichte Ermüdbarkeit (bis zum Einschlafen
im Gespräch), Empfindlichkeit gegen Alkohol, häufig auch
Überschätzungsideen, blödsinnige Euphorie und wirklicher Größenwahn. In
diesen Verlauf schieben sich nun ganz gewöhnlich =epileptische= oder
=apoplektische Anfälle= ein, die übrigens auch aus der einleitenden
Verstimmung heraus das Bild der schwereren Erscheinungen =eröffnen= und
der Entwicklung des Schwachsinnes vorausgehen können. An die Anfälle,
die im ganzen den paralytischen (S. 243) gleichen, schließen sich
zuweilen manische Erregung und eigentümliche Zustände von =rauschartiger
Verwirrtheit= an, die auch den Charakter des akuten Deliriums (S. 80)
tragen können.

Die den ganzen Verlauf begleitenden =motorischen Störungen= sind im
ganzen gröber als die der Dementia paralytica und bestehen in Lähmungen
der Gehirnnerven (Ptosis, Schielen, Zungen- und Gesichtlähmungen),
Monoplegien, Kontrakturen und Koordinationstörungen der Glieder,
Sprachstörungen allerart usw. Auch ihnen ist, ebensowie den
epileptiformen und apoplektiformen Anfällen, eine eigentümliche
=Flüchtigkeit= und der =sprunghafte Wechsel= zwischen schwersten
Erscheinungen und anscheinender Gesundheit eigentümlich. In vielen
Fällen treten sie übrigens sehr zurück.

Die Krankheit setzt häufig schon im Beginn der zwanziger Jahre ein,
wo die Dementia paralytica noch zu den großen Seltenheiten gehört,
und dauert häufig zehn, fünfzehn und mehr Jahre in wechselvollstem
Verlauf, aber gewöhnlich ohne so lange und ausgeprägte Remissionen
wie die paralytische Demenz. Die =Behandlung= besteht in
Quecksilber- und Jodkuren, besonders hat sich auch hier das
=Jodipin= (vgl. S. 260) bewährt. Bei bedrohlichen Erscheinungen
dürfte es sich empfehlen, mit den schnellwirkenden Injektionen von
Quecksilbersalzen (Salizylquecksilber usw.) zu beginnen und
nötigenfalls eine Schmierkur folgen zu lassen. Daneben sind Bäder
usw. notwendig, wie die innere Medizin es lehrt.

3. Arteriosklerotische Psychosen.

Die Arteriosklerose der Gehirnarterien erscheint wesentlich in zwei sehr
verschiedenen klinischen Formen, erstens als verhältnismäßig gutartige
Erkrankung nur mit nervösen Störungen, und zweitens als progressive
Hirnerkrankung mit psychotischen Folgen.

a) =Die gutartige Gehirnarteriosklerose= äußert sich gewöhnlich zuerst
in Kopfdruck, Schwindelgefühl oder Gefühl von Blutandrang zum Kopf,
Benommenheitsempfindungen, geistiger und körperlicher Ermüdbarkeit und
meist auch in großer Reizbarkeit. Die Kranken haben selbst ein sehr
unangenehmes Bewußtsein ihrer Krankheit, sie fühlen, daß sie nicht mehr
arbeiten können wie früher, schämen sich ihrer übermäßigen, nicht selten
bei geringem Anlaß zu Wutanfällen führenden Reizbarkeit und fürchten
geisteskrank oder blödsinnig zu werden oder einen Schlaganfall zu
bekommen. Oft besteht eine deutliche Gedächtnisschwäche, insbesondere
für Namen und Zahlen, oder eine Erschwerung der Auffassung, so daß der
Kranke einen Brief mehrmals lesen muß, um ihn zu verstehen, oder sich
das Gesagte noch wiederholen lassen muß: psychische Schwerhörigkeit.
Alle Erscheinungen steigern sich oder erneuern sich bei der geringsten
Aufregung, ferner werden sie leicht durch Genuß kleiner Mengen von
Alkohol oder auch wohl von Kaffee hervorgerufen.

Die beschriebenen Erscheinungen entstehen meist zwischen dem 50. und
60. Jahre, selten schon 10 Jahre früher. Manchmal sind gar keine
weiteren Zeichen von Arteriosklerose vorhanden, nur die vermehrte
=Spannung= des Pulses fehlt wohl nie. Manchmal besteht eine auffallende
Rötung des Gesichtes andauernd. In anderen Fällen deuten Atemnot bei
geringen Anstrengungen, immer wiederkehrende Katarrhe der Luftwege,
Verstopfung und Blähungen auf die sich entwickelnde Arteriosklerose hin.
Meist besteht eine Verstärkung des zweiten Aortentones; die beginnende
Vergrößerung des linken Herzens ist oft wegen leichten Emphysems nicht
nachweisbar. Nicht immer sind Härte und Schlängelung der Radialis,
verstärkte Pulsation der Karotis, Schlängelung der Temporalis
nachweisbar. Auch die Veränderung der Netzhautarterien kann fehlen.
Ohne weiteres ergibt sich die Diagnose, wenn Angina pectoris, Asthma
cardiacum, Schrumpfniere hinzutreten. Aber wie gesagt, die
Arteriosklerose der Gehirnarterien kann das erste und lange Zeit das
einzige Zeichen der Krankheit sein. Der beschriebene Zustand kann
jahrelang, auch über ein Jahrzehnt, auf derselben Stufe stehen bleiben,
aber auch wesentliche Nachlässe erfahren, namentlich unter dem Einflusse
einer geeigneten =Behandlung=. Diese besteht in einer großen Zahl der
Fälle in gründlicher =antisyphilitischer Kur=, zunächst mit Jodnatrium
und noch besser mit subkutanen Einspritzungen von =Jodipin= Merck,
darnach mit einer Quecksilberkur. Auch in den syphilisfreien Fällen ist
das Jod in den genannten Formen das beste Heilmittel. Immer muß es
monatelang angewendet werden. Zweckmäßig ist es, eine gründliche
Jodipinkur, die einen Monat dauert, mit Pausen von einem bis zwei
Monaten wiederholen zu lassen. Gute, aber nicht übermäßige Ernährung,
mit reichlicher Heranziehung von Gemüsen und Milch, Enthaltung von
Alkohol und Aufregungen, körperliche Übung ohne Überanstrengung,
kohlensaure Solbäder und milde nasse Abreibungen sind wertvoll. In den
meisten Fällen wird schließlich durch die hinzutretende
Allgemeinerkrankung oder durch =Apoplexie= der Tod herbeigeführt.

b) =Die progressive Gehirnarteriosklerose= ist 1891 von KLIPPEL als
arthritische Hirnatrophie, der französischen Auffassung von Arthritismus
folgend -- einer Krankheitsanlage, die Rheumatismus, Gicht, gewisse
Formen von Migräne und Hautleiden, sowie Neuralgien, Fettsucht,
Diabetes, Asthma umfassen soll --, und 1894 von BINSWANGER und ALZHEIMER
beschrieben worden und seitdem besonders von dem letzteren genauer
erforscht worden. Vorher wurde sie mit der Dementia paralytica
zusammengeworfen oder als =Pseudoparalyse= bezeichnet.

Während die vorhin beschriebene Form mehr durch den Elastizitätsverlust
der Arterien bedingt zu sein scheint, handelt es sich bei der schwereren
Form jedenfalls mehr um Verdickungen der Intima, die zum Verschluß der
Gefäße und damit zu Störung oder zur Aufhebung der Blutversorgung
kleinerer oder größerer Bezirke führen. Soweit kleinste Gefäße betroffen
sind, kommt es dabei nicht zu den bekannten Erscheinungen der
thrombotischen Erweichung, sondern zu einer unvollkommenen Zerstörung,
zu einer allmählichen Auflösung des nervösen Gewebes, während zum Ersatz
die Glia wuchert. Manchmal ist diese Veränderung nur mikroskopisch zu
erkennen, in anderen Fällen stellen sich die Teile infolge der
Gliawucherung als kleine Verhärtungen dar. Die Verbreitung der Vorgänge
im Gehirn wechselt sehr. Die Arteriosklerose der höheren Jahre ist
gewöhnlich ziemlich gleichmäßig durch das ganze Gehirn verbreitet,
dagegen befällt die frühe Arteriosklerose, wie sie meistens durch
Syphilis, seltener durch Alkoholismus oder durch ererbte Anlage
hervorgerufen wird, oft einzelne Gehirnteile. Dann treten besonders gern
Andeutungen von Herderscheinungen hervor, vorübergehende
Sprachstörungen, Veränderungen des Gesichtsfeldes, z. B. Hemiopie,
leichte Monoplegien, kortikale Störungen des Haut- und Muskelgefühls,
apoplektiforme Anfälle. Andere Male kommt es nur zu Schwindelanfällen
oder aber zu epileptiformen Anfällen. Zuweilen beginnt die Krankheit mit
diesen Erscheinungen, häufiger schieben sie sich erst in ihren Verlauf
ein, abwechselnd mit Anfällen von vorübergehender Benommenheit oder
Verwirrtheit, Aufregung oder halluzinatorischen Delirien.

In den meisten Fällen ist das erste, was dem Kranken selbst und der
Umgebung auffällt, eine Erschwerung der Auffassung und des Nachdenkens
und eine Schwäche des Gedächtnisses. Namentlich die Merkfähigkeit ist
sehr beeinträchtigt. Besonders, wenn der Kranke ermüdet ist, und das
wird durch verhältnismäßig kurze Anstrengungen hervorgerufen, behält er
gar nichts mehr. Zwischendurch kommt oft in überraschender Weise zum
Vorschein, daß der Kranke vieles behalten hat, was man unbemerkt
vorbeigegangen glaubte, und daß er tatsächliche Verhältnisse noch sehr
gut zu beurteilen weiß. Der Zustand wechselt überhaupt sehr, zwischen
annähernd freien Zeiten und anderen, wo die Kranken weinerlich, gereizt,
unruhig, und wieder anderen, wo sie teilnahmlos sind. Sie machen sich
selbst gewöhnlich viel Gedanken über ihren Zustand, sind traurig und
hoffnungslos darüber. Zuweilen kommt es dauernd, manchmal nur zu Anfang
der Krankheit, zu Angstzuständen, manchmal zu ausgeprägten
Zwangsvorstellungen, auch bei Personen, die sonst nie daran gelitten
hatten.

Die =Unterscheidung= der progressiven Gehirnarteriosklerose von der
Dementia paralytica beruht, wie ALZHEIMER richtig hervorgehoben hat, auf
den anatomischen Unterschieden beider Krankheiten. Die Dementia
paralytica als völlig diffuse Rindenerkrankung zerstört regelmäßig die
ganze Persönlichkeit und läßt den daran Leidenden als Geisteskranken
erscheinen; die Arteriosklerose macht ihn zum Hirnkranken, verlangsamt
und erschwert den Gedankenablauf, hemmt die Assoziationstätigkeit,
erhält aber den Kern der Persönlichkeit und ein richtiges Selbsturteil.
Die psychischen Defekte gehen oft sehr tief, aber sie sind nicht so über
das ganze Geistesleben ausgedehnt wie bei der Paralyse. So kann man auch
die =atypische Paralyse= LISSAUERs, eine Dementia paralytica mit
gleichzeitigen anatomischen Veränderungen im Hirnstamm und
entsprechenden organischen Zeichen, die an die arteriosklerotischen
erinnern, doch durch das geistige Bild von der progressiven
arteriosklerotischen Hirnatrophie unterscheiden. Weitere
Unterscheidungszeichen geben die der Paralyse eigentümliche
Pupillenstarre, die Sprachstörung, die Störung der Patellarreflexe usw.

Eine etwas besondere Stellung nehmen die von BINSWANGER als
=Encephalitis subcorticalis chronica= bezeichneten Fälle von
Gehirnarteriosklerose ein, wobei besonders die langen Gefäße des
Gehirnmarkes betroffen sind und das Marklager stark atrophiert, während
die Rinde ziemlich frei bleibt. Dementsprechend sind die
Herderscheinungen besonders ausgeprägt: motorische oder sensorische
Aphasie, Agraphie, Monoplegien, Asymbolie, Gesichtsfeldveränderungen,
epileptiforme und apoplektiforme Anfälle, Störungen der
Sprachartikulation, oft zahlreiche solche Herderscheinungen zugleich,
die in ihrer Intensität sehr wechseln. Daneben besteht auch hier die
erschwerte Assoziation, nicht selten deprimierte oder weinerliche
Stimmung und trotz des geistigen Verfalles verhältnismäßig lange
erhaltene Krankheitseinsicht. Zum Schluß erreicht die Verblödung
allerdings oft die höchsten Grade und erinnert nach BINSWANGER an den
Blödsinn der großhirnlosen Versuchstiere.

=Verlauf und Ausgänge.= Die arteriosklerotische Hirnatrophie kann sehr
chronisch verlaufen, viele Jahre anhalten. In den meisten Fällen kommt
es nicht zu den schweren Formen der Verblödung, weil vorher Apoplexien,
Nieren- und Herzkrankheiten infolge des Allgemeinleidens zum Tode
führen. Die =Behandlung= ist dieselbe wie für die leichteren Formen
angegeben worden ist.

4. Dementia senilis, Altersblödsinn.

Das Greisenalter verändert in der Breite des Gesunden die
Geistestätigkeit insofern, als die Fähigkeit zur Aufnahme neuer
Eindrücke nachläßt, die eigenen Meinungen unerschütterlich werden, das
Gedächtnis für die jüngste Zeit und namentlich die Merkfähigkeit
schwinden -- daher die Neigung zur Wiederholung derselben Erzählungen --
und das Gemüt stumpfer wird, insbesondere die Teilnahme an fremdem
Geschick sich verringert. Die geistigen Hemmungen treten mehr zurück,
und dadurch entsteht einesteils die bekannte senile Geschwätzigkeit,
andernteils oft eine merkliche Vernachlässigung des Anständigen in
Gespräch und Benehmen.

Unter krankhaften Verhältnissen steigern sich alle diese
Eigentümlichkeiten. Die Abnahme der Merkfähigkeit läßt die Gegenwart
fast vergessen, Zeiten und Generationen werden verwechselt, Tag und
Datum nicht beachtet, wichtige Geschäfte versäumt. Die Leiden der
Umgebung erfahren keinerlei Rücksicht, nur die eigene Bequemlichkeit
soll alles bestimmen. Dabei wird lebhaftes Mißtrauen gegen alle Personen
und Vorgänge rege. Alles, was gegen die Erwartung oder gegen den Wunsch
geht, bewirkt Zorn und Aufregung. Für die eigene Behaglichkeit ist
nichts zu teuer, aber für die nächsten Angehörigen soll nichts
aufgewendet werden. Hat der Kranke vergessen, wo er dies und jenes
hingetan hat, so tritt alsbald der Gedanke auf, bestohlen zu sein;
dagegen eignet er selbst sich gern an, was ihm in die Hände kommt. Nicht
selten ist die Erotik deutlich gesteigert; schlüpfrige Unterhaltungen
werden bevorzugt, junge Mädchen unter dem Scheine väterlicher
Zärtlichkeit geliebkost; sehr häufig sind Eheversprechen und Heiraten
mit Personen niederen Standes, ohne Rücksicht auf die vorhandenen
Kinder. In anderen Fällen kommt es, der Impotenz entsprechend, zu
unsittlichen Handlungen an Kindern (vgl. S. 182). Besonders gestört ist
oft die Nachtruhe, es kommt nicht nur zu Schlaflosigkeit, sondern zu
zwecklosem Umherirren im Zimmer, zum Herumkramen in den Sachen usw.
Häufig sind auch nächtliche Visionen und andere Sinnestäuschungen. Auch
bei Tage kommen Illusionen und Personenverkennungen vor, noch häufiger
werden die Erlebnisse in der Erinnerung verfälscht und Lücken des
Gedächtnisses durch selbst geglaubte Erfindungen ausgefüllt. Oft kommt
es zu einer wirklichen Gefräßigkeit, teils durch Schwinden des
Sättigungsgefühles, teils, weil die vorige Mahlzeit schon dem Gedächtnis
entschwunden ist, teils aus einer Art Mißgunst gegen die Tischgenossen.

Unter diesen Erscheinungen tritt bei vielen Kranken allmählich ein immer
größeres Schwinden des Verstandes auf, sie werden, wie man so sagt,
kindisch, und müssen schließlich wirklich wie kleine Kinder behandelt,
gepflegt und gewartet werden. Namentlich die zunehmende Unsauberkeit
macht oft große Schwierigkeiten. Oft besteht sehr hartnäckige
Verstopfung, so daß der verhärtete Kot mit Werkzeugen entfernt werden
muß.

In anderen Fällen kommt es zu =Erregungszuständen=. Teils werden
die Kranken weinerlich, ängstlich, selbstmordsüchtig, teils
führt die Erregung sie zu Streit und Gewalttätigkeiten oder zu
geschlechtlichen Ausschweifungen, zum Umherirren, wobei sie wegen
ihrer Gedächtnisschwäche sich verirren -- vermögen sie doch oft sich
im eigenen Hause nicht mehr zurechtzufinden --, zu allerlei
unvernünftigen Handlungen.

5. Idiotie und Imbezillität.

Das Wesen der Idiotie und der Imbezillität besteht darin, daß sich durch
angeborene oder in den ersten Lebensjahren erworbene Schädigungen der
Gehirnentwicklung das geistige Leben gar nicht oder nur mangelhaft
ausgebildet hat. Weil die im frühen Kindesalter erworbenen Störungen
psychologisch und praktisch ziemlich auf dasselbe hinauskommen wie die
angeborenen, faßt man beide unter die gemeinsamen Namen zusammen. Von
dem schwereren Zustande, der Idiotie oder dem angeborenen Blödsinn, zu
dem leichteren, der Imbezillität oder dem angeborenen Schwachsinn, gibt
es fließende Übergänge, während sich zwischen die Imbezillität und die
normale Geistesentwicklung die psychopathische Belastung mit ihren
Parapsychien (vgl. Abschnitt V) als Bindeglied einschiebt.

Die Trennung der Idiotie und der Imbezillität hat man zuweilen nach der
Entwicklung der Sprache vorgenommen, das ist aber unrichtig, weil nicht
immer und ausschließlich in Sprachvorstellungen gedacht wird, und da
außerdem Taubstummheit und motorische Aphasie den sprachlichen Ausdruck
auch bei gutem Verstande sehr zurückhalten können. Den wirklichen
Unterschied der beiden Gruppen muß man in dem Grade der geistigen
Entwicklung suchen, die bei der Idiotie gar keine oder doch nur konkrete
Begriffe zuläßt, während die Imbezillen vergleichen, urteilen und
abstrakte Begriffe bilden.

Die =Ursachen= sind bei beiden Klassen dieselben, nur dem Grade nach
verschieden. Für die angeborenen Entwicklungshemmungen sind die
Erblichkeit (vgl. S. 5), namentlich Trunksucht und Syphilis der Eltern,
ferner schwere Ernährungstörungen und vielleicht auch Gemütsbewegungen
der Mutter während der Schwangerschaft, fötale Gehirnkrankheiten
einschließlich Rachitis, Kopfverletzungen während der Geburt (durch
relative Beckenenge, Zangendruck usw.), für die erworbenen namentlich
Gehirnerkrankungen (Meningitis, Störungen der Gehirnernährung bei
Scharlach, Masern, Rachitis, Enkephalitis), Kopfverletzungen und
Branntweindarreichung (als Beruhigungsmittel!) am meisten
anzuschuldigen. Vorzeitige Nahtverknöcherung ist wenigstens in der
großen Mehrzahl der Fälle die Folge, nicht die Ursache des
Zurückbleibens der Gehirnentwicklung.

Die angeborenen Erkrankungen pflegen für die äußere Erscheinung der
Kranken weit größere Abweichungen mit sich zu bringen als die
erworbenen, deren Träger häufig ganz wohlgebildet sind und vielleicht
nur durch leeren Blick und die direkten Folgen der Gehirnveränderungen
(einseitige spastische Parese oder Lähmung mit Atrophie nach
Polioenkephalitis, bei Porenkephalie usw., vgl. Fig. 20) von gesunden
Kindern abweichen. Geistig unterscheiden sie sich, wenigstens bei dem
gegenwärtigen Stande des Wissens, nicht scharf von den Idioten und
Imbezillen mit Hydrokephalie, Mikrokephalie usw. und von den =Kretinen=,
die körperlich die kennzeichnenden Folgen der Schilddrüsenentartung, den
sog. myxödematösen Habitus darbieten (vgl. Fig. 21): Zwergwuchs, großen
Kopf, kurzen Hals, dicke Weichteile besonders um den Mund, breite
Sattelnase, Schlitzaugen u. dgl. Die Idioten und Imbezillen aus fötalen
Einwirkungen zeigen häufig die körperlichen Entartungszeichen (vgl.
S. 7) in so großer Entwicklung, daß man sie schon von weitem daran
erkennt, und in Verbindung mit allerlei funktionellen oder organischen
Störungen: Grimassieren, Schielen, Chorea, Athetose, Ataxie, Tics (vgl.
S. 34) usw. Zuweilen erinnern sie an das Aussehen fremder Volksstämme:
Mongolen- oder Aztekentypus, oder an die menschenähnlichen Affen, ohne
daß man darin einen Atavismus zu erblicken berechtigt wäre.

[Illustration: Fig. 20. Idiotismus mit zebraler Kinderlähmung.]

Die =tiefstehenden Idioten= sind vollkommen automatische Wesen, ohne
bewußte Wahrnehmung, mit dunklem Triebleben, häufig ohne deutliche
Unterscheidung von Lust- und Unlustgefühlen, freundlichen oder
feindlichen Einwirkungen. In manchen Fällen sind die Rindenorgane der
Sinneswahrnehmungen ganz unausgebildet, in anderen fehlen nur die
Aufmerksamkeit, d. h. die verbindende Leistung der Assoziationen, und
das Gedächtnis, die Dauer der Erinnerungsbilder. Nichts aus der Umgebung
wird erkannt und wiedererkannt Auch die Nahrung wird automatisch
verschlungen, ebenso bereitwillig wie Speisen werden auch ungenießbare
Gegenstände in den Mund gebracht und verschluckt. In diesen schwersten
Fällen fehlt häufig die willkürliche Bewegung ganz; die Kranken wiegen
automatisch den Oberkörper vor- und rückwärts oder seitwärts oder drehen
den Kopf hin und her, aber sie können weder gehen noch stehen und lernen
es auch bei sorgfältiger Anleitung nicht. Unartikulierte Schreie werden
unterschiedlos für alle Stimmungen als Äußerung verwendet.

[Illustration: Fig. 21. Kretinismus.]

Auf einer etwas höheren Stufe werden wenigstens Wahrnehmungen gemacht.
Der Kranke äußert namentlich seinen Hunger und merkt, daß ihm Speisen
zur Stillung desselben gegeben werden. Aber schon in den ersten
Lebensmonaten weichen solche Kinder von den normalen ab; sie finden die
Mutterbrust nicht von selbst, schreien gar nicht oder viel, jedenfalls
ohne Unterschied für die verschiedenen Stimmungen; sie folgen mit dem
Blick nicht den Bewegungen ihrer Umgebung und äußern weder Freude noch
Schmerz. Ihre Bewegungen sind ungeordnet und zwecklos; sie unterrichten
sich nicht über die persönliche Zusammengehörigkeit der einzelnen Teile
des Körpers.

Einen wesentlichen Fortschritt bedeutet eine nächste, die beste Stufe
der Idiotie, wo wenigstens das Gefühl der körperlichen Persönlichkeit,
das enge Ich, auftaucht, und zu der Umgebung in einen gewissen
Gegensatz und in Beziehung gebracht wird. Es sind also Erinnerungsbilder
und Assoziationen in geringer Ausdehnung vorhanden. Die Sprache bleibt
meist noch lange aus, bis in das vierte, fünfte Jahr hinein und noch
länger, oder sie besteht in unvollkommenen, schlecht artikulierten
Äußerungen, die nur der nächsten Umgebung verständlich sind. Eine
Erziehung zur Reinlichkeit ist undurchführbar, obwohl strafende
Eingriffe unangenehm empfunden werden. Nicht selten erfolgt in diesen
Fällen, namentlich unter geeigneter Anstaltspflege, noch in der zweiten
Hälfte des ersten Jahrzehnts eine Weiterentwicklung zum Guten, die den
Kranken den tiefstehenden Imbezillen nahebringt und eine unvollkommene
Teilnahme am Volksschulunterricht ermöglicht. Immer aber bleibt der
Vorstellungschatz auf das Greifbare beschränkt, das Gedächtnis schwach;
vom Rechnen wird höchstens das Addieren und das Subtrahieren begriffen,
soweit direkt an den Fingern abgezählt werden kann, Multiplizieren und
Dividieren gehen über den Horizont, die Anwendung der Addition auf
praktische Beispiele versagt meistens. Die Sprache bleibt trotz der
Schulhilfe unvollkommen, es werden Konsonanten verwechselt oder schlecht
ausgesprochen, die Silben schlecht artikuliert, gestammelt, ihre
Buchstaben verstellt usw. Die Redeweise bleibt kindlich ungrammatisch,
Schreiben und Lesen sind höchst unvollkommen, mehr mechanische als
verstandene Fertigkeiten. Nur die Gegenstände des täglichen Gebrauchs
wissen sie zu benennen; was ihnen nicht immer in der Hand und im Auge
liegt, beachten sie nicht, für die Farben haben sie keine richtigen
Namen, die Abbildungen bekannter Gegenstände werden nicht mit diesen
geistig vereinigt. Die Stimmung zeigt vielfache Schwankungen ohne
äußeren Anlaß, und geringfügige Reizungen führen zu heftigen
Affektäußerungen, zu Schelten und rachsüchtigen Gewalttaten. Zuweilen
kommen vorzeitige oder perverse Erregungen des Geschlechtstriebes mit
deutlichem, spezifischem Wollustgefühl vor, häufiger findet sich
Masturbation als Ausdruck unbestimmter Lustgefühle oder als Folge
örtlicher Reizungen. Die Anhänglichkeit an Eltern und Versorger ist
meist recht äußerlich, wer zuletzt Gutes gegeben hat, ist der Beste,
beim Besuch der Eltern in der Anstalt wird ohne weiteres an ihnen vorbei
nach den mitgebrachten Gaben gegriffen, der Abschied wird sehr leicht
verschmerzt. In einzelnen Fällen stellt sich dagegen lebhaftes Heimweh
ein, in der Anstalt gebrauchen die Kranken Wochen, um sich
einzugewöhnen, sie sitzen weinend oder in dumpfem Schmerz da und machen
gelegentlich ernstliche Selbstmordversuche, teils im Affekt, teils aus
mehr instinktivem Antriebe.

Die meisten Idioten zeigen ein Verhalten von mittlerer Regsamkeit; weit
seltener sind die Extreme: die =apathische Form= oder Torpidität, wo
Wahrnehmungen, Vorstellungen und Handlungen deutlich gehemmt sind, und
die =versatile Form= oder der Erethismus, wo Flüchtigkeit der Eindrücke
und Vorstellungen neben unruhiger Beweglichkeit des Körpers bestehen.
Häufig ist ein automatischer Nachahmungstrieb vorhanden, so daß
irgendwelche Bewegungen (z. B. Händereiben) unwillkürlich und kaum
bewußt nachgeahmt werden, dagegen fehlt die von der Einbildungskraft
geleitete Nachahmung, die den normalen Kindern eigen ist.

Ungemein häufig finden sich auch bei den besseren Idioten körperliche
Zeichen der in ihren Folgen fortbestehenden Gehirnerkrankung. In etwa
einem Fünftel der Fälle treten häufig epileptische Anfälle auf, oft
kommt es auch nur zu vereinzelten Krampfanfällen bei besonderen Anlässen
(Infektionskrankheiten, Hitze, Schreck); bei den Kranken mit einseitiger
spastischer Parese usw. weisen die Krämpfe nicht selten deutlich auf den
bestehenden Gehirnherd hin. Außerdem findet man hier besonders häufig
Schielen, Nystagmus, Chorea, Athetose, Speichelfluß, Enuresis,
unfreiwilligen Kotabgang usw.

Bei den =Imbezillen= ist, wie bereits gesagt, die Fähigkeit vorhanden,
geistige Vergleiche zu ziehen, zu urteilen und abstrakte Begriffe zu
bilden. Die Abweichung von der normalen Geistesbeschaffenheit besteht
entweder in einem gleichmäßigen Zurückbleiben hinter der normalen
Entwicklung, so daß die Betreffenden ihr Leben lang auf kindlicher Stufe
verbleiben, oder die Störung ist in den verschiedenen Geistesgebieten
verschieden stark ausgeprägt, so daß sich sehr wechselnde Bilder
ergeben. Häufig kann man die geistig =Zurückgebliebenen= ziemlich genau
mit Kindern einer bestimmten Alterstufe vergleichen, etwa mit solchen
von 6-8 Jahren oder mit solchen, die kurz vor dem Übergange in das
Jugendalter stehen, wo also noch die Reife des Charakters fehlt; in
anderen Fällen wird diese Vergleichung durch einzelne hervorstechende
Begabungen oder Lücken erschwert. Oft ist auch die körperliche
Entwicklung zurückgeblieben, die Kranken sehen zart und unfertig aus,
ihr Alter läßt sich nach dem Aussehen schwer oder gar nicht abschätzen,
Imbezille von 40-50 Jahren können wie Leute in den Zwanzigern aussehen.
Die Gesichtszüge behalten etwas Weiches und Unbestimmtes, die
Bartentwicklung ist oft mangelhaft, bei Männern bleibt die Sprache auf
der jugendlichen Stufe, Gang und Haltung verraten mangelndes
Selbstgefühl und geringe Bestimmtheit. Auch nach Neigungen und Wünschen
behalten die Kranken etwas Knabenhaftes.

Bei den =ungleichmäßig entwickelten Imbezillen= kann die Störung
zunächst vorzugsweise das =Gemütsleben= betreffen. Die Stimmung ist
schwankend, oft weniger von äußeren Einflüssen als von unbewußten,
inneren Regungen abhängig, häufig in periodischem Wechsel (vgl. S. 174).
Dadurch erscheinen die Kranken launenhaft, bald mehr nach der
körperlichen Seite, durch das Hervortreten hypochondrischer Züge (vgl.
S. 110) oder durch abnorme Begierden, wechselnden Nahrungs- und
Geschlechtstrieb oft in halb instinktiver Form usw., bald nach der
affektiven Seite, indem trübe oder alberne Stimmungen oder große
Reizbarkeit vorherrschen. Geringe unliebe Eindrücke, das Versagen eines
Wunsches, ein milder Verweis, vermeintliche Bevorzugung anderer u. dgl.
erregen trotz vorsichtiger Begründung schwere und lange anhaltende
Verstimmung, die sich sehr gewöhnlich in kräftigen Zornausbrüchen.
Schimpfreden, Abreißen der Kleidung, Umwerfen von Stühlen, Zerschlagen
von Fensterscheiben, Selbstmorddrohungen u. dgl. Luft macht, nicht
selten auch zu Angriffen und zu Selbstbeschädigungen führt.
Zwangsmaßregeln, die von den Angehörigen meist sehr reichlich angewendet
werden, sind bei der krankhaften Stärke des Affekts ganz nutzlos, aber
auch gutes Zureden versagt namentlich auf der Höhe der Erregung sehr
oft, Ablenkung erreicht häufig am meisten.

Sehr vielseitig sind die =intellektuellen Störungen=. Die
=Wahrnehmungen= sind oberflächlich und ungenau und verändern sich in der
Erinnerung nicht selten zu ausgesprochenen Fälschungen (vgl. S. 27
u. 173). Am schwächsten ist das =Urteil= da, wo die eigene
Persönlichkeit ins Spiel kommt, die gewöhnlich an Leistungen und
Beziehungen sehr überschätzt wird. Eigene Vergehen und Versehen werden
schnell vergessen oder entschuldigt, fremde um so schwerer und dauernder
aufgefaßt. Bei Streitigkeiten hat stets der andere Schuld. Ähnlich
entsteht oft der Gedanke, zurückgesetzt oder beeinträchtigt zu werden.
Wo ein gewisses ursprüngliches oder durch Belehrung erworbenes Gefühl
verminderter Leistungsfähigkeit besteht, wird Schonung und Nachsicht in
großer Ausdehnung beansprucht, während andere, die auf derselben Stufe
stehen, rücksichtslos verantwortlich gemacht werden. Kranke, die für
ihre eigenen Zornausbrüche alle Verantwortung ihrer »Reizbarkeit«
zuschieben, wünschen bei ihren Genossen in der Anstalt jede Neckerei
streng bestraft zu sehen. Der =Egoismus= nimmt ihnen völlig das
Verständnis und das Mitgefühl für andere und die Achtung für deren
Rechte. In diesem Sinne sind viele Imbezille durchaus =antisozial=. Auch
die übrigen ethischen Gefühle zeigen eine geringe Entwicklung, der Kreis
des sekundären, erweiterten Ich (vgl. S. 198) bleibt eng. Die Familie,
die Gesellschaft, der Staat erfüllen die Gedanken nur so weit, wie der
eigene Vorteil und die eigenen Wünsche davon abhängen. Häufig kann man
von einer wahren =Gefühlsentartung=, einem =Gemütsdefekt= sprechen,
wobei auch die eingelernten Gebote und Verbote nur so lange gültig
erscheinen, als die eigenen Wünsche damit zufrieden sind. Besteht
daneben eine gewisse Logik, so schaffen die Kranken für sich
gewissermaßen Ausnahmegesetze, wie z. B. ein mir bekannter
Schwachsinniger seine wiederholten Pferdediebstähle damit begründete,
daß er von jeher eine so große Vorliebe für Pferde gehabt hätte! Auf
diese Art fallen viele Imbezille unter den Begriff der _moral insanity_,
aus dem man fälschlich eine eigene Krankheitform hat bilden wollen (vgl.
S. 189).

Teils auf der Urteilschwäche, teils auf der ethischen Mangelhaftigkeit
beruht der häufige Hang dieser Kranken zum Lügen. Namentlich Vergehen
werden trotz aller Beweise einfach in Abrede gestellt; auch um Vorteile
zu erreichen, wird gern von Täuschung und Betrug, oft in sehr
durchsichtiger Weise, Gebrauch gemacht, und die Überführung erzeugt wohl
Bedauern, aber keine Scham und Reue.

Die =formelle Intelligenz= zeigt Störungen aller Grade. Die Denkvorgänge
sind meist verlangsamt, namentlich die Merkfähigkeit ist gestört, neue
Eindrücke werden sehr mühsam aufgefaßt und verarbeitet. Die leichte
Ermüdbarkeit tritt dabei außerordentlich hervor. Deshalb haften auch die
Eindrücke vielfach sehr schlecht, die Kranken bewahren einen gewissen
Bestand erworbener Kenntnisse, das kleine Einmaleins, die zehn Gebote
u. dgl., aber sie lernen nichts dazu, und namentlich versagen sie, wenn
neue Anwendungen davon gemacht werden sollen. Sie können z. B. richtig
zählen, die Wochentage hersagen und ihre Gesamtzahl angeben, kommen aber
nicht mit der Aufgabe zustande, der wievielte Wochentag der Freitag sei.
Ihre Sprache ist zuweilen wortreich und gewandt, aber dabei auf
alltägliche Dinge beschränkt und namentlich reich an Schlagworten und
aufgeschnappten Redensarten. Vielfach läßt sie in der grammatischen Form
zu wünschen übrig. Bei dem Bericht über ein bestimmtes Ereignis
überwuchern zufällige Nebengedanken den eigentlichen Zug der
Vorstellungen, so daß oft der Faden völlig verloren geht; eine kurze,
sachliche Schilderung ist nicht zu erreichen. Daneben finden sich oft
gewisse Eigentümlichkeiten der Sprechweise, die geradezu kennzeichnend
sind, von den gröberen Sprachstörungen, wie sie bei den Idioten
regelmäßig sind, bis zu verwaschener Aussprache, Auslassen von Silben,
Umstellen von Buchstaben u. dgl. Da auch die Imbezillität durch
organische Gehirnveränderungen bedingt sein kann, kommt natürlich auch
echte Aphasie vor. Ganz gewöhnlich ist es, daß wie das Gehen so auch das
Sprechen verspätet, erst in der zweiten Hälfte des ersten Jahrzehntes
gelernt wird. Der Grund dieser Schwierigkeit und weiterhin der
Undeutlichkeit des Sprechens liegt vielfach in den angeborenen
Formveränderungen des Gaumens, der Kiefer, der Zähne und der Zunge. Sehr
wichtig sind auch die Störungen der Schrift. Da werden Buchstaben und
Silben verwechselt, verstellt: =Schreibstammeln=, weggelassen oder
hinzugefügt, bis zur Unleserlichkeit; die Schrift ist ungleich groß, der
Zeilenabstand sehr wechselnd usw. Neben diesen Störungen gibt der
nachfolgende Teil eines Briefes einer etwa 30jährigen Schwachsinnigen
auch von den häufigen Wiederholungen ein gutes Bild:

»Liebe Marrie und leibe Anna Ich Läse euh sehr schön grrüssen und ih
teile dir mit liebe Marrie und leibe Anna den ich weis schon nih mehr
wes ih hir schon mahen sol da möchte ih mir schon gleih mein liäben mir
abnem aber ih denke mir noh auf liben Gott den ih denke mir wen ih auf
den leiben Gott nih vergese da wirnd der liebe Gott mih auh nih verlasen
den wen ih solte nah Freiburg schon varen. Da hatzi mir schon alles
gesprochen wie wert hier schon sein die Schwägerim und ih nähte dih
liebe Marrie sehr schöm bieten wen du möchst so gut sein und dem Paul
sagen das ih läse im sehr schöm bieten wen er möhte so gut sein und auf
die Polizei gen den es tut mih Füße so wej und auf dem Pukel auh und
alles tut mih so wej und du weistja liebe Marrie wie lange lebe ih schon
auf den Erde da hates mih noh nih so wej getan« usw.

Einseitige Begabungen, zumal für Musik, seltener im Zeichnen oder im
Zahlengedächtnis kommen vor. Ein Imbeziller, den ich kennen lernte,
wußte von zahlreichen Angestellten und Kranken seiner Anstalt die
Geburtstage und -jahre und viele andere Lebensdaten, von den Kühen im
Stall den Tag der Geburt und des Ankaufs, ferner konnte er auf viele
Jahre zurück beim Nennen eines beliebigen Datums ohne Zögern den
Wochentag angeben, auf den dieses gefallen war -- eine Erklärung für die
höchst überraschende Fertigkeit war nicht zu erlangen, weil er den Sinn
meiner Fragen auf keine Weise verstehen konnte. Im ganzen sind
einseitige Begabungen jedenfalls selten, ebenso wie umschriebene
Ausfälle, z. B. völliges Fehlen des Zahlensinns. Die Angabe, dass
Idioten und Imbezille im allgemeinen bedeutenden Sinn für Musik und
besonders für Rhythmus hätten, stimmt mit meinen Erfahrungen nicht:
z. B. können sie fast alle nicht ordentlich tanzen, auch wo die Übung
und das körperliche Geschick dafür vorhanden ist.

Zuweilen wird eine gewisse Begabung durch ihre =Unstetigkeit=
vorgetäuscht. Sie nehmen neue Eindrücke begierig auf und zeigen für
alles große Aufmerksamkeit, aber sie bleiben dabei auf der Oberfläche
hängen und gehen ebenso schnell auf anderes über. Derartige Kranke sind
auch gewöhnlich sehr leichtgläubig, was von ihrer Umgebung recht oft zu
Neckereien, Unfug und Verbrechen ausgenutzt wird.

Je nachdem sich nun diese verschiedenen Eigentümlichkeiten des
Imbezillen im Einzelfalle zusammenmischen, entstehen natürlich sehr
wechselnde Bilder, deren klinische Zerlegung nach dem S. 45 ff.
angegebenen Verfahren die einzelnen krankhaften Teile klarlegt. Dem
Laien ist die Beurteilung namentlich in den Fällen erschwert, wo der
eigentliche Verstand weniger beeinträchtigt ist als das Gleichgewicht
der Stimmung und die ethischen Gefühle. Verhältnismäßig selten kommt es
bei Idioten und Imbezillen zu ausgesprochenen Geistesstörungen. Auch
deutliche krankhafte Triebe sind bei ihnen viel seltener als bei
hereditär Irren (S. 188), aber verbrecherische Handlungen kommen aus
Urteilschwäche oder ethischen Mängeln, aus Zornmütigkeit und andern
Affekten und unter dem Druck der eigenen Unfähigkeit häufig vor. Daher
ist für den Gerichtsarzt das genaue Kennenlernen dieser Kranken von
großem Wert. Die Unterscheidung vom »geborenen Verbrecher«, der ihnen
körperlich und geistig nahe steht, ist vielfach nur durch die geringen
Defekte der Intelligenz herbeizuführen, um so schwerer, weil diese bei
jedem Einzelnen und bei jedem Stande so ungemein wechselt. Die
Aufdeckung der Entwicklung im Kindes- und Jugendalter ist hier von der
größten Wichtigkeit, aber auch sie ist nicht immer entscheidend, weil
bei manchen Imbezillen die Schwäche im Gegensatz zu dem sonst meist
gleichbleibenden Zustande erst mit der Pubertät oder später zunimmt,
oder aber erst dann hervortritt, wenn der Eintritt ins Leben, die
Lehrzeit, der Militärdienst, die Begründung des eigenen Haushalts
größere Anforderungen stellen. Unter den Fahnenflüchtigen und
Ungehorsamen im Heere sind zahlreiche Imbezille, die oft erst nach
vieljährigen Kämpfen und Strafen erkannt und einer Irrenanstalt
zugeführt werden. Zahllose Schwachsinnige werden durch die Not, als
Unterliegende im Kampfe ums Dasein, zu Verbrechern oder zu Vagabunden,
und was sie geworden sind, bleiben sie um so mehr, weil sie jeder
Verführung leicht nachgeben und noch weniger als andere imstande sind,
sich den Weg zum geordneten Leben wieder zu erkämpfen.

Die =pathologische Anatomie= der Idiotie und der Imbezillität ist bei
der großen Zahl der Ursachen und der Grade erklärlicherweise sehr
mannigfaltig. Außer der Hydrokephalie und der Mikrokephalie findet man
alle Arten von Hemmungsbildung des Gehirns (Balkenmangel, unvollkommene
Entwicklung der Windungen, Asymmetrie usw.), allgemeine Veränderungen
der Gehirnhäute und des Gehirns (multiple tuberöse Sklerose,
chagrinartige Atrophie, _état criblé_, der Rinde usw.), Herderkrankungen
(Polioenkephalitis, Porenkephalie, Narben, sulzige Entartungen),
zuweilen nur mikroskopisch das Fehlen der Rindenfasern und abnorme
Stellung der Pyramidenzellen usw. bei normalem grobanatomischen
Aussehen. Der Grad der Veränderungen steht nicht selten in einem
gewissen Gegensatz zu dem klinischen Bilde.

Die =Erziehung= der Idioten kann nur in einer eigens dazu eingerichteten
Anstalt erfolgen. Die Notwendigkeit besonders vorgebildeter Lehrer und
Erzieher ebensowohl wie die günstige Einwirkung des Zusammenlebens mit
andern Kindern, die geistig nicht allzuviel höher stehen, sprechen
gleichermaßen dafür. Derartige Anstalten haben bisher fast ganz in den
Händen von Pädagogen und von Geistlichen gelegen, obwohl historisch die
Begründung der Idiotenpflege Ärzten zu verdanken ist. In neuerer Zeit
ist durch die staatliche Fürsorge für Idioten die Frage brennend
geworden, wem die Leitung derartiger Anstalten zuzufallen habe. Wegen
der großen Bedeutung der Gesundheitspflege für die Idioten und bei der
Häufigkeit körperlicher Nebenkrankheiten scheint mir die ärztliche
Leitung und die medizinische Grundlage der Anstalt allgemein vorzuziehen
zu sein, dagegen kann man ohne weiteres den Bruchteil der Idioten, der
bei geringen körperlichen Störungen gut bildungsfähig erscheint, dem
Pädagogen anvertrauen. Zu wünschen wäre nur, daß diese sich mehr
psychologische und psychiatrische Kenntnis verschafften und der
Ausbildung der willkürlichen Bewegungen und der Sinne mehr
Aufmerksamkeit zuwendeten, als das bisher -- von glänzenden Ausnahmen
abgesehen -- durchschnittlich der Fall ist. Eine wissenschaftliche,
umfassende und eingehende geistige Untersuchung und Würdigung der
Kranken sucht man bisher allzu oft vergebens, um so mehr wird mit
allgemeinen Redensarten gefochten. Die Ärzte, die an solchen Anstalten
wirken, sind von Schuld insofern nicht freizusprechen, als sie mangels
psychiatrischer Kenntnisse häufig ihre Aufgabe auf die Behandlung
zwischenlaufender Krankheiten beschränken. -- Die =Imbezillen= werden
vielfach in den Volksschulen mit durchgeschleppt und scheitern dann
während der Lehrzeit. Für ihren Unterricht sind die in vielen Städten
Deutschlands eingerichteten =Klassen für Schwachbefähigte= von größtem
Wert, die uneingeschränktes Lob verdienen, soweit sie nicht etwa Idioten
und Imbezille festhalten, die eigentlich in Anstalten gehörten. Von den
Imbezillen sind schon im Schulalter alle die anstaltsbedürftig, die
lebhaftere krankhafte Affekte, auffallende und verbrecherische Neigungen
und gröbere Denkstörungen zeigen. Auch späterhin ist, wenn nicht die
häuslichen Verhältnisse sehr günstig liegen, die Anstaltspflege meist
vorzuziehen, schon im Interesse der Kranken, die überall so lange
umhergestoßen zu werden pflegen, bis sie dem Vagabundenleben oder dem
Verbrechen in die Arme getrieben werden, oder den Arbeits- und den
Armenhäusern zur Last fallen. Im Jugendalter finden sie in guten
Anstalten die Ausbildung in einem ihnen entsprechenden Fache,
ordentliche Gewöhnung, Fernhaltung von dem ihnen besonders gefährlichen
Alkohol usw. -- nicht selten können sie weiterhin als minderwertige,
aber leidlich brauchbare Glieder in das Leben zurückkehren; in späterer
Zeit gibt die Anstalt ihnen Beschäftigung geeigneter Art, erhält sie in
menschenwürdigem, auch der Freuden nicht barem Dasein und schützt die
Gesellschaft vor ihren antisozialen Handlungen. Im Geleise der ruhigen
Gewohnheit sind sie, soweit das Leben sie nicht verdorben hat, meist
harmlose, freundliche Menschen und wie Kinder zu lenken.

Fußnoten.

[1] Man hat solche Formen als _Moral insanity_, moralisches Irresein,
bezeichnet; vgl. im zweiten Buch das Kapitel Grenzzustände.

[2] DORNBLÜTH, Therap. Monatsh. 1889, Nr. 8.

[3] Berl. Klin. Woch. 1888, Nr. 49; Therapeut. Monatsh. 1889, Nr. 8.

[4] ERLENMEYER, die Morphiumsucht und ihre Behandlung. 3. Aufl. 1887.

[5] Vgl. Münchener Medizinische Wochenschrift 1901, Nr. 1. -- Nervöse
Anlage und Neurasthenie, 1. Aufl. 1896.

[6] Während es früher üblich war, alle Formen von ängstlicher
Verstimmung als Melancholie zu bezeichnen, einerlei ob sie primär
entstanden waren oder nur, wie bei Paranoia insipiens, die Reaktion
auf psychische Veränderungen darstellten, hat KRAEPELIN zuerst darauf
hingewiesen, daß die =reine Melancholie= vorzugsweise eine Krankheit
des Rückbildungsalters sei. Er rechnet alle depressiven Verstimmungen
der jugendlicheren Alterstufen nicht zur Melancholie, sondern zum
manisch depressiven Irresein oder zur Dementia praecox, einzelne zum
Entartungsirresein und vielleicht auch zur Hysterie.

[7] Hypomelancholie (ZIEHEN).

[8] Progressive Paralyse der Irren, im Volksmunde Gehirnerweichung oder
Größenwahn.

Abasie 138.

Abreibungen 57. 119.

_Absence_ 158.

Abstinenz vom Alkohol 103. 168;
geschlechtliche 196.

Abstinenzerscheinungen 105.

Abulie 36.

Acetanilid 63.

Äquivalente bei Epilepsie 158 ff.
-- bei Hysterie 140.

Affekte 33. 81. 134 f. 176. 208. 212.

Affekthandlungen 176. 189.

Agoraphobie 177.

Alkohol als Krankheitsursache 13. 52. 62. 168. 259. 269. 280.
-- als Heilmittel 63. 80. 89.

Alkoholempfindlichkeit 95. 175.

Alkoholhalluzinose 100.

Alkoholintoleranz 95. 175.

Alkoholismus 92 ff.

Alkoholneuritis 90.

Alkoholtrieb 159. 189.

Alraunwurzel 3.

Alter 10. 267.

Altruistische Gefühle 33.

ALZHEIMER 264. 266.

Amentia 80 ff.

Amnesie 26. 163.

Amylenhydrat 61. 170.

Anästhesie 136. 249.

Analgesie 249.

Anamnese 45.

Androgynie 184.

Anfälle, apoplekt. 225. 262. 266.

Anfälle, epilept. 99. 109. 229. 234. 262. 266. 273.
--, paralyt. 255.

Angst 35. 95. 111 ff. 129. 156. 261. 265.
Behandlung 118. 194.

Anonyme Briefe 191.

Anstaltsbehandlung 55. 67. 133. 239. 260. 279 f.

Ansteckung 13.

Antisozial 275.

Antivivisektion 177.

Aphasie 250. 262. 266.

Apoplexie 243. 262.

Arbeit als Heilmittel 67. 126. 223. 280.

Arithmomanie 179.

Arteriosklerose 124. 126. 263 ff.

Arthritismus 264.

Arzneimittel 56. 57.

ASCHAFFENBURG 89. 159.

ASKLEPIADES 4.

Assoziation 24 f. 28.

Astasie 138.

Astraphobie 178.

Ataxie 91. 215. 270.

Athetose 270. 273.

Atropa Mandragora 3.

Atropin bei Epilepsie 170.

_Attitudes passionelles_ 139.

Aufmerksamkeit 25.

Aura 156.

Ausgänge 49.

Autointoxikation 107. 216. 237.

Aztekentypus 270.

Bäder 56. 57. 87. 119. 153. 225. 239. 261.

Beeinträchtigungswahn 30. 95. 174.

Befehlsautomatie 37.

Behandlung. 55.

Belastete 172.

Belastung 7. 172 ff.
--, Behandlung ders. 52. 193.

Benommenheit 79. 161. 265.

Berater 187.

Berührungsfurcht 180.

Beruf 10. 55.

Beschäftigung als Behandlung 67. 123. 194. 280.

Beschäftigungsdelir 97.

Besessene 3.

Bettbehandlung 56. 118. 132. 150. 169. 223.

Bewegungsdrang 36.

Bewußtlosigkeit 26.

Bewußtsein 25. 80. 135.

Bier als Schlafmittel 63. 80.

BINSWANGER 15. 16. 264.

Blasenlähmung 244. 266.

BLEULER 194.

Blick 174.

Blödsinn s. Dementia.

Brandstiftungstrieb 167. 189.

BREUER 134. 151.

Briefschreiber, Anonyme 191.

Bromipin 63. 195.

Bromsalze 62. 169.

Bromvergiftung 169.

BRUNS 155.

Bürgerl. Gesetzbuch 71.

Bulimie 38.

BUMKE 45.

CAELIUS AURELIANUS 4.

CELSUS 3.

Charakter 33,
abnormer 173. 186 ff.
Behandlung 196.
--, Epileptischer 164,
--, hysterischer 143.
--, neurasth. 110.

CHARCOT 123. 124. 138. 169.

CHEYNE-STOKESsches Atmen 166.

Chloralhydrat 62.

Chlorose 51.

Cholämie 108.

Cholera 12. 88.

Chorea 171. 270. 273. 275.

Citrophen 63.

Clownismus 139.

Coma epilepticum 166 f.

CONOLLY 4.

CRAMER 5. 23.

CULLEN 4.

CULLERRE 184.

Cyklothymie 219.

Dämmerzustand 26. 113. 116. 142. 161.

DAGONET 5.

Darmautointoxikation 109.

Darmentleerung 44.

Darmkatarrh 49.

Dauerbad 57. 80. 89. 104. 154. 184. 225. 261.

Defektheilung 51.

Degeneration 7.

Degenerationspsychosen 197.

Degenerationszeichen 7. 41. 270.

Dekubitus 233. 236. 249.

Deliktsfähigkeit 71.

_Délire des actes_ 188.
-- _du toucher_ 180.

Delirien 88. 141. 162.

Delirium acutum 79. 262.
-- epilepticum 161.
-- tremens 96 ff.

Dementia paralytica 239 ff.
atypische 206.
-- paranoides 238.
-- praecox 115.
-- senilis 267 f.

Denkhemmung 28.

Depression 35. 123. 212 ff. 242.

Depressiver Wahn 30.

Diabetes 108.

Dionin 89.

Dipsomanie 159 f. 190.

Disharmonie 7.

Dissimulation 203.

Doppeldenken 27.

Dormiol 62. 89. 104. 154. 226.

DORNBLÜTH 61. 58. 109. 119. 123. 153. 172. 194. 225.

Duboisin 61.

Echolalie 181.

Effeminatio 183.

Egoismus 33. 115. 173. 275.

Egoistische Gefühle 18. 173. 198.

Ehefähigkeit 71. 73.

Ehescheidung 74.

Eifersuchtswahn 31. 101. 188.

Eigenbeziehung, Krankhafte, 198.

Einpackungen 57.

Einteilung 75.

Einzelunterricht 54.

Eisbehandlung 261.

Eitelkeit 173.

Elektrodiagnostik 44.

Elektrotherapie 63. 87.

Empfindung, vergröberte 177.

Encephalitis 266.

Entartete s. Belastete.

Entartung s. Degeneration.

Enthaltsamkeit 103. 196.

Entmündigung 71. 197,
wegen Trunksucht 72.

Entwicklungszeit 51.

Entziehung des Alkohols 103.
-- des Morphiums 105.

Enuresis 253. 273.

Ependym 237.

Epilepsie 99. 156 ff. 227. 262.
--, Larvierte 163.
--, procursive 161.

Epileptiforme Krämpfe 83. 99. 109. 156. 237. 243. 266. 273.

ERB 109.

Erblichkeit 6. 52.

Erethisch 218. 277.

Erfinder 187.

Ergotin 260.

Erinnerung 27. 173.

Erinnerungsbilder 19.

Erinnerungsfälschungen 27. 173. 200. 205.

ERLENMEYER 63. 105.

Ermüdbarkeit 8. 26. 221.

Ermüdungsgefühl 210.

Ernährung 121 f. 153.

Ernährungstörungen 42. 51.

Erregung, motor. 79. 208.

Erotomanie 188.

Erschöpfungspsychosen 12. 78.

Erysipelas 12. 88.

Erziehung 8. 54. 193.

ESQUIROL 4. 20.

_Etat criblé_ 17. 256. 279.

Ethische Gefühle 33. 134. 173. 223. 229. 240. 267. 274.

Euphorie 247.

Exhibition 39.

Expansive Stimmung 35. 247. 254.

Expansiver Wahn 30.

Exzentrische 186.

Exzesse 84.

Fahnenflucht 167. 278.

FALRET 190.

Falsche Vorstellungen 28.

Fanatiker 188.

Fetischismus 39. 183.

Fettzunahme 254.

Fieber 43. 83. 88. 98. 212. 236.

Fieberdelirien 12. 88.

Fixe Idee 30. 155.

FLECHSIG 170.

Flexibilitas cerea 37.

Flockenlesen 88.

_Folie à deux_ 13.
-- _communiquée_ 13.
-- _morale_ 189.
-- _raisonnante_ 188.

FOREL 235.

Forense Beziehungen 49. 68. 90. 167. 241. 254. 278.

FOVILLE 190.

Fragezwang 178.

FREUD 32. 134.

FÜRSTNER 155.

Galvanisation 63. 87. 150.

Gang 174.

GANSER 142.

Gaumenreflex 165.

GAUPP 160.

Gedächtnis 27. 222. 229. 242. 245. 268. 277.

Gedankenlautwerden 23.

Gefangene 13.

Gefühl, Ethisches 33.

Gefühlsbetonung 198.

Gefühlsvorgänge, Störungen der 33 ff.

Gehirnerweichung 239.

Gehirnkrankheiten 11. 52. 239 ff. 261 ff.

Gehirnsyphilis 261.

Gehirnveränderungen bei Dementia paralytica 256.

Geistesschwäche 71.

Geiz 186. 267.

Gelenkneuralgien 137.

Gelenkrheumatismus 89.

Gemütsbewegungen 13. 134. 258.

Gemütszustände 17.

Genie 187.

Gerichtliches 49. 68. 96. 101 f. 167. 241. 254. 278.

Geschäftsfähigkeit 71.

Geschichte der Psychiatrie. 3.

Geschlecht 9. 236.

Geschlechtsgefühl 181, Behandlung 185. 195.

Geschlechtstrieb 35. 161. 168. 181 f. 209. 241. 267.

Gesichtsausdruck 40. 129. 217. 254. 269.

Gesichtsfarbe 174.

Gesichtsinnervation 174. 244. 254.

Gesundheitspflege 52.

Gewalttaten 159. 161.

Gewicht 42.

Gewitterfurcht 178.

Gewohnheitslügner 187. 275.

Gicht 215.

GILLES DE LA TOURETTE 147. 149. 181.

Gleichgültigkeit 214.

Greisenalter 267.

Grenzzustände 3. 78. 172 ff.

GRIESINGER 5. 128.

Größenwahn 30. 85. 93. 115. 144. 290 ff. 239.

GROHMANN 194.

Grübelsucht 178.

GUDDEN 249. 250. 261.

Gutachten 70.

Gynandrie 184.

HACK TUKE 5.

Hände, Schätzung der 177.

Häsitieren 250.

Halluzinationen 18 (vgl. Sinnestäuschungen).

Haltung 174. 233.
-- stereotypie 37. 253.

Handeln, Störungen des 36.

Harn 43.

Harnverhaltung 244.

Hasenscharte 42.

Hautpflege bei Dem. paralyt. 240.

Hautreflexe 44.

HECKER 217. 226.

Hebephrenie 227 ff.

Hedonal 62.

Heilanstalten 55. 67. 133. 279.

Heilung 50.

Heimweh 217.

HEINROTH 5.

Heirat 53.

Heißhunger 38.

Helleborus 3.

Hemianästhesie 137.

Hemmung 36. 127.

Herderscheinungen 262. 265.

Hereditäres Irresein 171.

Heredität 6. 52.

Hermaphrodisie 183.

Hexen 4.

HIPPOKRATES 3.

HITZIG 223.

HOCHE 5. 148. 149.

Hochmütige 186.

Hochstapler 187.

Höhenangst 178.

Homosexualität 183.

Hörigkeit, geschlechtl. 187.

HORN 4.

Humor der Alkoholisten 98. 100.

Hydrokephalie 41. 224. 237. 269.

Hyoszin s. Skopolamin.

Hypnoide Zustände 135. 140.

Hypnotische Suggestion 135. 155. 185.

Hypochondrie 30. 109 ff. 145 f. 176. 214. 231. 248.

Hypomanie 209.

Hypomelancholie 212.

Hysterie 134 ff.

JACKSONsche Epilepsie 244.

JACQUES-Patent-Sonden 57.

Jahreszeit 9.

Ich, Primäres und sekundäres 116. 216. 220.

Ideen, fixe, 30. 155;
überwertige 187.

Ideenflucht 28. 79.

IDELER 5.

Idiotenanstalt 54. 279.

Idiotie 268 ff.

Illusionen 20 (vgl. Sinnestäuschungen).

Imbezillität 268 ff.

Impotenz 135. 267.

Impulsiv 37. 188.

Indolent 173.

Infantilismus 107.

Infektionskrankheiten 13. 87. 236.

Infektionspsychosen 87 ff.

Initialdelirien 88. 89.

Inkohärenz 28.

Inkubation 183. 136.

Innervationstörungen 83. 95. 174. 244.

Instabilität 172.

Intentionspsychosen 32. 36.

Intermittens 88.

Intervalle s. Zwischenzeiten.

Intoxikationen, Chronische 93 ff.

Intoxikationspsychosen 92 ff.

Invalide Gehirne 76.

Jodkuren 260. 262. 264.

JOLLY 149. 226.

Irrenanstalten, vgl. Anstaltsbehandlung.

Irrenzahl 9.

Irrtum 29.

Isolierung 57. 150. 171. 224. 228.

Juden 9.

Jugendirresein 236.

Kältegefühl, Subjektives 83.

KAHLBAUM 23. 94. 219. 226. 229.

Kampfer 80. 86.

Katalepsie 231.

Katatonie 37. 85. 113. 161. 229 ff.

Katheterismus 261.

Katzenjammer 95.

Kauftrieb 189.

Kindbett 12. 88. 236.

Kindesalter 9.

Kindespflege 53 f.

Klassen für Schwachbefähigte 51. 280.

Klaustrophobie 178.

Kleidung 174.

Kleinheitswahn 30.

Kleinigkeitskrämer 186.

Kleptomanie 189.

Klima 9.

KLIPPEL 264.

Kniereflexe 252.

Kodein 60. 86. 119. 152. 223.

Körpergewicht 41. 212. 236.

Körperwärme s. Fieber.

Kokainismus 106.

Kollapsdelirium 70.

Kolobom 42.

Kombinatorischer Wahn 200.

Konfabulation 91. 204.

Konträrsexuale 181 ff.

Kontrakturen 140. 233.

Koordinationstörungen 262. 270.

Kopfrose 12. 88.

Kopfverletzungen 12. 124. 170. 172. 237. 258. 269.

Koprolalie 181.

KORSAKOW 90.

Kotschmieren 65.

Krämpfe bei Amentia 83.
-- bei Delirium tremens 99.
--, Epileptiforme 109. 156 ff. 234.
--, Hysterische 138 f. 147. 234.
-- bei Idiotie 273.
--, Paralytische 255.

KRAEPELIN 5. 11. 80. 89. 90. 93. 99. 100. 115. 127. 156. 159. 176. 205.
207. 208. 217. 218. 222. 226. 228. 229. 233. 236. 238.

KRAFFT-EBING, VON, 4. 39. 95. 110. 182. 187.

Krankheiten, körperl. 12.

Kretinismus 107. 269.

Kropf 42. 107. 215. 269.

Kryofin 63.

Künstliche Ernährung 57.

Lähmungen 137. 253. 269.

Lallen 98.

Landstreicher 167. 190. 278.

LANGE 215.

LANGERMANN 4.

Leberkrankheiten 108.

LEGRAND DU SAULLE 162. 179.

Lehrbücher der Psychiatrie 4.

Leitung der Irrenanstalten 68.

LENEL 74.

Lesbierinnen 184.

LEURET 4.

Liebe zu Tieren, Krankhafte 177.

LISSAUER 266.

Logorrhoe 40. 209.

Lokalisation im Gehirn 1.

LOMBROSO 189.

Lügner 187. 275.

Lustmord 39. 183.

Lyssa 88.

_Maladie des tics_ 37. 181.

Malaria 12. 88.

Manie 207 ff.

Manieren 37. 235.

Manisch-depressives Irresein 207 ff.

Marasmus 256.

Masochimus 39. 183.

Mastkur 121. 150.

Melancholie 127 ff.
--, Periodische 212.

Meningitis 226.

Menstruation 10. 44. 99. 112. 181.

Merkfähigkeit 26. 91. 94. 97. 245. 265. 267.

Meteorologische Einflüsse 141.

MEYER, Ludwig 20.

MEYNERT 5. 82. 84. 220.

Migräne 12. 243.

_Migrateurs_ 190.

Mikrokephalie 42. 269.

Mikroskopischer Befund bei Paralyse 257.

Minderwertigkeit, Psychopathische 172.

MOEBIUS 134. 194.

Monomanie 188.

_Moral insanity_ 34. 189. 275.

Mordtrieb 189.

Morphinismus 104.

Morphium 58. 89.

Motorische Störungen 250. 262.

Musik 222.

Mutazismus 33.

Myoklonie 170.

Myxödem 63. 107.

Nachahmungstrieb 273.

Nachtwandeln 140. 154. 162.

Nägelkauen 38.

Nahrungstrieb 38.

Nahrungsverweigerung 38. 64. 133. 240.

Nahtverknöcherung 214.

NASSE 4.

Negativismus 37. 94.

NEISSER 229.

Nervenkrankheiten 12.

Nervina 63.

Neurasthenie 109 ff. 237. 240.

Neuritis 137. 249.

Neuropathische Anlage s. Belastung.

Neuropsychosen 109 ff.

Nichtbeachtung 155.

Nierenkrankheiten 108.

NISSL 15.

NO-RESTRAINT 5.

Notzucht 136. 161. 182.

Nystagmus 273.

Ohnmacht 243.

Ohrmißbildungen 42.

Onanie 10. 39. 66. 129. 184.
-- Behandlung 185. 195.

Oniomanie 189.

Onomatomanie 179.

Onychophagie 38.

Opisthotonus 139.

Opium 58. 86. 104. 120. 152 f. 170. 223. 226. 261.

Opium-Brom-Kur 170.

OPPENHEIM 149.

Originäre Paranoia 204.

Othämatom 250.

Ovarie 136.

Oxyuren 195.

Päderastie 39. 184.

Paradoxe 186.

Paraldehyd 61. 89. 104.

Paralyse s. Dementia paralytica.

Paralytische Anfälle 233. 235.

Paranoia, 197 ff.
-- Akute alkoholische 100.
-- Hypochondrische, 204.
-- Hysterische 204.
-- Originäre 204.
-- Phantastische 205.

Paraphasie, Transkortikale 203.

Parapsychien 172 ff.

Patellarreflexe 44. 91. 252.

Pathologische Anatomie 15. 224. 236.
-- Chemie 15.

Periodisches Irresein 207 ff.

Periodizität 173. 218.

_Persécutés_ 190.

Perversion des Geschlechtstriebes 183 ff. 272.
-- des Nahrungstriebes 38.

Pessimismus 176.

_Petit-mal_ 158.

Pflegschaft 73.

Phantastische Geistesrichtung 55.

Phenalin 120.

Phlegmonen 52. 261.

Phobien 177.

Physikalischer Verfolgungswahn 203.

Physiognomie s. Gesichtsausdruck.

Picae 38.

PINEL 4.

Platzangst 177.

Pneumonie 12. 88. 261.

Pocken 88.

Polyneuritische Psychose 90. 99.

Porenkephalie 224.

Postepileptische Geistesstörung 161.

Prädisposition 5.

Präepileptische Geistesstörung 161.

Präkordialangst s. Angst.

Prophylaxe 59.

Prostituierte 145. 167.

Prozeßkrämer 191 ff.

Pseudaphasische Verwirrtheit 82.

Pseudohalluzinationen 19.

Pseudoparalyse 102. 264.

Pseudostupor 82.

Psychoneurosen 109 ff.

Pubertät 10. 54.

Puerperium 12. 38. 97.

Puls 43. 263.

Pupillen 44. 83. 91. 148. 164. 240. 242.

Pyämie 88.

Pyramidon 63.

Pyromanie 189.

Quartaltrinker 160.

Quecksilber 260. 262.

Querulanten 191 ff.

Rachenreflex 169.

Rachitis 41. 269.

Raptus melancholicus 129.

Rassen 9.

Ratlosigkeit 81. 82.

Rausch, Pathologischer 95. 168. 175.

Rechtliche Beziehungen 68.

Reflexe 41.

REIL 4.

Reizbarkeit 34. 134. 145. 210. 229. 262.

Remissionen bei Dementia paralytica 255.

Rettungshäuser 194.

Rezidive 51.

Rippenbrüche 250.

ROBERTSONsches Zeichen 243.

Rückbildungsalter 127. 130.

Rückenmarkkrankheiten 257.

Rückfälle 51.

Rüstiges Gehirn 76.

Ruhebehandlung 117. 132. 150.

Sadismus 39. 182.

Säuferwahnsinn 100.

Salipyrin 63.

Sammeltrieb 85. 210.

Sanatorien 120.

SANDER 27.

SANDOWs Bromsalz 63.

Satyriasis 39.

Schädelform 8. 44. 45. 269.

Scharlach 88. 236.

Scheidung 74.

Schilddrüse 107. 269.

Schlaflosigkeit 44. 154. 267.

Schlafzustände 140. 159. 160. 262.

Schluckpneumonie 52. 163. 261.

Schnauzkrampf 231.

Schreckneurosen 123.

SCHRENCK-NOTZING 185.

Schrift 40. 221 f. 232. 272. 277.

SCHRÖDER VAN DER KOLK 4.

SCHÜLE 5.

Schwachbefähigte 54. 280.

Schwachsinn 51. 165. 226 ff. 273.

Schwangerschaftswahn 198. 227.

Schwermut 127.

Schwindel 95. 111. 158. 232. 243. 261.

Seelsorge bei Irren 68. 279.

Sehnenreflexe 44. 91. 225. 232.

Sehstörungen 231. 233.

Selbstmord 51. 66. 85. 118. 129. 206. 273 f.
--, Verhütung 66.

Selbstvergiftungen 107.

Selbstvertrauen 110.

Senile Geisteskrankheiten 267.

Sexualempfindung 39. 182 ff.

Silbenstolpern 98. 250.

Simulation 70.

Sinnestäuschungen 19. 22. 71. 81. 86. 92. 115. 160. 180. 234.
-- Behandlung 64.

SIOLI 198.

Skatophagie 38.

Skopolamin 61. 65. 86. 170. 225. 239. 261.

Sodomie 39. 177.

Somnambulismus 140. 162.

Sondenfütterung 64. 261.

Sonderling 186.

Spaltung des Bewußtseins 135.

Spannung 31.

Spastische Parese 218. 233.

Speichelfluß 44. 231.

Spielsüchtige 187.

Sprache 40. 200. 203. 204. 209. 250. 261. 272.

Statistik 9.

Status epilepticus 170.
-- praesens 42.

Stehltrieb 189.

Stereotypen 34. 94. 233.

Stimmen 21. 44. 200.

Stimmung 33. 194.

Stimmungswechsel 34.

Strafgesetz 69.

Streitsüchtige 186.

Stuhlgang 44.

Stupor 36. 82. 161. 216. 227. 230.

Suggestion 135. 155. 185.

Sulfonal 62.

Syphilis 13. 52. 257. 261 ff. 264. 269.

Systematisierung 30. 82. 202.

Tabes 258.

Testierfähigkeit 71.

Theorie der Amentia 84.
-- der Paranoia 198.
-- der periodischen Störungen 220.

Thyreogene Psychosen 107.

_Tics_ 37. 181. 270.

Tiefsinn 69.

Tierliebe 177.

Torpidität 273.

_Traitement moral_ 5.

Transfert 127.

Transformation 6.

Trauer 69.

Traumatische Depressionszustände u. Neurosen 123 ff.

Tribadie 39.

Triebe 159.

Triebhandlungen 37. 188. 197.

Trigeniumsneuralgie 243.

Trinkerasyl 103.

Trinkgewohnheiten 92 ff. 102.

Trional 62.

Trunksucht s. Alkoholismus.

Tuberkulose 52. 236.

Typhus 88. 172. 236.

Übellaunigkeit 177.

Überbürdung 11. 13. 258.

Überrumpelung 155.

Überwertige Ideen 178.

Unfallneurosen 123 ff.

Unfälle 123. 130.

Unreinlichkeit 250. 253; Behandlung 65. 233. 261.

Unstetigkeit 190. 277.

Unterricht 54.

Untersuchung 45.

Urämie 108.

Ursachen 5
--, Äußere, 11.

Urteilschwäche 29. 94. 165. 173. 187. 221. 242.

Urticaria factitia 125.

Vagabunden 190. 227. 278.

Variola 88.

Vasomotorische Störungen 40. 95. 141. 233.

Veranlagung 5. 53.

Verbigeration 40. 233.

Verbrechen 103. 189. 241. 277.

Verbrecher 56.

Verdauung 44.

Vererbung 5.

Verfolgungsüchtige 190.

Verfolgungswahn 30. 82. 100. 162. 174. 191. 198 f. 231.
--, Physikalischer 203.

Vergiftungen 12.

Verheimlichung der Wahnideen 203.

Verhütung der Geisteskrankheiten 52 ff.,
der Neurasthenie 116.

Verkleinerungswahn 30. 128.

Verlauf 49.

Vernachlässigung 155.

Veronal 62. 154. 226. 261.

Verrücktheit 197.
--, Partielle 69. 202.

Versatilität 273.

Verschwender 187.

Verstand 24. 186.

Verstimmung, Konstitutionelle 176.

Varoxysmelle 159.

Versündigungswahn 128. 216.

Verwirrtheit 28. 79. 80 ff.
--, Choreatische 171.
--, Epileptische 159.

Verwirrtheit, Halluzinatorische 89.
-- Pseudaphasische 82.
-- Rauschartige 262.
-- Sprachliche, 202.

Viraginität 183.

Visionen 22.

Volksschulunterricht 279.

Vorbeireden 141.

Wahnsinn der Trinker 100.

Wahnvorstellungen 29.
-- bei Alkoholismus 95. 97. 100. 101.
-- bei Amentia 81.
-- bei Dementia paralytica 245 ff.
-- bei Dementia praecox 227 ff.
-- bei Epilepsie 101 f.
-- bei Fieber 89.
-- bei Grenzzuständen 190 f.
-- bei Hysterie 139. 141.
-- bei Kokainismus 106.
-- bei Manie 211. 216.
-- bei Melancholie 128 ff.
-- bei Paranoia 198 ff.
-- bei Polyneuritis 91.

Wahrnehmung 18.

Wanderungsüchtige 190.

Wasserbehandlung 57. 80. 87. 104. 119. 132. 153 f. 223. 225. 239. 260.

Wechseljahre 10. 130.

WEIR-MITCHELL 150.

WERNICKE 5. 18. 26. 100. 187.

WESTIEN'sche Lupe 45.

WESTPHAL 123. 183.

WEYGANDT 5.

Wille 36.

Willensfreiheit 69.

Willensschwäche 93.

Wortsalat 235.

Wortbildungen 117.

Wortzwang 148.

Zähneknirschen 244.

Zahlengedächtnis 277.

Zahlenzwang 179.

Zangendruck 269.

Zeitliche Schwankungen 174.

Zerebrale Störungen 250. 254. 261. 263 ff. 269.

Zerstörungsucht, Behandlung 65.

ZIEHEN 5. 169. 170. 212.

Zirkuläres Irresein 207 ff.

Zittern 98.

Zivilgesetz 71.

Zopfabschneider 39.

Züchtigung 54.

Zurechnungsfähigkeit 69.

Zwangsbewegungen 37.

Zwangserziehung 194.

Zwangshandlungen 181.

Zwangshandschuhe 66.

Zwangsjacke 66.

Zwangsmaßregeln 219.

Zwangsvorstellungen 32. 147. 178. 265.

Zwangszustände 177 ff.
Behandlung 194 f.

Zweifelsucht 178.

Zwerchfelltiefstand 35.

Zwergwuchs 269.

Zwischenzeiten des periodischen Irreseins 219.

* * * * *

Druck von =August Pries= in Leipzig.

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| Inkonsistenzen in der Schreibweise wurden belassen, |
| insbesondere bei der Verwendung des Fugen-s in Komposita. |
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| ohne diese hier im Einzelnen zu erwähnen. |
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| Folgende Korrekturen wurden im Text vorgenommen: |
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| S. 9 "gemeinfährlich" geändert in "gemeingefährlich" |
| S. 11 "Kräpelin" geändert in "Kraepelin" |
| S. 40 "Hebephremie" geändert in "Hebephrenie" |
| S. 43 "tötliche" geändert in "tödliche" |
| S. 46 "ausgesteckt" geändert in "ausgestreckt" |
| S. 78 "grund" geändert in "Grund" |
| S. 84 "garnicht" geändert in "gar nicht" |
| S. 90 "Keuchheusten" geändert in "Keuchhusten" |
| S. 100 "Kräpelin" geändert in "Kraepelin" |
| S. 100 "Fig. 6" geändert in "Fig. 4" |
| S. 101 "Tegen" geändert in "Tagen" |
| S. 102 "fortscheitender" geändert in "fortschreitender" |
| S. 135 "garnicht" geändert in "gar nicht" |
| S. 137 "worden" geändert in "werden" |
| S. 174 "Grimmassieren" geändert in "Grimassieren" |
| S. 185 "künsterisch" geändert in "künstlerisch" |
| S. 185 "aufzuzuweisen" geändert in "aufzuweisen" |
| S. 189 "vgl. Abschnitt VII, 6" geändert in |
| "vgl. Abschnitt VII, 5" |
| S. 190 "(vgl. VII, 6)" geändert in "(vgl. VII, 5)" |
| S. 200 "Übernatürlichen" geändert in "Übernatürliche" |
| S. 209 "Logorrhöe" geändert in "Logorrhoe" |
| S. 234 "bebestimmter" geändert in "bestimmter" |
| S. 236 "voraufgegangen" geändert in "vorausgegangen" |
| S. 248 "erzält" geändert in "erzählt" |
| S. 255 "tötlich" geändert in "tödlich" |
| S. 272 "iss" geändert in "ist" |
| S. 286 "Psychopatische" geändert in "Psychopathische" |
| S. 287 "Rhachitis 41. 269." entfernt |
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